SINDROME HEPATORRENAL DR. DÍAZ GREENE DR. RODRÍGUEZ WEBER REVISÓ: BERNARDO LANZA RMI GRETA REYES RMI

DEFINICIÓN Es una condición clínica reversible que ocurre en pacientes con enfermedad hepática avanzada, insuficiencia hepática e hipertensión portal, caracterizado por un deterioro de la función renal, una intensa alteración de la circulación arterial y activación de los sistemas vasoactivos endógenos. Arroyo V, Ginès P, Gerbes A, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996 ; 23: 164-176.

EPIDEMIOLOGÍA Ocurre en el 10% de los pacientes que presentan cirrosis avanzada o falla hepática aguda. Se conoce que hasta el 50% de los pacientes con cirrosis desarrollarán ascitis en un periodo de 10 años, y SHR se puede presentar hasta en 39% de los pacientes con ascitis. Gin s, Arroyo, Rod , The Lancet 2003; 362:1819 27 Ginés, Rodés, 1819-

El hallazgo de SHR conlleva mal pronóstico Resolución espontánea 3.5% La mortalidad puede alcanzar hasta 90% en 10 semanas dando una media de supervivencia de 1,7 semanas. Por tanto, la falla renal en la cirrosis avanzada es un importante determinante del desenlace clínico. Clin J Am Nephrol 2006; 1:1006 1079 1006-

ETIOLOGÍA Existe una notoria vasoconstricción renal que da lugar a una reducción intensa del filtrado glomerular (FG), mientras que en la circulación extrarrenal hay un predominio de vasodilatación arterial, la cual resulta en una disminución de las resistencias vasculares sistémicas e hipotensión arterial. N Engl J Med 2009;361:1279-90.

FISIOPATOLOGÍA

N Engl J Med 2009;361:1279-90.

P Ginès y cols. Consenso ascitis, AEEH 2007

CUADRO CLÍNICO Las manifestaciones clínicas de los pacientes con SHR incluyen una combinación de signos y síntomas relacionados con la insuficiencia hepática, renal y circulatoria. P Ginès y cols. Consenso ascitis, AEEH 2007

CUADRO CLÍNICO Oliguria progresiva do de inicio súbito Creatinina sérica aumentada Hiponatremia dilucional: precede siempre al SHR y si no esta presenta hay que replantear DX’s Ascitis refractaria, edema periférico . Clin J Am Nephrol 2006; 1:1006 1079 1006-

No existe asociación directa entre la severidad de la enfermedad hepática y la posibilidad de desarrollar SHR. Pueden presentarse 2 situaciones clínicas definidas: Sin factor precipitante: claudicación de mecanismos compensadores ( 24%) Con factores precipitantes : acentúan el deterioro de los mecanismos compensadores (76%) P Ginès y cols. Consenso ascitis, AEEH 2007

Precipitantes: Infecciones bacterianas Parancentesis sin expansión plasmática adecuada, 15% en SHR 1 Hemorragia gastrointestinal, NTA por shock Diuréticos Hepatitis alcohólica, 25% SHR 2 Moore K: The hepatorenal syndrome. Clin Sci 1997; 92: 433-443.

Han sido definidos originalmente dos tipos de SHR por el Internacional Ascitis Club : El tipo 1 se presenta como insuficiencia renal aguda rápidamente progresiva y tiene muy mal pronóstico. El tipo 2 se presenta como falla renal que se desarrolla lentamente en varias semanas y tiene mayor supervivencia. P Ginès y cols. Consenso ascitis, AEEH 2007

SHR 1: Signos clínicos propios de enfermedad hepática crónica e hipertensión portal como: Eritema palmar, telangiectasias en araña, circulación venosa abdominal y ascitis, entre otros Este grupo tiende a presentar coagulopatía e ictericia intensa, además de los hallazgos de encefalopatía hepática, la cual puede preceder el inicio de la azoemia. Falla renal oligoanúrica, es decir, con gasto urinario menor de 500 mililitros/día Evento desencadentante: 20% PBE, 10% STD

SHR 2 Ascitis refractaria

DIAGNÓSTICO Criterios mayores: Una baja tasa de FG indicada por una CrS > 1,5 mg/dl o un aclaramiento de creatinina de 24 horas menor de 40 ml/min. Ausencia de shock, infección bacteriana , pérdidas de líquidos o tratamiento actual con medicamentos nefrotóxicos. Ausencia de mejoría sostenida de la función renal (↓de la Cr S por <1,5 mg/dl o ↑ del aclaramiento de creatinina de 24 horas >40 ml/min) tras la suspensión de los diuréticos y la expansión del volumen plasmático con 1,5 L de un expansor de plasma. Proteinuria inferior a 500 mg/día y ausencia de alteraciones ecográficas sugestivas de uropatía obstructiva o enfermedad renal parenquimatosa. Arroyo, Gines, Hepatology 1996Arroyo, 1996

