Sepsis En Niños DR. WILFREDO RAYMUNDO PRESENTACION Médico Pediatra Hospital Provincial Docente Belén Lambayeque Clínica Max Salud Chiclayo, 06 de Febrero del 2009

I N T R O D U C C I O N 25% de ingresos hospitalarios por infección. Patología infecciosa es frecuente. Riesgo. 25% de ingresos hospitalarios por infección. 5% de Pacientes hospitalizados adquiere una IIH Morbimortalidad por sepsis ha aumentado. Sepsis severa. Causa importante de mortalidad. Primera causa de muerte en UTIs (no coronarias) 1,500 muertes cada día en el mundo Ensayo > 20 productos nuevos en ensayos clínicos.

“La Sepsis es la cara de la muerte en la Medicina, golpea fuerte y siega las vidas rápidamente” Los pacientes con sepsis experimentan una dura perturbación de su vida, poniéndose en marcha una cascada hacia la muerte. Gordon Bernard MD, Vanderbilt University, Nashville, TN, USA

Sheng Nung IMOTEP

C O N C E P T O Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) secundario a una infección. 2001 SCCM/ESICM/AACP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003;31(4):1250-56.

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Germen Huésped INFECCIÓN COLONIZACIÓN ENF. BACTERIANA

Sepsis: Una Cascada de Eventos INFLAMMATION PROINFLAMMATORY MEDIATORS Activated proteína C T TM ANTI-INFLAMMATORY MEDIATORS PAI-1 T-PA TAF-1 INFECTION ENDOTHELIAL INJURY TF COAGULATION FIBRINOLYSIS Copyright © 2001, Eli Lilly and Company. All rights reserved.

Presencia de bacterias viables en la sangre. TERMINOLOGÍA INFECCION Respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos en el organismo o a la invasión por estos microorganismos de tejidos habitualmente estériles. BACTERIEMIA Presencia de bacterias viables en la sangre.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): Respuesta del organismo a diferentes agresiones (quemaduras, traumatismos, infección), con la presencia de dos o más de los siguientes criterios: Temperatura rectal superior a 37,9º C o inferior a 36º C. Taquicardia: Frecuencia cardiaca superior a 2 desviaciones estándar (DS) o mayor del percentil 90 para la edad. Taquipnea: Frecuencia respiratoria superior a 2 DS para la edad. Leucocitosis superior a 12.000, o leucopenia inferior a 4.000 o más del 10% de formas inmaduras.

SEPSIS SRIS secundario a infección. SEPSIS GRAVE Sepsis más uno de los siguientes: Disfunción orgánica cardiovascular o Síndrome de distress respiratorio agudo o Dos o más de las disfunciones Orgánicas

SHOCK SEPTICO Persistencia de hipotensión, con signos clínicos de hipoperfusión a pesar de la administración de líquidos.

SHOCK FRIO O CALIENTE: Disminución en la perfusión, incluyendo compromiso del sensorio, llenado capilar > 2 seg(Frio) o rápido(caliente). Pulsos disminuidos(Frio) o aumentados(caliente) extremidades frias o moteadas (frio) Diuresis < 1cc

SHOCK REFRACTARIO A FLUIDO Y RESISTENTE A DOPA: Persiste después de 60cc/Kg en una hora y Dopa a 10 SHOCK RESISTENTE A CATECOLAMINAS: Persiste a pesar de Epi o Norepinefrina REFRACTARIO: Persiste a pesar de manejo con goal directed mantencion metabolica y hormonal

SHOCK CALIENTE 16

SHOCK FRIO 17

ACCP/SCCM Consenso de Definiciones en Sepsis INFECCION Respuesta Inflamatoria ocasionado por microorganismos. Presencia de germenes viables en tejidos esteriles SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SRIS) Respuesta sistemica ocasionada por una variedad de procesos. 2 o + criterios (T°>38<36, FC >90, FR >30, Leu>12,000<4,000) SEPSIS Infeccion + 2 criterios SRIS SEPSIS SEVERA Sepsis + Disfunction de Organos SHOCK SEPTICO Hipotension a pesar de resucitacion con fluidos SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE (SDOM) Alterac. función de órganos en un paciente criticamente enfermo Homeostasis no puede ser mantenida sin intervencion terapeutica Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.

