USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS Mg. LOURDES ARMAS FAVA

La antibióticoterapia está destinada al tratamiento de pacientes con los signos y síntomas clínicos de infección bacteriana. La antibióticoterapia puede ser usada Empírica: desconoce el agente causal. Etiológica: agente identificado EL ANTIBIOTICO ELEGIDO DEBERÁ SER EFICAZ Y SEGURO.

El uso de antibióticos requiere: INFORMACION SOBRE EL PACIENTE Y SU CONTEXTO (epidemiológica y otras) Edad, sexo, embarazo, lactancia. Coexistencia de la infección con otra enfermedad de base. Antecedentes de hipersensibilidad a los antibióticos. Condiciones de la función hepática y renal. Estado inmunológico/coagulopatías/alergias. Hospitalización previa y su duración.

El uso de antibióticos requiere: INFORMACION SOBRE EL PACIENTE Y SU CONTEXTO (epidemiológica y otras) Uso previo de antibióticos y su duración. Resultado de la vigilancia de la resistencia a los antibióticos (perfil de susceptibilidad). Prevalencia de los distintos agentes etiológicos en los diferentes tipos de infección.

La interpretación de los datos de laboratorio deben hacerse teniendo en consideración el cuadro clínico, ya que los hallazgos pueden originarse en una colonización y no en una infección.

La identificación del agente etiológico puede obviarse cuando existe evidencia de infección causada por un determinado microorganismo y que por experiencia se conozca su susceptibilidad.

No todas las infecciones requieren tratamiento antibiótico, por ejemplo: Bacteriuria asintomática Abscesos superficiales Diarrea aguda sin sangre Fiebre secundaria a introducción por tiempo breve de un catéter venoso profundo.

ERRADICACION DE MICROORGANISMO Conocer la Susceptibilidad bacteriana y determinar los patrones de resistencia. Elegir el antimicrobiano adecuado, de acuerdo a las características de huésped. Usar el esquema y la posología adecuada, por el tiempo apropiado para el diagnóstico correcto. Determinar el estado de portador. Tratarlo?

¿qué hacer en nuestro medio? Dar o no antibióticos? Sopesar los otros factores que ameritan el uso de antibióticos, especialmente la población en riesgo (inmunodepresión, antecedentes de infecciones previas, de inserción de prótesis, localización geográfica, etc). Algunos hechos clínicos se piensa que predicen la probabilidad de la infección (fiebre > 38º C, exudado, linfadenopatías).

SELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO: Debe ser eficaz y seguro y se considerará Composición y características farmacocinéticas (absorción, distribución en tejidos, cavidades y líquidos orgánicos, metabolismo y excreción). Espectro de acción. Dosis y forma de administración. Vía y período de administración. Interacción con otros antibióticos (antagonismo, sinergia).

SELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO: Debe ser eficaz y seguro y se considerará Efectos adversos y contraindicaciones. Potencial de inducción de resistencia. Perfil de susceptibilidad a los antimicrobianos. Conocer los patrones de resistencia microbiana Epidemiología de infecciones prevalentes en el hospital. Antibióticos con adecuada erradicación bacteriana. Disponibilidad y Costo. Comorbilidad del proceso Agudización del cuadro. Gravedad del cuadro Presencia de alergias.

El diagnóstico presuntivo de una infección se basa en datos clínicos y epidemiológicos La selección del antimicrobiano dependerá de La información que posea el personal de salud. El estado general del huésped. El sitio de la infección. Los datos epidemiológicos. Características del antibiótico que se use. Características del agente causal potencial: si es ó no intracelular, si es Gram + ó - , si es aeróbico o anaeróbico, si induce resistencia.

Antes de iniciar tratamiento antibiótico empírico se debe obtener una muestra para examen microbiológico

Diagnosticar correctamente una enfermedad infecciosa (base clínica), razonar sobre el germen responsable (base microbiológica) y escoger el antibiótico más adecuado (base farmacológica) son los tres requisitos para un correcto tratamiento de las infecciones.

