Medicina Perioperatoria Realizó: Dr. Marco Alejandro Reza Orozco, RMI Supervisó: Dra. Pamela Vázquez, RMI Jefe Titular: Dr. Enrique Juan Díaz Greene Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber

Generalidades… Guía general para la evaluación preoperatoria. Consta de: Historia Clínica Examen Físico Laboratorios Gabinete

Generalidades… En los Estados Unidos 3 millones de 25 millones de pacientes sometidos a cirugía tienen enfermedad arterial coronaria En los Estados Unidos de Norteamérica, de los 25 millones de pacientes que estarán bajo cirugía no cardiaca, cerca de 50 mil presentan infarto al miocardio perioperatorio (0.2%) Los pacientes que presentan cardiopatía coronaria isquémica tienen un 1.1% de incidencia perioperatoria de infarto miocárdico en cirugía no cardiaca La mortalidad después de un infarto al miocardio en el perioperatorio es de un 26% a un 70%

Evaluación preoperatoria de rutina Historia clínica (problema actual, alergias, anestesias previas, antecedentes familiares, revisión por aparatos y sistemas) Examen Físico: Signos Vitales, Vías respiratorias (Mallampaty Patil Aldrete), Corazón, Pulmón, Extremidades, Examen Neurológico Evaluación de laboratorio y para clínicos Clasificaciones de riesgos: ASA, Goldman

Consentimiento informado El cirujano debe informar a la paciente y sus familiares acerca de la intervención quirúrgica que va a llevar al cabo En que consiste la intervención Vía de acceso Posibles riesgos para accidentes o complicaciones transoperatorias Posibles riesgos para accidentes o complicaciones anestésicas Duración aproximada de la intervención quirúrgica Hospital donde se realizara la intervención Monto de los honorarios del grupo quirúrgico (cirujano, ayudantes, anestesiólogo, médicos consultantes si es que su presencia es indispensable) Costo aproximado del hospital incluyendo posibilidad de accidentes y complicaciones Obtener por escrito el consentimiento informado de la paciente

Plan anestesico Pre medicación Tipo de anestesia General : Manejo de vía aérea, Inducción, Mantenimiento, Relajación muscular Local o Regional: Técnica, Agentes, Vigilancia De Los Cuidados de la Anestesia, oxigeno complementario, Sedación Tratamiento Trans-Operatorio : Vigilancia, Posiciones, Terapéutica de líquidos, técnicas especiales Tratamiento post operatorio: control del dolor, cuidados intensivos

Clasificaciones generales ASA (American society of Anesthesiology) Clasificaciones funcionales: New York Heart Association Canadian Cardiovascular Society Clasificaciones generales de riesgo Goldman Detsky

Clasificación de la ASA Paciente normal sano Paciente con enfermedad sistémica leve sin limitaciones funcionales Paciente con enfermedad sistémica moderada a grave, que origina cierta limitación funcional. Paciente con enfermedad sistémica grave que es amenaza constante para la vida e incapacitante a nivel funcional Enfermo moribundo que no se espera que sobreviva 24 hrs con o sin cirugía

Indices de Mortalidad Preoperatoria Según la ASA Clase Índice de mortalidad (%) I 0.06  0.08 II 0.27  0.4 III 1.8  4.3 IV 7.8  23 V 9.4  51

Clasificación de la New York Heart Asociation y Canadian Society New York Heart Association Canadian Cardiovascular Society Clase 1 Asintomático con actividad física normal Clase I Las actividades de rutina no causan  angina de pecho Clase 2 Síntomas con actividad normal; poca limitación de actividades Clase II Poca limitación con actividades de  rutina Clase 3 Síntomas con algunas actividades de rutina; limitación de actividades Clase III Marcada limitación de las actividades de rutina Clase 4 Síntomas con cualquier actividad; incluso en reposo Clase IV Incapacidad para desarrollar cualquier actividad sin presentar molestia