SIRS DEFINICIONES : SEPSIS INFECCION Otros Trauma Pancreatitis Bacteriemia Fungemia Parasitemia Viremia SEPSIS Otros Trauma Pancreatitis Quemaduras

INCIDENCIA Un 23 % de los niños ingresados en UCIP presentan sepsis, un 4 % sepsis grave y un 2 % shock séptico Tanto en niños como en adultos la mortalidad aumenta progresivamente, variando según los estudios entre un 5 y un 55 %

Greg Martin, David mennino,et al.

a pesar del tratamiento intensivo NO HA MEJORADO La mortalidad por SHOCK SEPTICO a pesar del tratamiento intensivo NO HA MEJORADO y se mantiene Entre 40 - 60% Lancet, 351: 1501-1505. 1998 CDC

La sepsis en el niño se puede clasificar según: TIPOS DE SEPSIS La sepsis en el niño se puede clasificar según: El microorganismo causal La localización inicial de la infección El origen de la misma, comunitario o nosocomial.

FACTORES DE RIESGO Edad: Prematuro > RN. Término > Lactante > escolares Inmunodeficiencias: S.I.C.S.: Agammaglobulinemia, Neutropenia, Déficit de complemento, SIDA, Defectos quimiotaxis, Desnutrición.

FACTORES DE RIESGO Enfermedad Concomitante: Neoplasias, Síndrome nefrótico, Galactosemia, Consumo drogas, Infecciones genitourinarias, contacto con neiserias o Haemophilus. Procedimientos Médicos: Catéteres intravasculares, Sondas vesicales, TET, Diálisis peritoneal, Cirugía, Prótesis.

ETIOLOGIA Bacterias Hongos Virus Rickettsias. Varía según la edad y su origen comunitario o nosocomial

Estreptococos del grupo B E. Coli Stafiloccocus aureus y epidermidis ETIOLOGÍA DE LA SEPSIS COMUNITARIA EN NIÑOS SEGÚN GRUPO ETAREO Neonatos: Estreptococos del grupo B E. Coli Stafiloccocus aureus y epidermidis Listeria monocytogenes

Haemophilus Influenzae Streptococcus Pneumoniae Neisseria meningitidis ETIOLOGÍA DE LA SEPSIS COMUNITARIA EN NIÑOS SEGÚN GRUPO ETAREO 1 a 3 meses Haemophilus Influenzae Streptococcus Pneumoniae Neisseria meningitidis

Más de 3 meses ETIOLOGÍA DE LA SEPSIS COMUNITARIA EN NIÑOS SEGÚN GRUPO ETAREO Más de 3 meses Neisseria meningitidis Haemophilus Influenzae Streptococcus Pneumoniae Escherichia Coli Salmonella spp.S Streptococcus grupo A

ETIOLOGÍA DE LA SEPSIS COMUNITARIA EN NIÑOS SEGÚN GRUPO ETAREO Niños mayores de 2 años: S. Pneumoniae N. Meningitidis Salmonella S. Aureus Estreptococos del grupo A

Etiología de la sepsis nosocomial en niños según la puerta de entrada Catéter Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterobacterias, Enterocococos Líquidos administrados Enterobacterias (Klebsiella, Serratia, Citrobacter, Pseudomonas) Nutrición parenteral Staphylococcus epidermidis, Candida spp. Staphylococcus aureus, Otros (Malassezia furfur)

Etiología de la sepsis nosocomial en niños según la puerta de entrada Respiratorio Bacilos Gram negativos (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Serratia spp., Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae) Cocos Gram positivos (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae) Urinario Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp. Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans

Etiología de la sepsis nosocomial en niños según la puerta de entrada Peritoneal Enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.) Cutáneo Staphylococcus aureus, Streptococcus grupo A, Pseudomonas spp., otros bacilos Gram negativos

FACTORES DE RIESGO PARA IIH Procedimientos o técnicas invasivas Cateterización Intravascular Ventilación Mecánica Post- operados Caterización Vesical Número de Manipulaciones Invasivas Injurias traumáticas Quemados Inmunosupresión Uso de hemoderivados Uso de NPT 34

FACTORES DE RIESGO PARA IIH Hospitales Docentes Unidades Mixtas Estancia Hospitalaria Edad del paciente: lactante menor- RN Estado nutricional Estado neurológico Enfermedad de fondo 35

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FISIOPATOLOGÍA DEL SHOCK SÉPTICO Productos bacterianos Receptor TLR Peptidoglucanos Macrofagos Lipopolisacaridos (LPS) Células endoteliales Células epiteliales CD14 Células inmunes Citocinas Pro-inflamatorias -IL-1, IL6, IL8 -TNF-a, -PAF -Activación de la coagulación -Prostaglandinas -Oxido nítrico Respuesta Llegada de neutrófilos Fiebre Vasodilatación Aumento permeabilidad V. Hipotensión-Shock Superantígeno TSST-1 LT

