PATOLOGIA MAMARIA IP Mariana Morales Saucedo Asesor: Rodrigo Arredondo Coordinador: Dra. Paola Iturralde

ANATOMIA IRRIGACION/DRENAJE LINFATICO

Anatomía Glándulas túbulo-alveolares de secreción externa Función: Galactopoyesis Pareja de órganos glandulares situados en la parte media y lateral del tórax: Sobre pectoral mayor menor intercostales 2da – 6ta costilla Borde lat del esternón - la LAA

Ligamentos Suspensorios de Cooper Anatomía Ligamentos Suspensorios de Cooper Tejido fibroadiposo Pezón (SG) M. Pectoral mayor Areola: Pigment 2-6cm M. Pectoral menor M. Intercostales Glándulas sebáceas Montgomery (lubricación) 3er trim embarazo (se hipertrofian) LOBULOS

Sistema de Conductos Seno galactóforo (pezón) Conductos galactóforos Lóbulos (15-20) Lobulillos Acinos (Racimos de cels secretoras)

Irrigación Arterias mamarias internas y externas Arterias intercostales

Red de Haller (superficiales) Venas mamarias internas y externas Drenaje Red de Haller (superficiales) Venas mamarias internas y externas

Linfáticos GANGLIO CENTINELA Primer ganglio en recibir drenaje del tumor Etapificación Si tiene metástasis (+)= Extirpación Ganglios Linfáticos Axilares (Cuadrante ext) Ganglios cadena mamaria interna (Cuadrante int) Ganglios Linfáticos Infraclavicular Ganglios Linfáticos Supraclavicular

EXPLORACION MASTOGRAFIA USG

Exploración NOM Mensualmente a partir de la menarca (7o. y 10o. día del ciclo) Posmenopáusica: Un día fijo al mes elegible por ella Examen clínico de las mamas: Médico o enfermera capacitados Forma anual >25 años NOM Riesgo: F >40 años AHF Ca mama y patología benigna Nuligesta Embarazo desp 30 años Menarca <12 años/menopausia >52 años Obesidad

Exploración Se valorara: Tamaño Simetría Contorno Apariencia de la piel Ganglios Axilares Ganglios Supraclavicular Ganglios Infraclaviculares

Tumoración BENIGNA Tumoración MALIGNA Blando Duro Liso Irregular Móvil Fijo a tejidos Doloroso No doloroso <30 años > 50 años Redondo bien delimitado Bordes mal delimitados Transitorio

Mastografía/USG < 35años: USG complemento de mastografía diferenciar tumor solido de quistes mamas densas embarazo ayuda en biopsia dirigida 40 años: Mastografía cada año (proyecc craneo-caudal y medio lat oblicua) sensibilidad 85 a 90% (90% >50 años) especificidad 30 a 40% (masa no palpable) 85 a 90% (tumor maligno clínicamente evidente)  Puede detectar tumor 2 años antes de ser palpable Anomalía más común: Microcalcificaciones, nódulos 1. tejido de la mama disminuye de densidad

BI-RADS (Sistema de información radiológica para la imagen de la mama) BI-RADS 0: Evaluación adicional BI-RADS 1: Negativa BI-RADS 2: Benigna BI-RADS 3: Probablemente benigna BI-RADS 4-abc: Baja sospecha de malignidad BI-RADS 5: Altamente sugestiva de malignidad BI-RADS 6: Malignidad conocida

PATOLOGIA BENIGNA

Patología benigna 70%: Lesiones no proliferativos: Mastopatía fibroquística 26%: Lesiones proliferativas sin atipia: Fibroadenoma Tumor filoide Papiloma intraductal 4%: Lesiones Proliferativas con atipia: Necrosis grasa Absceso mamario

Mastopatía fibroquística Condición quística crónica de mama MAS frecuente M 30-50 años Raramente en postmenopausicas Cierta relación con actividad ovárica. Factor etiológico: Estrógenos

Formación de quistes microscópicos---hasta 5 cms Quistes grandes palpables MANIFESTACIONES CLÌNICAS Masa asintomática Dolor Secreción por el pezón Molestias aumentan en fase premenstrual Masas múltiples o bilaterales Hipersensibilidad

Etapas 3era etapa 40 a: Quística: No hay dolor severo (a menos quistes crezcan rápidamente… Dolor agudo) El liquido aspirado puede ser: - color paja - café obscuro - verde 1era 20 años: Mastoplasia: Dolor en CSE. Cola de Spence está indurada. Intensa proliferación del estroma 2da 30 años: Adenosis (aumento acinos): Dolor (premenstrual) pero menos severo. Múltiples nódulos 2- 10mm. Proliferación e hiperplasia de lóbulos y conductos