Clasificación de Goldman y Detsky Calificación de GOLDMAN Calificación de DETSKY Variable Ptos Edad >70 años 5 Cardioinfarto <6 meses 10 ECG: ritmo no sinusal o extrasístoles  ventriculares 7 Extrasístoles ventriculares (>5 p.m.) Angina inestable <3 meses Ingurgitación venosa yugular o ritmo galopante 11 Edema pulmonar en <1 semana Estenosis aórtica 3 Edema pulmonar en el pasado Cirugía de urgencia 4 Ritmo sinusal y extrasístoles auriculares Cirugía de tórax, abdominal o aórtica Ritmo no sinusal y extrasístoles ventriculares Mal estado orgánico general CCS clase III      CCS clase IV 20 Estenosis aórtica severa Puntos totales posibles  53 Puntos totales posibles 120 Clasificación de Goldman y Detsky

Factores de riesgo de enfermedad tromboembolica Puntos Antecedentes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Riesgo Leve Moderado Severo Inmovilidad en cama por más de siete días Ingestión de anticonceptivos orales Fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca Traumatismo pélvico o de cadera Obesidad mayor del 20% Tumores de pulmón, páncreas, tubo digestivo, aparato gen Deficiencia de antitrombina III, proteina S o C Policitemia, eritrocitosis o trombocitosis Antecedentes de enfermedad tromboembólica previa Hemocistinuria Insuficiencia venosa 5 6-14 15 ó +

Evaluación preoperatoria Objetivo: Detectar enfermedad no reconocida y factores de riesgo que pueden aumentar el riesgo quirúrgico y proponer estrategias para disminuir el riesgo. La prevalencia de enfermedad no reconocida que influye en el riesgo quirúrgico es bajo en individuos sanos.

Evaluación preoperatoria Cuestionario de detección Edad Capacidad de ejercicio Historia de medicamentos Obesidad Alcohol Tabaquismo Laboratorios

Delirio posoperatorio En adultos mayores el delirio posoperatorio se asocia con mala recuperación cognitiva y funcional y mayor riesgo de muerte, complicaciones y hospitalización. Casi 25% de los adultos mayores – delirium 35% cirugía vascular 60% fractura de cadera Factores de riesgo Edad Alteración cognitiva funcional EVC Alcohol, uso de benzodiacepinas o narcóticos Descenso Hb, O2, K, Na, glu

Delirio posoperatorio Signo de septicemia, infección posoperatoria, isquemia o infarto al miocardio. Hay cuatro tipos de delirium: Hipoactivo Hiperactivo Mixto con hipo o hiper actividad Sin cambios en la actividad psicomotora

Complicaciones cardiovasculares El infarto al miocardio suele ocurrir en los primeros cuatro días que siguen a las operaciones no cardiacas. Tasa mortalidad hospitalaria de 15 - 25%.

Factores de Complicación Cardiovascular Cirugía de Alto Riesgo Antecedente cardiopatía isquémica Insuficiencia cardiaca Insulina Crea > 2.0 mg/dl Evento Vascular Cerebral

Complicaciones pulmonares Las complicaciones pulmonares (CP) son tan frecuentes como las cardiacas. La obesidad y el asma en control, operaciones de cadera y ginecológicas NO aumentan el riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias. FR y estrategias preventivas son recientes. La espirometría no predice mejor el riesgo de CP. Descompresión nasogástrica selectiva (riesgo de broncoaspirado)

Factor Fortaleza Edad avanzada Buena Clase ASA ≥ 2 Dependencia funcional EPOC ICC Cirugía de urgencia o prolongada Reparación aneurisma aórtico, cirugía torácica, abdominal, neurocirugía, cirugía de cabeza y cuello, cirugía vascular Albumina < 3.5 g/dL Alteración sensorial Aceptable EF o Rx tórax anormal BUN > 21 mg/dL Tabaquismo/alcohol Disminución de peso

Complicaciones pulmonares Las transfusiones no aumentan riesgo de CP Espirometría incentiva y ejercicios de respiración profunda Suspender tabaquismo mínimo dos meses Bloqueadores neuromusculares de breve duración

Complicaciones pulmonares Formulas con arginina, omega 3 y nucleótidos: Disminuyen riesgo de infecciones y días hospital Anestesia epidural vs. anestesia general. Cirugías laparoscópicas vs abierta. Control preoperatorio del asma. (inhaladores, agonistas B, anticolinérgicos y corticoesteroides). En broncoespasmos refractarios (aminofilina y corticoesteroide IV)

