C O N T R O L D E C I T A S DATOS DE IDENTIFICACIÓN INTEGRANTE DE FAMILIA OPORTUNIDADES No. Tarjeta |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| FECHA DE INGRESO: |___|___||___|___||___|___| a ñ o m e s d í a EXPEDIENTE _________________________________________________ NOMBRE ____________________________________________________ Apellido paterno, apellido materno, nombre(s) CURP|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| FECHA DE NACIMIENTO: |___|___||___|___||___|___| a ñ o m e s d í a AL NACER: Peso: _________ g. Talla __________ cm. EDAD: _____________ semanas de gestación SEXO: | M | | F | NOMBRE DE LA MADRE: _________________________________________ DOMICILIO: ____________________________________________________ _______________________________________________________________ FECHA DE INGRESO: |___|___||___|___||___|___| a ñ o m e s d í a Abreviaturas del diagnóstico nutricional Peso para Edad, Peso para la Talla e Índice de Masa Corporal (IMC) Obesidad ______________________ OB Sobrepeso _____________________ SBP Normal ________________________ N Desnutrición leve (P/E, P/T) _______ DL Desnutrición moderada (P/E, P/T) __ DM Desnutrición grave (P/E, P/T) ______ DG Bajo Peso (IMC) _________________ BP Talla para la Edad Talla alta _______________________ TA Talla normal ____________________ TN Talla ligeramente baja ____________ TLB Talla baja_______________________ TB LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI |__| NO |__| NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO C O N T R O L D E C I T A S DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL EN VÍAS DE RECUPERACIÓN RECUPERADO VISITA DOMICI LIARIA ORIENTACIÓN ALIMENTARIA PESO gramos TALLA centí- metros EDAD años/ meses AYUDA ALIMEN TARIA < 5 años FECHA < de 5 años De 5 a 19 años < de 5 años De 5 a 9 años < de 5 años De 5 a 19 años REFERIDO LACTANCIA MATERNA ALIMENTACIÓN COMPLE- MENTARIA INTEGRACIÓN DIETA FAMILIAR ALIMENTACIÓN CORRECTA OBSERVACIONES Peso para la Edad Peso para la Talla Talla para la Edad IMC Peso para la Edad Peso para la Talla IMC Peso para la Edad Peso para la Talla IMC < 6 meses 6 meses a 1 año 1 año > 1 año a 19 años ANVERSO

EXPEDIENTE ______________________________ NOMBRE ______________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: |___|___||___|___||___|___| Apellido paterno, apellido materno, nombre(s) a ñ o m e s d í a C O N T R O L D E C I T A S DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL EN VÍAS DE RECUPERACIÓN RECUPERADO VISITA DOMICI LIARIA ORIENTACIÓN ALIMENTARIA PESO gramos TALLA centí- metros EDAD años/ meses AYUDA ALIMEN TARIA < 5 años FECHA < de 5 años De 5 a 19 años < de 5 años De 5 a 9 años < de 5 años De 5 a 19 años REFERIDO LACTANCIA MATERNA ALIMENTACIÓN COMPLE- MENTARIA INTEGRACIÓN DIETA FAMILIAR ALIMENTACIÓN CORRECTA OBSERVACIONES Peso para la Edad Peso para la Talla Talla para la Edad IMC Peso para la Edad Peso para la Talla IMC Peso para la Edad Peso para la Talla IMC < 6 meses 6 meses a 1 año 1 año > 1 año a 19 años BAJA: MOTIVO Y FECHA ___________________________________________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO REVERSO