Dx Exploración física Mamografía USG mamario (Imágenes hipoecoicas/ anecoicas) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Dolor, la fluctuación del tamaño… Carcinoma

Tx No dar terapéutica hormonal Evitar metilxantinas Evacuación de las lesiones (PAAF) Examinar a intervalos de 2-4 sem, durante 3 meses, después cada 6-12 meses por toda la vida Indicaciones Cx: Dolor intratable o quistes recurrentes

Fibroadenoma Tumor benigno de origen mixto Idiopático Nudosidad fibroquistica= filamentosa o granular Frecuente 75 a 80% Mujeres de raza negra más frecuente Primera causa de consulta Mujeres de 25 años Incidencia: 18 a 22 años Idiopático Estimulación lobulillar por parte de estrógenos Se encuentran tumores múltiples en uno o ambas mamas CLASIFICACION 1.- Fibroadenoma pequeño (3-4mm) 2.- El más común de 1-3 cm (80% de casos) 3.- Intermedio (4-5cm) 4.- Los fibroadenomas gigantes

Histopatología Macroscópicamente son tumores nodulares Microscópicamente tumores bien delimitados Son de 2 tipos: Pericanaliculares Intracanalicular

Cuadro clínico Abultamiento que detecta la paciente Indolora Móvil Redondas con bordes suaves Poco fluctuantes Nudosidad sólida, lisa y firme Aumentan de tamaño en el embarazo y la lactancia

Dx Exploración física Mastografía USG mamaria + Biopsia por aspiración Tx Vigilancia (Cada 6 a 12m) Evitar la cafeína Consumo Vit ADEC Extirpación quirúrgica

Tumor filoide Fibroepitelial, se asemeja a fibroadenoma 3 tipos histológicos: Benignos: si se encuentran 1 a 4 mitosis por campo (35% de los casos) Limítrofes: si se encuentran 5 a 9 mitosis por campo (40% de los casos) Malignos: si se encuentran 10 o más mitosis por campo (25% de los casos). El 4% metástasis=vía hematógena pero no da invasión ganglionar regional Fibroepitelial, se asemeja a fibroadenoma Transformación a sarcoma 7% Tendencia a recidivar… Extirpación con amplio margen de tejido sano Gralmente unilateral, pero puede ser bilateral Aparición: 42 años… Puede aparecer en la juventud

Cuadro clínico Tumor duro Lobulado Sin adherencia a la piel Ocupa gran parte de la mama… Aumento de la tensión de la piel, que se ve adelgazada Fase de crecimiento lento a diferencia del fibroadenoma Fase de crecimiento acelerado alcanzando los 7 Kg. de peso

Rx Un nódulo único… Pocos centímetros hasta un tumor que ocupa toda la mama con bordes lisos o lobulados, bien delimitado Tx Qx: Extirpación simple con amplio margen sano Cuando es pequeño: Adenomastectomía o mastectomía simple Tumor limítrofe o maligno: Mastectomía parcial Se debe usar quimioterapia sólo cuando hay metástasis a distancia

Papiloma intraductal Proliferación de los conductos galactóforos Papilomas redondos o lobulados, ocupan toda la luz de los conductos o son tan grandes que los dilatan Implantados en la pared o pediculados Presentan defectos en su superficie: Telorragia o secreción serosa (60% de las telorragias) Forma aislada o múltiples (Papilomatosis)… Lesión precancerosa

Cuadro clínico Secreción serosa o sanguinolenta por el pezón Dx diferencial: Degeneración maligna Dx Mamografía: Imagen radiopaca circunscrita, que parte del pezón Dx certeza: Galactografía: El tamaño y localización Detención del medio de contraste… Imagen arqueada, lobulada de bordes lisos

Tx Resección del conducto comprometido: Inyecta Azul de Patent (previamente a la cirugía) localización precisa de la lesión Biopsia del tumor

Necrosis grasa Inflamación no séptica de la mama Origen: Traumatismos licuefacción de una zona del tejido graso necrosis encapsulamiento por tejido conjuntivo Clínicamente: Nódulo redondeado Retracción lineal de la piel Nódulo desaparece gradualmente Mamografía: Fibrosis cicatricial y calcificaciones de 2 a 3 mm, aisladas o en grupos 1. secundaria a contusiones o cirugías en la mama

Absceso mamario Zona eritematosa, indurada, dolorosa Agentes: S. Epidermidis, S. Aureus, Estreptococos Tx: Drenarse Suspender la lactancia

PATOLOGIA MALIGNA

Patología maligna/ Epidemiología 2da causa de muerte mundial 2da causa de muerte en mujeres mayores de 25 años (mas de 25 000 000 lo padecen) Ultima década: Mortalidad incrementado 10.9% Edos. alta mortalidad: Distrito Federal, Jalisco, Nuevo León, Veracruz, Chihuahua, Guanajuato, Tamaulipas, Michoacán, Coahuila, Puebla y Sonora. 5-10% se Dx en E 0-I 45-50% se Dx en E III-IV