EVALUACION DE LA EFICACIA DE LA TERAPIA ANTIBIÓTICA: Curva febril Recuento leucocitario. Signos específicos dependientes de la enfermedad infecciosa. Resultados de laboratorio microbiológico

Si existe más de un antimicrobiano capaz de actuar contra el agente causal, se debe seleccionar el que: Sea menos tóxico, con menos efectos colaterales en las condiciones clínicas del paciente. Posea vía de administración y posología más adecuada. Induzca menor resistencia y Sea de menor costo.

Puede usarse combinación antimicrobiana en: Infecciones graves bajo terapia empírica. Prevención de resistencia. Infecciones mixtas. Dos enfermedades de agente causal diferente.

Eficacia terapéutica del antibiótico Un antibiótico eficaz: actúa sobre el microorganismo contra el que va dirigido, en el lugar en el que se encuentre, con una concentración determinada, durante un tiempo concreto y con una capacidad de erradicación bacteriana óptima.

Eficacia terapéutica del antibiótico Las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los antibióticos se correlacionan con la eficacia bacteriológica y clínica. Se pueden usar para seleccionar los antibióticos y pautas posológicas, con la máxima capacidad de erradicación y el mínimo potencial de desarrollar resistencia. La eficacia debe valorarse mediante buenos ensayos clínicos (evaluar al paciente y los datos microbiológicos).

Eficacia terapéutica del antibiótico La farmacodinamia estudia la relación entre la concentración del antibiótico en el tiempo y sus efectos. Parámetros que predicen el efecto de un antibiótico sobre una bacteria: CMI: Es la menor concentración de un antibiótico capaz de inhibir el crecimiento bacteriano.

PARAMETROS FARMACOCINETICOS Y FARMACODINAMICOS DE UN ANTIBIOTICO AREA BAJO LA CURVA (ABC): Es el espacio limitado por la curva de concentración de un antibiótico a lo largo del tiempo. T>CMI: Tiempo en que la concentración del antibiótico se encuentra por encima de la CMI. ABC/CMI: Porcentaje del ABC en el que la concentración del antibiótico se encuentra por encima de la CMI.

Antibióticos cuyo efecto depende de la concentración Fluorquinolonas Aminoglucósidos Ketólidos Azitromicina Su eficacia es mayor,cuanto mayor sea el cociente ABC/CMI. Ejm: fluorquinolonas son eficaces frente a bacterias Gram+ si ABC/CMI es mayor de 25.

Antibióticos cuyo efecto depende de la concentración La eficacia está determinada por el tiempo en que su concentración está por encima de la CMI. Beta lactámicos, eritromicina y claritromicina. Las penicilinas son eficaces si el tiempo en que su concentración está por encima de la CMI es superior al 40% del intervalo entre dosis. Para las cefalosporinas, eritromicina y claritromicina, si ese tiempo es superior al 40 -50%.

No es evidente el impacto de la resistencia en los ensayos clínicos, porque: Elevada resolución espontánea de las infecciones, independientemente del tratamiento recibido. Realización de estudios en zonas con baja prevalencia de resistencia. Exclusión de pacientes con sospecha de infección por microorganismos resistentes. Exclusión de pacientes con infecciones graves.

Usar antibióticos con buena capacidad de erradicación bacteriana : La erradicación bacteriana influye en la resolución clínica de la infección y en la baja tasa de recaídas. El fracaso se da cuando se usan antibióticos poco activos, con altas prevalencias de resistencia, que pueden diseminarse a la población o antimicrobianos que desarrollan resistencia durante el tratamiento. Antibiótico con mayor actividad y rapidez de acción, consigue más rápida recuperación.

ERRADICACIÓN DE BACTERIAS : La erradicación bacteriana rompe el círculo vicioso entre: “Infección – tratamiento no adecuado- no erradicación- selección de bacterias resistentes- diseminación- aumento de resistencias- infección”. Consigue: mayor eficacia clínica, menor duración de los síntomas, menos recidivas, menor riesgo de resistencias y disminución del número de portadores.

