ANTIANGINOSOS: NITRATOS, BETABLOQUEANTES y ANTAGONISTAS DE CALCIO Departamento de Farmacología y Terapéutica EUTM Dra. Sandra Vieira de Freitas 2011

Una de las causas más frecuentes de muerte en los países desarrollados es la cardiopatía isquémica. La cardiopatía isquémica aparece cuando hay un déficit de riego sanguíneo coronario, cuya causa más común es la arterioesclerosis coronaria. La principal manifestación sintomática de esta patología es la angina de pecho, que se caracteriza por un dolor retroesternal intenso y de carácter compresivo, que a menudo irradia al hombro izquierdo y a la superficie flexora del brazo izquierdo o a otras localizaciones. Otras manifestaciones clínicas de la cardiopatía isquémica son el infarto agudo de miocardio, la muerte súbita y la insuficiencia cardíaca.

MECANISMOS DE ACCIÓN de FÁRMACOS ANTIANGINOSOS ALIVIAN EL DOLOR ANGINOSO EN FORMA INDIRECTA: suprimen el dolor anginoso y previenen la aparición de las crisis anginosas porque restablecen el equilibrio entre la demanda y la oferta de oxígeno en el miocardio. Actúan modificando alguno o varios de los factores que controlan dicho equilibrio. La demanda de oxígeno miocárdica es directamente proporcional a: frecuencia cardíaca, contractilidad del miocardio tensión de la pared ventricular durante la sístole Estas variables a su vez dependen de: factores neurohumorales (principalmente, el tono simpático cardíaco) el retorno venoso la presión arterial Por lo tanto, los fármacos que reduzcan los valores de frecuencia y contractilidad cardíacas, el retorno venoso y la presión arterial podrán disminuir la demanda de oxígeno por el miocardio y ejercer un efecto antianginoso.

OTRAS VARIABLES IMPORTANTES La oferta de oxígeno al miocardio depende también del contenido arterial de oxígeno, de su capacidad para disociarse de la hemoglobina y del flujo sanguíneo coronario. El flujo sanguíneo coronario está determinado fundamentalmente por: el calibre coronario, la viscosidad sanguínea, el tiempo de perfusión endocárdica (que depende de la frecuencia cardíaca y, en particular, de la duración de la diástole, ya que la compresión de los vasos intramurales y del plexo subendocárdico durante la sístole reduce el flujo transmural coronario) y el gradiente de perfusión coronario (determinado por la diferencia entre la presión del final de la diástole (telediastólica) en el ventrículo izquierdo y la presión diastólica aórtica). Los fármacos antianginosos podrán aumentar la oferta de oxígeno al miocardio al: inhibir el vasospasmo coronario, incrementar la duración de la diástole (y, por lo tanto, la distribución transmural de flujo coronario) y/o reducir la presión telediastólica ventricular, con el consiguiente aumento del gradiente de perfusión.

PRINCIPALES GRUPOS DE FÁRMACOS ANTIANGINOSOS Nitratos β-bloqueantes Antagonistas del calcio Capaces de reducir el consumo miocárdico de oxígeno y/o aumentar su aporte, por distintos mecanismos. menor consumo de oxígeno: disminuyendo el retorno venoso (nitratos) o reduciendo la frecuencia y la contractilidad cardíacas (bloqueantes b, algunos antagonistas del calcio). Impiden el vasoespasmo coronario (antagonistas del calcio, nitratos), por lo tanto, aumentan el aporte de oxígeno al miocardio.

NITRATOS Vasodilatadores venosos. NITROGLICERINA DINITRATO DE ISOSORBIDE 5-MONONITRATO DE ISOSORBIDE Vasodilatadores venosos. Mecanismo de acción: activación de la guanilatociclasa y de la formación de GMPc Reducen el volumen y la presión de llenado ventricular (precarga), la presión de la aurícula derecha y la presión capilar pulmonar, pero apenas modifican el volumen minuto.

USO DE NITRATOS En pacientes con signos de congestión pulmonar (disnea) y volumen minuto normal. ACCIONES: Reducen de la precarga Disminuyen la tensión de la pared ventricular Por lo tanto: disminuyen las demandas miocárdicas de O2 Además: producen vasodilatación coronaria, en forma directa y por reducir la precarga (disminuye la compresión de los vasos coronarios subendocárdicos). Con estas acciones es posible obtener una reducción de la isquemia miocárdica.

Vías de administración Nitroglicerina I/V lenta con bomba de infusión continua, S/L, parches transdérmicos. Dinitrato de Isosorbide, V/O, preparados de liberación retardada, S/L, I/V. Mononitrato de Isosorbide, V/O. _______________________________________ Profilaxis y tratamiento de la angina de pecho, insuficiencia cardíaca, cor pulmonar, edema de pulmón.

REACCIONES ADVERSAS: Cefalea, hipotensión, rubor, náuseas, vómitos, mareos. Más raras: reacciones alérgicas cutáneas, metahemoglobinemia. Presentan tolerancia.