EVALUACIÓN CLÍNICA DE UN NIÑO CON SOSPECHA DE SEPSIS CALIDAD DEL LLANTO CONSOLABILIDAD POR FAMILIARES RESPUESTA A ESTÍMULOS COLORACIÓN ESTADO DE HIDRATACIÓN GRADO DE NUTRICIÓN SIGNOS DE INFECCIÓN LOCALIZADA HISTORIA DE INMUNIZACIONES CRITERIOS DE ROCHESTER, FILADELFIA Y BOSTON

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Sospecha: Fiebre Hipotermia Aspecto postrado del niño MEG Coloración pálida-sucia Alteración conciencia Vómitos Distensión Abdominal

Signos precoces: Escalofríos. Hiperventilación Taquicardia Hipotensión Vasodilatación periférica A veces petequias y púrpuras Inquietud, confusión, agitación Shock avanzado: Hipotensión, piel fría y húmeda, Cianosis, pulso débil, llenado capilar lento,letargo, oligoanuria y coma.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Signos característicos de algunas sepsis: Púrpuras y petequias (Meningococias) Coagulacion Intravascular (Meningococias) Tronboflebitis e ictericia (Anaerobios) Ectima gangrenoso (Pseudomona aeruginosa)

Coagulación intravascular Necrosis de dedos Púrpura y petequias

Ectima Gangrenoso

MANIFESTACIONES DEL SHOCK SÉPTICO: Disfunción multisistémica: Exantema ( similar quemadura solar) Insuficiencia renal Coagulación intravascular dismeinaida Fallo hepático Hipoxia Hipotensión importante

ALTERACIONES CLINICAS DEL PACIENTE EN SHOCK SEPTICO Irritabilidad Alteracion conciencia Somnolencia Coma Taquicardia Hipotension  CVP  PAOP Taquipnea PaO2 <70 mm Hg SaO2 <90% PaO2/FiO2 300 Oliguria Anuria  Creatinina Following identification of a patient with sepsis, the clinician must assess the patient for the presence of acute organ dysfunction (severe sepsis). The presence of acute organ dysfunction is often recognized clinically by the patient’s presenting signs and symptoms. However, in some instances laboratory data or results of invasive monitoring will confirm the diagnosis of organ dysfunction. The illustration of the patient on this slide has arrows pointing to various organs that might provide clues to the presence of organ dysfunction. Indications of organ dysfunction include: Central nervous system: altered consciousness, confusion, psychosis, delirium Respiratory system: tachypnea, hypoxemia, oxygen saturation <90%, decreased ratio of arterial oxygen vs inspired oxygen Liver: jaundice, increased liver enzymes, hypoalbuminemia, increased prothrombin time Cardiovascular: tachycardia, hypotension, increased central venous pressure, increased pulmonary artery occlusive pressure Kidney: oliguria, anuria, increased creatinine Hematological: thrombocytopenia, abnormal coagulation tests, decreased levels of Protein C, increased D-dimers Ictericia  Enzimas  Albumina  PT  Plaquetas  PT/APTT  Protein C  D-dimer

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DIAGNOSTICO Exploración física minuciosa: (posibles focos) Hemograma Estudio de Coagulación Gasometría Lactato y Cociente Lactato/piruvato Pruebas de Localización de la Infección Pruebas de Función de Órganos Vitales Otras Pruebas diagnósticas

LABORATORIO Hemograma Leucocitos Hemoglobina Abastonados Granulaciones tóxicas Estudio de Coagulación CID TP y TPTP Fibrinógeno

DIAGNOSTICO Gasometría Acidosis metabólica y mixta Lactato y cociente lactato/piruvato Lactato aumenta Marcador pronóstico

LABORATORIO Pruebas de Localización de la Infección Hemocultivos y Otros Cultivos (Uro y Copro) Gram. Biopsia Pruebas de Función de Órganos Vitales Electrolitos: Sodio, potasio, calcio, fosforo, Mg) Proteinas totales y fraccionadas y glucosa. Urea, creatinina, acido urico, aclaramiento de creatinina, sedimento y iones en orina

Otras Pruebas diagnósticas LABORATORIO Otras Pruebas diagnósticas Proteina C Reactiva Procalcitonina Eritropoyetina Metahemoglobina Nitritos, nitratos Imagenología Radiografias Ecografías Tomografias

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL * Síndrome de Shock séptico por superantígenos * Fiebres hemorrágicas virales * Enfermedad por Rickettsias * Infecciones por yersinia pestis. * Anfalilaxia, * Shock hemorrágico * Perforación visceral * Ingestión de sustancias tóxicas