Criterios adicionales: Volumen urinario 500 ml/día. Sodio urinario inferior a 10 mEq/L. Osmolalidad urinaria mayor que la osmolalidad plasmática. Sedimento de orina: menos de 50 hematíes por campo. Concentración de sodio sérico menor de 130 mEq/L. Arroyo V, Ginès P, Gerbes A, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996 ; 23: 164-176

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Es importante enfatizar que el concepto de SHR debe excluir la presencia de otras causas de falla renal que podríamos denominar como síndrome pseudohepatorrenal como: La falla prerrenal por depleción de volumen necrosis tubular aguda por choque Falla renal inducida por medicamentos (aminoglicósidos, AINES) Glomerulopatías en el cirrótico como las causadas por el alcohol o virus hepatotropos

TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES VASOCONSTRICTORES TIPS TRANSPLANTE HEPATICO HEMODIALISIS/ MARS Baccaro , Guevara, Gastroenterol Hepatol 2007; 30(9):548 554 Baccaro, Hepatol2007; 548-

TRATAMIENTO VASOCONSTRICTORES Vasoconstricción en el territorio esplácnico que origina una redistribución de flujo y aumenta la perfusión renal En estudios no controlados se han utilizado dos tipos:

TRATAMIENTO 1.- Análogos de vasopresina, receptores V1 de vasopresina Terlipresina Ornipresina 2.- Agonistas alfa adrenérgicos Norepinefrina Midodrina Se administran con albumina para aumentar el efecto sobre el volumen arterial efectivo. Baccaro , Guevara, Gastroenterol Hepatol 2007; 30(9):548 554 Baccaro, Hepatol2007; 548-

TRATAMIENTO DOSIS Terlipresina 0.5-2mg en boloscada 4-6 hrs por 15 días Noradrenalina 0.5-3 mg/hra en infusión iv por 15 dias Midodrina 7.5-12.5 mg c/8hrs durante un mes( ventaja VO) Ornipresina, no se utiliza por complicaciones iquémicas Albumina 1g/kg el primer día, seguido de 20-40 g/día los días posteriores. Baccaro , Guevara, Gastroenterol Hepatol 2007; 30(9):548 554 Baccaro, Hepatol2007; 548-

TRATAMIENTO TIPS Mejora la funcion circulatoria Reduce actividad sistemas vasocontstrictores Se asocia con un incremento de la perfusion renal y FG. Produce una disminucion de la concentracion de creatinina hasta en un 60% de los pacientes.

TRATAMIENTO TRANSPLANTE HEPATICO ** Tratamiento de elección Inconvenientes: lista espera, y corta expectativa de vida. Se debe tratar el SHR primero, mejorar función renal y después trasplantar. Baccaro , Guevara, Gastroenterol Hepatol 2007; 30(9):548 554 Baccaro, Hepatol2007; 548-

TRATAMIENTO Las alteraciones hemodinamicas y neurohormonales desaparecen en el primer mes postransplante. Ciclosporina A y tacrolimus: pueden producir insuficiencia renal. Retrasar su administracion hasta que la funcion renal comience a mejorar , habitualmente 48-72 hrs postrasplante.

TRATAMIENTO HEMODIALISIS/MARS Como tratamiento en SHR 1 No es bien tolerada, efectos adversos importantes como hipotension, diatesis hemorragica e infecciones

MARS Molecular Adsorbent Recirculating System Cierta mejoria en funcion renal y de la supervivencia en una pequeña serie de pacientes.

PREVENCIÓN Se puede prevenir bajo 2 situaciones especificas: Hepatitis alcohólica grave Peritonitis bacteriana espontanea Baccaro , Guevara, Gastroenterol Hepatol 2007; 30(9):548 554 Baccaro, Hepatol2007; 548-

DETERMINANTES DEL PRONOSTICO PRONÓSTICO De todas las complicaciones del cirrótico el SHR es la peor La expectativa de vida es muy baja y la recuperación espontanea es muy rara DETERMINANTES DEL PRONOSTICO TIPO DE SHR CHILD MELD Gin s, Arroyo, Rod , The Lancet 2003; 362:1819 27 Ginés, Rodés, 1819-