Complicaciones endocrinas (CE) Glicemias entre 80 y 110 mg/dL tuvieron menos infecciones de herida quirúrgica PO vs cifras entre 180 y 200 mg/dL. Hipotiroidismo leve o eutiroideos pueden dejar de tomar su medicamento de reposición tiroidea usual durante varios días si están en ayuno. Los pacientes con hipotiroidismo leve o eutiroidismo grave que necesitan cirugía de urgencia /sin retraso de IC endocrinológica, T3 y T4 IV y corticoesteroides en forma empírica.

Complicaciones endocrinas (CE) La cirugía electiva debe retrasarse y admón. b-bloqueadores a pacientes con hipotiroidismo moderado a grave hasta que alcancen el eutiroidismo. La crisis tiroidea perioperatoria es una circunstancia critica que requiere múltiples antagonistas de tiroides, beta bloqueadores, corticoesteroides y tratamiento en la unidad de cuidados intensivos.

Complicaciones endocrinas Sin necesidad de cobertura de estrés Tratamiento perioperatorio Equivalentes < 5mg prednisona durante cualquier periodo Dosis c/3er día corticoesteroide de acción breve en am Cualquier dosis de corticoesteroide durante < 3 semanas Generalmente una dosis en am c/24 o c/3er día si actualmente se toma.

Complicaciones endocrinas Con necesidad de cobertura a dosis de estrés Tratamiento perioperatorio Equivalentes > 20mg prednisona al día durante ≥ 3 semanas Cushingoide Operación menor Operación de riesgo moderado Operación mayor/de alto riesgo.

Complicaciones hepáticas Historia clínica [examen físico]. Antecedentes familiares sobre ictericia o enfermedad hepática, transfusiones, tatuajes, drogas, promiscuidad, fiebre post-anestesia, consumo alcohol, fármacos Fatiga, prurito, ictericia, distención abdominal, eritema palmar telangiectasias, esplenomegalia, ginecomastia, atrofia testicular. Laboratorios de rutina no se recomiendan

Alteración del riego sanguíneo y metabolitos hepáticos Secuelas de cirrosis hepática Desnutrición Hipoalbuminemia coagulopatia Trombocitopenia Encefalopatía hepática La cirugía electiva en pacientes con hepatitis aguda debe retrasarse hasta que normalice la función hepática. En riesgo de delirium tremens debe retrasarse hasta que haya transcurrido el periodo crítico de tres a cinco días.

FR para M-M c/ cirrosis Cirugía Abdomen Cardiaca Emergencia Resección hepática Paciente Anemia Ascitis Clase Child (C>B) Encefalopatía Hipoabuminemia Hipoxemia Infección Malnutrición Hipertensión portal TP prolongado

Contraindicaciones en enfermedad hepática para cirugía electiva Hepatitis alcohólica aguda Hepatitis viral aguda Cirrosis clase Child C Falla hepática fulminante Hepatitis crónica severa Coagulopatía severa Complicaciones extra hepáticas severas Falla renal aguda Falla cardiaca, cardiomiopatía Hipoxemia Friedman. The risk of surgery in patients with liver desease. Hepatology 1999; 29:1617

Hepatitis crónica severa Clasificación de Child - Pugh Mortalidad 10/ 30 /80 %, clases A/ B/ C Medidas de función hepática y APACHE III MELD score Modelo estadístico de supervivencia en pacientes con cirrosis Predice riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria < 10 cirugia electiva, 10-15 cirugia electiva con precaucion y >15 no deben someterse a cirugia electiva Friedman. The risk of surgery in patients with liver desease. Hepatology 1999; 29:1617

Clasificación Child-Pugh Parámetro/ puntos Ascitis Bilirrubina Albumina TP (s)/INR Encefalopatía 1 Ausente <2 mg/dL >3.5 mg/dL <4/ <1.7 No 2 Leve 2-3 mg/dL 2.8-3.5 mg/dL 4-5/ 1.7-2.3 Grado 1-2 3 Moderado >3 mg/dL <2.8 mg/dL >6/ >2.3 Grado 3-4 Grado A 5-6 puntos 100%/85% S=1/2 años Grado B 7-9 puntos 80%/60% S=1/2 años Grado C 10-15 puntos 45%/35% S=1/2 años