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Infección Documentada o sospecha de la misma en presencia de:  Variables Generales  Variables de Inflamación  Variables Hemodinámicas  Signos y Síntomas de Disfunción Orgánica  Variables de Perfusión Tisular 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003;31(4):1250-56

VARIABLES GENERALES Hipertermia (Temp. rectal > 38.5 °C) Hipotermia (Temp. rectal < 35 °C) Taquicardia ( Fc > P90 para la edad) Taquipnea (Fr > P90 para la edad) Alteración de función de órganos: * Alteración estado mental * Nivel láctato sérico * Hipoxemia * Pulsos saltones (Crit Care Med 2003;31(4):1250-56)

VARIABLES DE INFLAMACIÓN Leucocitosis (Contaje > 12.000 cél /ml³) Leucopenia (Contaje < 4.000 cél /mL³) GB Normal con > 10% de formas inmaduras Proteína C Reactiva en Plasma > 2 DS/lo normal Procalcitonina en plasma > 2 DS/ lo normal (Crit Care Med 2003;31(4):1250-56)

VARIABLES HEMODINÁMICAS Hipotensión Arterial : (TAS < 90 mmHg, TAM < 70 mmHg ó disminución de 40 mmHg en relación a valores previos) SvO2 >70% Indice Cardiaco > 3.5 L/min SC (Crit Care Med 2003;31(4):1250-56)

VARIABLES DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA  Hipoxemia Arterial (PaO2/FiO2 <300)  Oliguria Aguda (Diuresis <0,5ml/Kg/hr.  2 horas)  Aumento de Creatinina > 0,5 mg/dL  Trastornos de Coagulación (INR>1.5 ó PTT>60 seg)  Ileo (Ausencia de ruidos intestinales)  Trombocitopenia ( plaquetas < 100.000/mm3)  Hiperbilirrubinemia (BT > 4mg/dl ) (Crit Care Med 2003;31 (4):1250-56)

Hiperlactemia ( >1 mmol/L) VARIABLES DE PERFUSIÓN TISULAR Hiperlactemia ( >1 mmol/L) LLenado capilar lento Crit Care Med 2003; 31 (4):1250-56

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DE UN DIAGNÓSTICO ADECUADO Y DE UN MANEJO POLIVALENTE EL ÉXITO DEPENDE DE UN DIAGNÓSTICO ADECUADO Y DE UN MANEJO POLIVALENTE

El A.B.C. del Manejo de la Sepsis Antibióticos Adrenal B Breathing Blood C Circulación

Suero salino isotónico (0,9%) Líquidos utilizados en el tratamiento del shock séptico en niños Suero salino isotónico (0,9%) Ringer lactato Suero salino hipertónico 3-7,5% Bicarbonato 1/6 M Dextranos Almidones Gelatinas Albúmina Plasma fresco congelado Fármacos vasoactivos en el shock séptico en la infancia Dopamina Dobutamina Adrenalina Noradrenalina Milrinona Nitroprusiato Vasopresina Terlipresina

Tratamiento de la sepsis severa y shock séptico Control de la infección Estabilización hemodinámica Control de la glicemia y uso de esteroides Soporte a las disfunciones orgánicas Tratamientos inmunomoduladores

ANTIBIÓTICOS EN SEPSIS Antibióticos deben ser administrados acorde a la edad y al foco de sospecha etiológica La antibioticoterapia debe ser iniciada inmediatamente La epidemiología particular y el patrón de gérmenes resistentes. La erradicación del foco. La terapia de resucitación de volumen y cardiovascular en el niño con shock séptico. Iniciar terapia antibiótica amplio espectro pronto (HC, penetración y susceptibilidad) Obtener cultivos previos: Mínimo 2 cultivos

Terapia inicial temprana y apropiada Inapropiada Mortalidad Apropiada Mortalidad Temprana Mortalidad La terapia debe ser temprana y apropiada

Terapia antimicrobiana inicial inapropiada Cuando : El esquema antimicrobiano no cubre los patógenos causales El patógeno no es susceptible al esquema antimicrobiano La dosis no es la adecuada Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.

Terapia antimicrobiana inicial apropiada Cuando : La terapia es iniciada a la primera sospecha de infección severa y Garantiza la cobertura de los microorganismos causales más probables Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.