Factores de riesgo AHF 1 familiar directo: > 1.8 veces 2 familiares directos: > 2.9 veces Edad menor 40 años: > 5.7 veces MUTACIONES GENETICAS Cromosoma 17 (BRCA1) y Cromosoma 13 (BRCA2)… Ca colon y Ca de ovario Brandan y Villaseñor, Cancerología 1 (2006) : 147-162

Clasificación y distribución Clasificación histológica OMS Más común en la mama izquierda que en la derecha Son bilaterales o secuenciales en la misma mama en un 4% de los casos Frecuencia de carcinomas en diversos sitios anatómicos son: 47% para el cuadrante superior externo 14% para el cuadrante superior interno 7% para el cuadrante inferior externo 2% para el cuadrante inferior interno A. No invasores 1a carcinoma intraductal in situ (DCIS) 1b carcinoma intraductal con enfermedad de Paget 2a carcinoma lobulillar in situ (LCIS) B. Invasores infiltrantes o invasivos 1a carcinoma ductal sin otra especificación 1b carcinoma ductal infiltrante o invasivo con enfermedad de Paget (IDC) 2 carcinoma lobulillar infiltrante o invasivo (ILC) 3 carcinoma medular 4 carcinoma coloide 5 carcinoma tubular 6 carcinoma adenoide quístico 7 carcinoma apocrino 8 carcinoma papilar infiltrante

DCIS 20 a 30% de los carcinomas. MAS COMUN Población maligna de células que carecen de capacidad de invadir a través de la membrana basal y son incapaces de metástasis a distancia Sin Tx, se pueden diseminar por el sistema ductal y producir lesiones extensas Subipos: COMEDOCARCINOMAS SOLIDO CRIBIFORME PAPILAR MICROPAPILAR

Enfermedad de Paget (Sir James1874) Lesión en el pezón relacionado al cáncer mamario subyacente 1 al 4 % por cada 100 000 mujeres Diseminación intradérmica Histología: Grandes redondas u ovales Protoplasma grueso Citoplasma claro con núcleos grandes Nucléolos con mitosis abundante Inmunoreactivas Citokeratina-7 1. las células de Paget pertenecen a un carcinoma ductal que ha emigrado de un parénquima mamario subyacente a la epidermis del pezón (diseminación intradérmica)

>45 ó 50 años, duración de los síntomas: 3 años 2 Formas clínicas: La eczematosa y la ulcerativa

LCIS Se considera como una lesión pre cancerosa Neoplasia lobular 3-5% de carcinomas de mama Se considera como marcador de riesgo de padecer un carcinoma invasor 25% evoluciona a carcinoma invasor Incidencia (40-46 años) Se asocia con frecuencia a mastopatia fibroquistica Pasar 5-15 años antes de desarrollar un carcinoma invasor El carcinoma invasor subsecuente puede ser un carcinoma lobular o ductal Vigilancia cuidadosa Examen clínico cada 6 meses Mamografía semestral por los 2 primeros años Quimio prevención con anti estrógenos

IDC Cerca de 70 % Se inicia en un conducto galactóforo, atraviesa la pared de éste e invade el tejido graso de la mama Llegar metástasis

ILC Comprende 10 – 15 % del cáncer de mama invasivo Origen en los acinos células proliferan rompiendo la membrana basal e infiltrando los tejidos adyacentes

Fisiopatología/Cuadro Clínico estrógeno unión receptor Interacción con el ADN (alteración expresión genética) Crecimiento descontrolado celular Tumoración (Gralmente indolora)

Dx Exploración Mastografía/USG Biopsia por punción Marcadores: ACE (8-10ng/ml inespecífico…), Ca 15.3 (>53 U/ml), Ca 27.29 (aumenta sensibilidad para Dx)

Grado histológico TNM Se simboliza con la letra “G” GX El grado de diferenciación no puede ser valorado G1 Tumor bien diferenciado G2 Tumor moderadamente diferenciado G3 Tumor pobremente diferenciado G4 Tumor indiferenciado CLASIFICACION R (tumor residual) RX No puede valorarse la presencia o ausencia de tumor residual. RO Ausencia de tumor residual R1 Tumor residual microscópico R2 Tumor residual macroscópico

Tx Tx (pto14): Guía de Chile

Tx Hormonal El SERM (TAMOXIFENO, RALOXIFENO) un análogo del estrógeno Dosis de 20 mg por día por 5 años disminuye la posibilidad anual de recurrencia por caso 50%

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