Clasificación Child-Turcotte Parámetro/ clase Ascitis Bilirrubina Albumina Estatus nutricional Encefalopatía C Ausente <2 mg/dL >3.5 mg/dL Excelente No B Control fácil 2-3 mg/dL 3.0-3.5 mg/dL Buena Leve 3 Control pobre >3 mg/dL <3.0 mg/dL Pobre Avanzado

Medicamentos

Agentes cardiovasculares Beta bloqueadores R/B. Disminuye riesgo isquemia miocárdica. Suspender puede causar hipotensión, taquicardia e isquemia miocárdica. R/I. Continuar terapia incluyendo el día de la cirugía. Altern. Propanolol IV, metoprolol o labetalol. Alfa 2 antagonistas R/B. Suspender puede causar hipotensión, taquicardia e isquemia miocárdica. Altern. Clonidina transdérmico o metil dopa IV. Bloqueadores canales de calcio R/B. Contradicción sobre el riesgo de sangrado. Altern. No se permite uso IV. Friedman. The risk of surgery in patients with liver desease. Hepatology 1999; 29:1617

Agentes cardiovasculares Inhibidores ECA / ARA II R/B. Suspender puede causar hipotensión. R/I. Continuar terapia incluyendo el día de la cirugía (HAS). Suspender el dia cirugía si es para IC, o si TA es baja Altern. enalapril IV Diurético R/B. Hipovolemia e hipotensión. Hipopotasemia (tiazidas) R/I. Continuar hasta el día de la cirugía, suspender la dosis de la mañana. Se reinicia hasta que tome líquidos VO Altern. Formas parenterales Estatinas R/B. Riesgo elevado de miopatía, pero provee protección cardiovascular. R/I. Continuar tratamiento Altern. Continuar tratamiento incluyendo el día de cirugía Friedman. The risk of surgery in patients with liver desease. Hepatology 1999; 29:1617

Agentes cardiovasculares Agentes disminuyentes de lípidos no estatinas R/B. Niacina y derivados de fibratos causan rabdomiolisis. Secuestradores de acidos biliares interfieren con la absorción de otros medicamentos. R/I. Discontinuar un día previo de la cirugía. Altern. Friedman. The risk of surgery in patients with liver desease. Hepatology 1999; 29:1617

Agentes gastrointestinales y pulmonares Bloqueadores H2 R/B. No se conocen efectos adversos. R/I. Continuar terapia incluyendo el día de la cirugía. Altern. Parenterales Inhibidores de la bomba de protones Altern. Bloqueadores H2 IV. Broncodilatadores inhalados (beta agonista/anti colinérgico) Altern. Nebulizaciones Friedman. The risk of surgery in patients with liver desease. Hepatology 1999; 29:1617

Agentes gastrointestinales y pulmonares Teofilina R/B. No se conocen efectos adversos, pero es estrecho entre el nivel terapéutico y el tóxico. R/I. Continuar terapia hasta el día previo del día de la cirugía (tarde). Altern. Nebulizaciones beta bloqueadores o anti colinérgicos Inhibidores de leucotrienos R/B. No se conocen efectos adversos. R/I. Continuar terapia incluyendo el día de la cirugía. Altern. . Friedman. The risk of surgery in patients with liver desease. Hepatology 1999; 29:1617

Agentes que afectan la hemostasia Acido acetil salicílico R/B. Riesgo de hemorragia. Descontinuar incrementa riesgo de complicaciones vasculares. R/I. Continuar si hay riesgo de complicaciones vasculares. Discontinuar si es inminente el riesgo de sangrado (7-10 días antes). Altern. Tienopyridinas (clopidogrel, prasugrel o triclopidina) R/B. Riesgo de hemorragia. Discontinuar incrementa riesgo de complicaciones. Altern. . Friedman. The risk of surgery in patients with liver desease. Hepatology 1999; 29:1617