Mortalidad asociada con terapia inicial inapropiada en pacientes críticos con infecciones severas en la UCI Terapia inicial Alvarez-Lerma,1996 apropiada Rello, 1997 Terapia inicial Kollef, 1999 inapropiada Kollef, 1998 Ibrahim, 2000 Multiple studies conducted over the past two decades have found that inadequate initial therapy is an independent risk factor for mortality in patients with HAP.4-6,9,11 In each of these studies, mortality rates were higher for patients given initial inadequate therapy compared with patients given initial appropriate therapy. Alvarez-Lerma et al (1996) conducted a 12-month prospective study of patients with intensive care unit (ICU) – acquired pneumonia. Patients who received initial inadequate therapy had a significantly higher mortality rate compared with those who received initial appropriate therapy (24.7% versus 16.2%, p=0.0385).4 Rello et al (1997) conducted a 38-month prospective study of patients with VAP. Patients who received initial inadequate therapy had a significantly higher attributable mortality rate than those who received initial appropriate therapy (37.0% versus 15.6%, p<0.05).6 Kollef et al (1999) conducted an 8-month prospective study of patients admitted to the ICU. The mortality rate of patients receiving inadequate initial therapy was significantly greater than that for patients who received initial appropriate therapy (52.1% versus 12.2%, p<0.001).2 Kollef et al (1998) conducted a 12-month prospective study of patients with VAP. Patients who required a change in their therapy had a significantly higher mortality rate than those who received initial appropriate therapy (60.8% versus 33.3%, p<0.001).9 Ibrahim et al (2000) conducted a 2-year prospective study of patients admitted to the ICU. Patients who received initial inadequate therapy had significantly higher mortality rates than those who received initial appropriate therapy (61.9% versus 28.4%, p<0.001).10 Luna et al (1997) conducted a 44-month prospective study of patients with VAP. Patients who received initial inadequate antibiotic therapy had significantly higher mortality rates than patients who received initial appropriate therapy (91% versus 38%, p<0.001).5 Luna, 1997 Mortalidad 0% 20% 40% 60% 80% 100 % Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118L146-155. Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474 Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.

Una mala elección de antibióticos empíricos triplica la mortalidad 28% con ATBs adecuados 75% con ATBs inadecuados

Cuando reevaluar y modificar el tratamiento Antibiótico El régimen ATB debe ser reevaluado después de las 48-72 hs según los datos clínicos y microbiológicos de susceptibilidad. Una vez identificado el microrganismo causante NO hay evidencia que la terapia combinada sea mas efectiva que la monoterapia La terapia ATB debe ser por 7-10 días guiada por la respuesta clínica Si se determina que el sindrome clínico es de causa NO infecciosa la terapia ATB debe ser suspendida Se justifica tto. antifungico en sépticos con riesgo de candidiasis invasiva. - Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004 Vol. 32 N° 3 ,858-73

RECOMENDACIONES DE ESQUEMAS DE TRATAMIENTOS ANTIBIOTICOS FOCO ANTIBIÓTICO Ninguno, respiratorio o urinario Cefalosporina de 3ª generación (cefotaxima, ceftriaxona) Sistema nervioso central Asociar vancomicina o teicoplanina si se sospecha neumococo resistente Abdominal o sospecha anaeróbios Añadir metronidazol o clindamicina Inmunodeprimido Ceftazidima mas aminoglucósido Ninguno en paciente tratado previamente con antibiótico empírico Imipenem Infección Fúngica Anfotericina B

TERAPIAS ADJUVANTES EN PEDIATRÍA Esteroides: recomendados en niños con resistencia a catecolaminas o con insuficiencia adrenal sospechada o documentada. Proteína C activada: no ha sido todavía adecuadamente estudiada Factor estimulante de crecimiento de granulocitos/macrófagos (GM-CSF): beneficio controvertido en neonatos Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO): aparentemente útil en niños con choque refractario o falla respiratoria severa.

C O N C L U S I O N E S Sepsis puede ser obvia o sutil en fases tempranas El shock séptico tiene una elevada incidencia y mortalidad en niños. El diagnóstico inicial es más complicado que en el adulto y la evolución es mucho más rápida. El único factor que ha demostrado mejorar significativamente la mortalidad de la Sepsis en el niño es el diagnóstico y tratamiento agresivo precoz. 77

C O N C L U S I O N E S Cultivo antes de iniciar antibióticos. El tratamiento inicial del niño con shock séptico durante la primera hora puede precisar la expansión con un volumen muy importante. Se debe iniciar el tratamiento precoz con fármacos vasoactivos ( dopamina, adrenalina, NA ), si el niño no responde a las primeras expansiones con volumen. El tratamiento de sostén y precoz de las complicaciones pueden disminuir la mortalidad tardía. 78

RECONOCIMIENTO TEMPRANO TERAPIA OPORTUNA 79

No podemos esperar resultados diferentes haciendo siempre lo mismo Albert Einstein

Gracias por su atención yaredo2000@hotmail.com