ERRADICACIÓN DE BACTERIAS : Debe aspirarse a que sea cómoda y de corta duración, debiendo cumplirse adecuadamente el tratamiento. Factores asociados a incumplimiento: incomodidad posológica (mayor número de tomas y mayor duración de tratamiento) y mejoría clínica. En nuestro país, el factor económico es determinante.

CAUSAS DE LA SELECCIÓN INADECUADA DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Conocimiento insuficiente del prescriptor y dispensador acerca de los diagnósticos diferenciales, el tipo de condiciones que se benefician con tratamiento antimicrobiano y selección de terapia apropiada para la infección bacteriana. Falta de acceso a información clínica apropiada y actualizada. Falta de acceso y /o baja calidad en el diagnóstico microbiológico.

CAUSAS DE LA SELECCIÓN INADECUADA DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Temor a las consecuencias de no prescribir: mala evolución clínica del paciente, juicios de mala praxis, cambio de médico por parte del paciente. Influencia de normas culturales y sociales, y de líderes de opinión en la práctica asistencial. Presión de las actividades de promoción de las compañías farmacéuticas.

CAUSAS DE LA SELECCIÓN INADECUADA DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Demanda y preferencias de los pacientes por los tratamientos, a veces real y otras como percepción errónea por parte del prescriptor. Tiempo insuficiente para explicar al paciente los motivos para prescribir ó no un antibiótico. Falta de oportunidad para el seguimiento de los pacientes.

CAUSAS DE LA SELECCIÓN INADECUADA DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Expectativa del paciente Toma previa de antibióticos Momento de consulta (horario, día y lugar). Dificultad en el acceso a servicios sanitarios. Experiencia previa negativa sin prescripción de antibióticos. Publicidad reciente de antibióticos. Temor de gravedad/riesgo por el paciente o el médico. Distorsión del cuadro clínico por el paciente (exageración).

Toma previa de antibióticos: Puede enmascarar el cuadro clínico y ante la duda, recomendar que se complete el tratamiento iniciado incorrectamente. Momento de consulta: Es más frecuente la prescripción de antibióticos en urgencias en días festivos y prefestivos y fuera de la consulta habitual. Consulta primera o sucesivas: en las sucesivas por un mismo episodio, es más frecuente prescribir antibióticos.

CAUSAS DE LA SELECCIÓN INADECUADA DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO RELACIONADOS A LA INSTITUCIÓN: Inadecuada infraestructura de provisión de antimicrobianos. Guías de práctica clínica inapropiadas o desactualizadas. Falta de una legislación apropiada ó falta de cumplimiento de las regulaciones sobre dispensación de medicamentos.

CAUSAS DE LA SELECCIÓN INADECUADA DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO RELACIONADOS A LA INSTITUCIÓN: Falta de un sistema general de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos que genere información para toma de decisiones y elaboración de políticas terapéuticas y reguladoras.

CONSECUENCIAS DE INADECUADA SELECCIÓN ANTIBIÓTICA: Resistencia de los microorganismos a los antibióticos. Dispendio económico. Exposición a reacciones adversas.

CAUSAS DEL FRACASO DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD Antibiótico inadecuado para la infección Falta de tratamiento coadyuvante Foco de infección inaccesible RELACIONADOS CON EL ENFERMO Respuesta inmune alterada Defecto anatómico Presencia de cuerpo extraño Automedicación

CAUSAS DEL FRACASO DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Falta de cumplimiento Posología inadecuada Preparación defectuosa. Difusión insuficiente al lugar de infección Interacción medicamentosa nociva Producto caducado o deteriorado por mala conservación.

CAUSAS DEL FRACASO DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO RELACIONADOS CON EL MICROORGANISMO Resistencia al antibiótico Sobreinfección por bacterias resistentes.

CAUSAS DEL FRACASO DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO SELECCIONANDO Y PRESCRIBIENDO ADECUADAMENTE EL ANTIBIÓTICO PARA TRATAR LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS DISMINUIREMOS LA RESISTENCIA BACTERIANA.