ANTIANGINOSOS NO NITRATOS MOLSIDOMINA: Es un profármaco. Presentan actividad farmacológica, sus dos metabolitos activos (SIN-1 y SIN-1A) Estos metabolitos acceden al interior celular, activan la guanililciclasa soluble, lo que aumenta la concentración intracelular de GMPc y produce vasodilatación. Su mecanismo de acción es muy similar al de nitratos. Es predominantemente vasodilatador venoso, lo que le permite disminuir el retorno venoso y el volumen telediastólico ventricular (precarga); en menor medida produce una disminución de la presión arterial y de la poscarga. Todo ello favorece una reducción del consumo miocárdico de oxígeno. Su acción vasodilatadora sobre las arterias coronarias impide el vasospasmo característico de algunas formas de angina y aumenta el aporte de oxígeno al miocardio. Otro efecto: antiagregante plaquetario. Reacciones adversas: cefalea, hipotensión postural, náuseas, vómitos. Administración: V/O.

β-BLOQUEANTES Fármacos usados como antiarrítmicos, antihipertensores y antianginosos Efectos antianginosos En pacientes con angina de esfuerzo, aumentan la tolerancia al ejercicio, reducen la frecuencia de los ataques y sus manifestaciones ECG, y disminuyen el consumo diario de nitroglicerina y la incidencia de arritmias. No son útiles en la angina de reposo, ni en pacientes en los que el componente vasospástico desempeña un papel etiológico importante en la angina.

Mecanismo de la acción antianginoso: Reducen la demanda de oxígeno por el miocardio, al disminuir la estimulación simpática característica de las situaciones desencadenantes del ataque. Concretamente, la reducción del trabajo y del consumo de oxígeno cardíacos que ejercen estos fármacos se debe a su capacidad de disminuir la frecuencia cardíaca, la contractilidad miocárdica y la presión arterial. Pueden redistribuir el flujo sanguíneo desde la zona subepicárdica hacia la subendocárdica, por lo que favorecen la irrigación de las zonas peor perfundidas y con mayor riesgo de isquemia. ATENCIÓN: no todas sus acciones son beneficiosas, a dosis altas, sus efectos cronotrópico e inotrópico negativos aumentan el volumen ventricular telediastólico y prolongan el tiempo de eyección sistólica. Estos efectos incrementan los requerimientos de oxígeno y contrarrestan parcialmente su acción antianginosa.

USOS Angor de esfuerzo, especialmente si el paciente ha sufrido un infarto de miocardio con anterioridad. Las dosis deben individualizarse y varían según el preparado y las características de cada paciente. No genera tolerancia a su efecto antianginoso. Asociados a nitratos ejerce un efecto antianginoso sinérgico y se emplea con frecuencia en pacientes con angina de esfuerzo de grados III y IV. Contraindicados en Angor de reposo. ATENCIÓN: NO SE DEBEN SUSPENDER BRUSCAMENTE EN PACIENTES CON INSUFICENCIA CORONARIA GRAVE, esto puede desencadenar una respuesta de abstinencia con dolor anginoso, infarto de miocardio o, incluso, muerte súbita.

ANTAGONISTAS DE CALCIO Fármacos antiarrítmicos, antihipertensores y antianginosos. No todos los Calcioantagonistas se usan como antianginosos. Dihidropiridinas: nifedipina, nicardipina, amlodipina Verapamilo Diltiazem

Mecanismo de la acción antianginoso Por su capacidad para bloquear la entrada de calcio (a través de los canales de calcio dependientes del voltaje) a las células cardíacas y las de la musculatura lisa vascular coronaria y sistémica: Producen vasodilatación arterial coronaria, en particular si existe vasospasmo espontáneo o desencadenado por diversos factores, y favorecen la redistribución del flujo hacia las zonas isquémicas. Producen vasodilatación principalmente arterial. No tienen gran efecto sobre las venas, por lo que no reducen el retorno venoso. Estos efectos permiten aumentar el aporte de oxígeno al miocardio. ____________________________________________________________ La vasodilatación de arterias y arteriolas periféricas reduce la poscarga Reducen de la frecuencia cardíaca Reducen la contractilidad cardíaca (lo que disminuye el trabajo cardíaco y aumenta el tiempo de perfusión coronaria). La reducción de la poscarga y del trabajo cardíaco disminuye la demanda de oxígeno por el miocardio

USOS Fármacos de elección en la profilaxis a largo plazo de la angina de reposo, en particular en la angina variante. También son eficaces en el tratamiento preventivo a largo plazo de la angina de esfuerzo. No produce tolerancia a su efecto antianginoso. Si se suspende bruscamente el tratamiento pueden desencadenar una respuesta de rebote, con aumento del número de crisis anginosas. ___________________________________________________ Se pueden usar asociados a nitratos y b-bloqueantes. Como los nitratos reducen fundamentalmente la precarga y los antagonistas del calcio la poscarga, su asociación permite una mayor reducción de la demanda miocárdica de oxígeno que con cada uno de ellos por separado.

BIBLIOGRAFÍA FLÓREZ, Jesús. Farmacología Humana. GOODMAN AND GILMAN. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica.