Patología hipofisiaria Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Dr. Braulio Solano Estrada R2MI

Caso viñeta Primera parte

Caso viñeta Peng, Chen Case Report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1–517.e4 Paciente masculino de 57 años de edad con antecedente de DM2 e HAS de 7 años de evolución en tratamiento con Metformina e insulina NPH y candesartan/Hct respectivamente. Acude por presentar cefalea bifrontal opresiva 10/10 asociada a náuseas y vómito de contenido gastroalimentario después de consumir una copa de vino tinto.

Caso viñeta A la exploración física: Peng, Chen Case Report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1–517.e4 A la exploración física: TA 150/90 mmHg FC 75 lpm FR 24 rpm T 38.3ºC Presenta ptosis palpebral izquierda, parálisis del troclear y el oculomotor ipsilateral, estado confusional, aunque persiste reactivo y consciente, rigidez de nuca, pupila izquierda dilatada e hiporreactiva a la luz, pérdida completa del campo visual en ojo izquierdo y hemianopsia temporal derecha. Resto de la exploración normal

Caso viñeta Peng, Chen Case Report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1–517.e4

Caso viñeta Peng, Chen Case Report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1–517.e4

Impresiones diagnósticas…

Revisión bibliográfica Síndromes de hipofunción Síndromes de hiperfunción

Hipófisis anterior Produce 6 hormonas relevantes Melmed et al Harrison’s online 17ª ed Chapter 333. Disorders of the Anterior Pituitary and Hypothalamus Produce 6 hormonas relevantes Prolactina Hormona del crecimiento Hormona adrenocorticotropa Hormona luteinizante Hormona folículo-estimulante Hormona estimuladora de tiroides Clínicamente hay síndromes de hipofunción e hiperfunción

Síndromes de hipofunción

Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261 Hipopituitarismo Deficiencia de una o más hormonas producidas tanto por la hipófisis anterior como la posterior Panhipopituitarismo, deficiencia de hormonas anteriores Es una condición rara, no tenemos estimaciones precisas Incidencia de 4.2 casos por 100,000 habitantes Prevalencia de 45.5 casos por 100,000 habitantes Datos de España

Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261 Cuadro clínico Sintomatología inespecífica y de evolución incidiosa Malestar general Cansancio Letargo Sensación de frío Pérdida ponderal Hiporexia Dolor abdominal

Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261 Hormona del crecimiento Sintomatología dependiente de la edad de presentación En adultos Cansancio, falta de energía Labilidad emocional Sueño de mala calidad Trastornos del metabolismo Obesidad central Incremento de la grasa visceral Resistencia a la insulina Aumento de ApoB, ApoA sin modificaciones Disminución de la densidad ósea

Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261 Gonadotropinas Síntomas dependientes de edad y sexo Hombres Testículos blandos, reducidos en tamaño Menos necesidad de rasurarse Pérdida del vello corporal Piel delgada, estrías Disminución de la masa muscular Libido reducida, dificultad de lograr erección Azoospermia, infertilidad

Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261 Gonadotropinas Mujeres Oligo o amenorrea Sequedad vaginal Dispareunia Bochornos Atrofia mamaria

Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261 ACTH Es el déficit más severo Letargo, fatiga Pérdida ponderal Dolor abdominal inespecífico Hipoglicemia Diaforesis Hipotensión postural Crisis adrenales Ocurren en periodos de estrés físico Hiponatremia severa Choque hipovolémico

Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261 TSH Síndrome parecido al hipotiroidismo primario Síntomas de menor intensidad Cansancio Intolerancia al frío Aumento ponderal Constipación Piel seca A menudo se asocia a otros déficits

Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261 Prolactina No se ha identificado manifestación alguna en hombres Mujeres Ausencia de lactación en el postparto Funciones Crecimiento Homeostasis del agua Reproducción Conducta Modulación de la respuesta inmune

Insuficiencia hipofisiaria Melmed et al Harrison’s online 17ª ed Chapter 333. Disorders of the Anterior Pituitary and Hypothalamus Primaria Síndrome de Kallman Deficiencia de GnRH Anosmia/hiposmia, ceguera a color, atrofia óptica, paladar hendido, trastornos renales, criptorquidia, trastornos neurológicos Síndrome de Bardet-Beit Retraso mental, trastornos renales, obesidad, hexadactilia, sindactilia, diabetes insípida central, ceguera Mutaciones de la leptina y su receptor Hiperfagia, obesidad, hipogonadismo central Síndrome de Prader Willi Hipogonadismo, hiperfagia, hipotonía muscular, retraso mental, DM

Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261 Secundaria Trauma: accidental o quirúrgico Eventos vasculares Neoplasias Adenomas Craniofaringiomas Linfomas Tumores metastásicos Enfermedades inflamatorias Hipofisitis linfocítica Trastornos infiltrativos Sarcoidosis, hemocromatosis Tuberculosis Radiación

Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261 Trauma Incidencia de 185-250 x 100,000 habitantes Se cree que la causa es infarto (26-86% de las necropsias) Mecanismos Compresión Edema cerebral Hipoxia Daño directo Relación directa con escala de Glasgow Debe hacerse seguimiento a 6 meses

Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261 Eventos vasculares Hemorragia Adenomas Postparto DM HAS Anemia drepanocítica Estado de choque Hipoglicemia, hipotensión, hemorragia de SNC, muerte Signos de irritación meningea, cefalea, alteraciones visuales, oftalmoplegia Tratamiento urgente con dosis altas de corticosteroides

Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261 Neoplasias – Adenomas 10.7% de los tumores intracraneales Microadenomas <10 mm Macroadenomas >10 mm Funcionales y no funcionales Hallazgo incidental en el 1 a 35% de las autopsias y 1 a 40% de las IRM La mayor parte son microadenomas no funcionales Hasta 25% son prolactinomas

Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261 Otras neoplasias Craniofaringiomas Quistes de Rathke Quistes dermoides, epidermoides, aracnoideos Germinomas Hamartomas Meningiomas Astrocitomas Gliomas del nervio óptico Enfermedad metastásica

Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261 Radiación La hormona del crecimiento es la más vulnerable Seguida de las gonadotropinas Debe esperarse disfunción con una dosis media de 5000 rad Puede presentarse entre 5 y 15 años posterior al tratamiento Debe instaurarse terapia de reemplazo de ser necesario

Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261 Infiltración Sarcoidosis Tuberculosis Sífils Histiocitosis de Langerhans Granulomatosis de Wegener Hipofisitis linfocítica Más común en mujeres que en hombres Clásicamente se presenta en el embarazo Trastornos visuales + cefalea Incidencia de 1 en 9 millones

Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261 Laboratorio Demostración de niveles bajos de las hormonas Pruebas de “provocación” Hipoglicemia – Hormona del crecimiento ACTH sintética para producción de cortisol Hipoglicemia inducida por insulina para ACTH

Insuficiencia hipofisiaria Melmed et al Harrison’s online 17ª ed Chapter 333. Disorders of the Anterior Pituitary and Hypothalamus Tratamiento Terapia de reemplazo hormonal Usualmente es segura y sin complicaciones Mediante ella se logra una homeostasis inmediata Existen regimenes establecidos ACTH TSH Gonadotropinas Hormona del crecimiento Vasopresina

Insuficiencia hipofisiaria Melmed et al Harrison’s online 17ª ed Chapter 333. Disorders of the Anterior Pituitary and Hypothalamus

Síndromes de hiperfunción

Hiperprolactinemia Etiología Fisiológica Farmacológica Patológica Mancini et al Hyperprolactinemia and Prolactinomas Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 67–99 Etiología Fisiológica Hipotiroidismo, IRC, cirrosis, insuficiencia suprarrenal Farmacológica Neurolépticos, antidepresivos (fenotiazinas, antipsicóticos atípicos) Antihipertensivos, antiarrítmicos (verapamilo, AMD) GI (metoclopramida, domperidona, bloqueadores H2) Opiaceos, cocaína, estrógenos Patológica Tumores Anomalías vasculares Pseudotumor cerebral Enfermedades infiltrativas

Hiperprolactinemia Prolactinomas 40% de los adenomas hipofisiarios Mancini et al Hyperprolactinemia and Prolactinomas Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 67–99 Prolactinomas 40% de los adenomas hipofisiarios Prevalencia de 100 en 1 millón de personas Población más relacionada: Mujeres entre 20 y 50 años El síndrome más frecuente es hipogonadismo en ambos sexos Trastornos menstruales en mujeres, infertilidad Galactorrea, osteopenia

Hiperprolactinemia Mancini et al Hyperprolactinemia and Prolactinomas Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 67–99

Hiperprolactinemia Tratamiento Metas del tratamiento Mancini et al Hyperprolactinemia and Prolactinomas Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 67–99 Tratamiento Metas del tratamiento Reducción del tamaño del adenoma Normalización de los niveles de prolactina Indicación de tratamiento en macroadenomas En microadenomas Infertilidad Galactorrea Hipogonadismo Alteración del desarrollo puberal Prevención de pérdida de masa ósea

Hiperprolactinemia Tratamiento médico, agonistas dopaminérgicos Mancini et al Hyperprolactinemia and Prolactinomas Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 67–99 Tratamiento médico, agonistas dopaminérgicos Bromocriptina Tomas 2 a 3 veces por día Dosis de 2.5 a 15 mg al día Exitosa en 80 a 90% de los casos Efectos secundarios CV, neurológicos y GI Hipotensión postural (25%), síncope Cabergolina Vida media más larga, dosis una o dos por semana Dosis inicial de 0.25 mg Reportada como más efectiva que la bromocriptina Efectos secundarios similares, menos frecuentes, menos severos

Hiperprolactinemia Tratamiento quirúrgico Indicaciones Mancini et al Hyperprolactinemia and Prolactinomas Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 67–99 Tratamiento quirúrgico Indicaciones 10% de los pacientes no responden a los fármacos Apoplejía hipofisiaria con signos neurológicos Macroprolactinomas quísticos Intolerancia a los agonistas dopaminérgicos Cirugía transesfenoidal de elección Radioterapia Última línea de tratamiento El gamma knife es de elección

Acromegalia Generalidades Giustina Acromegaly consenssus: The next steps J Clin Endocrinol Metab - April 2003; 88(4); 1913-1914 Generalidades Síndrome ocasionado por un aumento en GH o en IGF1 Incidencia de 1-4 casos por millón por año Sin preferencia de sexo Edad media en hombres 40 años, 45 en mujeres Incremento en el riesgo cardiovascular y de padecer cáncer de diversos tipos Su etiología principal es un adenoma hipofisiario productor de GH

Acromegalia Cuadro clínico Manos y pies grandes, húmedas Prognatismo Giustina Acromegaly consenssus: The next steps J Clin Endocrinol Metab - April 2003; 88(4); 1913-1914 Cuadro clínico Manos y pies grandes, húmedas Prognatismo Síndrome de tunel del carpo Artralgias/Osteoartritis Hipertensión Estrías Debilidad muscular Trastornos del campo visual

Acromegalia Diagnóstico y tratamiento Giustina Acromegaly consenssus: The next steps J Clin Endocrinol Metab - April 2003; 88(4); 1913-1914 Diagnóstico y tratamiento Prueba de supresión de GH con glucosa Si no se alcanzan niveles <2 ng posterior a 100 mg de glucosa, la prueba es concluyente Debe realizarse IRM de hipófisis El tratamiento de elección es quirúrgico Tratamiento médico Ligandos de los receptores de somatostatina Octróctide, lanreotide Reducción preoperatoria del tumor De limitada utilidad para Tx definitivo

Caso viñeta Segunda parte

Caso viñeta Laboratorios Leucocitosis 16,000 (69% de neutrófilos) Peng, Chen Case Report Pituitary adenoma apoplexy with initial presentation mimicking bacterial meningoencephalitis: a case report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1–517.e4 Laboratorios Leucocitosis 16,000 (69% de neutrófilos) Proteína C reactiva elevada Creatinina 2.15 mg/dL Glucosa 498 Cetonas normales, osmolaridad sérica normal

Caso viñeta Líquido cefalorraquideo Presión de apertura 175 mmH2O Peng, Chen Case Report Pituitary adenoma apoplexy with initial presentation mimicking bacterial meningoencephalitis: a case report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1–517.e4 Líquido cefalorraquideo Presión de apertura 175 mmH2O Luecocitos 580/µL, 84% de neutrófilos Proteínas totales 153.4 mg/dL Lactato 37.8 mg/dL Glucosa 136 mg/dL

Caso viñeta Evolución (primeros 5 días) Peng, Chen Case Report Pituitary adenoma apoplexy with initial presentation mimicking bacterial meningoencephalitis: a case report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1–517.e4 Evolución (primeros 5 días) Se inicia vancomicina, ceftriaxona y metronidazol Presenta deterioro del estado de alerta Fiebre de hasta 39.9ºC Se toman niveles séricos de cortisol, disminuidos (día 5) Se inicia terapia sustitutiva Metilprednisolona 40 mg IV c/12 hrs Mejoría sustancial del estado de alerta y normalización de la temperatura Persiste ptosis palpebral y oftalmoplegia

Caso viñeta Peng, Chen Case Report Pituitary adenoma apoplexy with initial presentation mimicking bacterial meningoencephalitis: a case report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1–517.e4

Caso viñeta Evolución, día 7 Peng, Chen Case Report Pituitary adenoma apoplexy with initial presentation mimicking bacterial meningoencephalitis: a case report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1–517.e4 Evolución, día 7 Resección quirúrgica del adenoma hipofisiario Remoción completa Patología: Adenoma hipofisiario con apoplejía Retiro de antibióticos el día 10 Remisión de la fiebre Dos semanas después del procedimiento el paciente presenta recuperación de la oftalmoplegia pero persiste con ptosis palpebral

Gracias por su atención Dr. Braulio Solano Estrada R2MI Jean Paul Satrè Sócrates Nietzsche Foucault Marx Kant