“EVITANDO LAS RESISTENCIAS CONSERVAREMOS LA EFICACIA DE LOS ANTIBIÓTICOS QUE YA TENEMOS”

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Tratamiento LA EMBARAZADA CON UNA TOXOPLASMOSIS ACTIVA DEBE SER TRATADA. FARMACOS EFECTIVOS: * Piremetamina: Droga de elección Bloquea la síntesis de nucleoproteinas en el meta- bolismo de los Toxoplasmas. Inhibe la síntesis del ácido paraaminobenzoico. Suspende la proliferación Toxoplásmica Efectos secundarios: Trombocitopenia, leucopenia, Potencialmente teratogenico. Contraindicada durante el primer trimestre

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Tratamiento Sulfadiacina: Mecanismo de acción similar al de la anterior. Se asocia con la Espíramicina óptimos resultados. Dosis : 4 a 6 grs /día Contraindicada en el primer trimestre Espiramicina: Es un macrólido. Se concentra a nivel placentario. Se usa en dosis de 500 mgrs/6 horas durante 30 a 60 días.

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Esquema terapeutico Antes de las 16 semanas de E.G: ESPIRAMICINA (Rovamicina) Después de las 16 semanas: PIREMETAMINA * 1° dia: 25 mgrs * 2 ° dia 50 mgrs * 3 ° dia , se le agrega 25 mgrs /día por 14 dias SULFAMIDAS: Se agregan al tercer día del tratamiento en dosis de 3 a 4 grs/día Se le asocia Ac. Folínico

Terapia Drogas más usadas Pirimetamina más sulfonamidas (Sulfadiazina) más acido fólinico (Leucovorin). Espiramicina (macrólido de elección durante el embarazo) Clindamicina

CASO CLINICO 1 Paciente de 36 años de edad, diabética, que acude a consulta ambulatoria para evaluación de su control metabólico, mostrando glucemia en ayunas de 190 mg% y post prandial de 204 mg%, Hb glicosilada A1c 8.8%. Niega molestias clínicas. En el sedimento urinario se reporta un recuento de 30 leucocitos/ campo y algunos microorganismos gram negativos.

CASO CLINICO 2 Paciente de 65 años, que será intervenida por cistocele, acude a consulta ambulatoria para evaluación de riesgo quirúrgico, donde sus resultados de sedimento urinario muestran 12 leucocitos/campo y un urocultivo que reporta más de 100, 000 col/ml de E. coli.

CASO CLINICO 3 Paciente cirrótica que presenta celulitis en miembro inferior derecho, señale el antibiótico con el que debería iniciar el tratamiento empírico. Paciente con dx. de Ca de mama izquierda, con mastectomía hace 7 años. Hace 3 días presenta escalofríos, fiebre y signos inflamatorios en brazo izquierdo con adenopatía axilar.

CASO CLINICO 5 Paciente de 45 años que hace 10 días presenta rinorrea, dolor de garganta, fiebre 38°C y tos seca. Recibe como tratamiento antipiréticos con lo que mejora el dolor de garganta, ha desaparecido la rinorrea y la fiebre, sin embargo persiste la tos, por lo que se saca cultivo de secreción faríngea donde se aisla Staph. aureus.

CASO CLINICO 6 Paciente de 23 años de edad, que hace 3 días presenta fiebre, dolor de garganta, escalofríos y adenopatías en región submaxilar. Al examen clínico: amígdalas hipertróficas con secreción purulenta. Le inidican amoxicilina: 500 mg cada 8 horas por 1 semana; sin embargo regresa a los 3 días porque no ceden las molestias. Le ordenan cultivo de secreción faríngea y se reporta Streptococcus beta hemolítco del grupo A.

CASO CLINICO Gestante en el tercer trimestre, que acude a consulta ambulatoria por pediculosis en la cabeza. A) permetrina B) lindano C) vaselina azufrada 10% D) crotamiton