NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DR. JOE LOPEZ DIAZ

NEUMONIA DEFINICION La Neumonía adquirida en la Comunidad es la inflamación del parénquima pulmonar y espacios alveolares de origen infeccioso en pacientes no hospitalizados en los siete días previos al diagnóstico o en aquellos hospitalizados con aparición de la neumonía durante las primeras 48 horas del ingreso.

EPIDEMIOLOGIA La incidencia anual de NAC en los adultos va de 1,6 a 13,4 por cada mil habitantes,34 / 1000 en mayores de 75 años. La máxima incidencia se produce en niños de 1 a 5 años (34-40 casos por 1000 niños y año en Europa y Estados Unidos), siendo especialmente frecuente durante el invierno. La mortalidad de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), en especial la neumocócica, es de alrededor de 5%. Cuando se evidencia bacteriemia, hasta 20%; y en casos de meningoencefalitis 30%. Sin embargo, la mortalidad de la neumonía neumocócica puede llegar hasta 80% en pacientes inmunocomprometidos, esplenectomizados y ancianos.

Las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) que requieren tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) representan entre el 10 y el 30% de los pacientes hospitalizados por NAC. Mortalidad : 21 a 54%

FACTORES DE RIESGO

MECANISMO DE INFECCION Inhalación Directa (+ frecuente) Microaspiración Broncopulmonar Diseminación hematógena Por contiguidad Penetración directa

NEJM February 14, 2008 Vol 358:716-727

NEJM February 14, 2008 Vol 358:716-727

La respuesta SIRS es sólo parte de una respuesta dual La respuesta SIRS es sólo parte de una respuesta dual. Está acoplada a una respuesta inflamatoria (síndrome de respuesta compensatoria antiinflamatoria o CARS). Tras la agresión, puede aparecer una hiporreactivdad que facilita el progreso infeccioso, una hiperreactividad (con SIRS incontrolado que conduce a la disfunción multisistémica) ó una respuesta equilibrada entre SIRS y CARS, configurando un síndrome de respuesta intermedia, denominado MARS. El conjunto de las consecuencias de estas respuestas combinadas ha sido denominado CHAOS (cardiovascular shock, homeostasis, apoptosis, organ dysfunction and immune suppression). Medicina Intensiva

NEJM February 14, 2008 Vol 358:716-727

NEJM February 14, 2008 Vol 358:716-727

DIAGNOSTICO CLINICO RADIOLOGICO MICROBIOLOGICO

CLINICO

CLINICO Neumonía típica Fiebre de comienzo súbito con escalofríos Dolor torácico pleurítico Expectoración purulenta o herrumbrosa Semiología de condensación Presencia de herpes labial Condensación lobar con broncograma Leucocitos >10.000 ó <4.000

Neumonía atípica Inicio insidioso, subagudo o no brusco Ausencia de dolor pleurítico Tos seca o escasamente productiva Predominio de manifestaciones extrapulmonares Disociación clínico-radiológica. Imagen radiológica de condensación no lobar

NEUMONIAS ATIPICAS ZOONOTICAS NEUMONIAS ATIPICAS NO ZOONOTICAS SINTOMAS PSITACOSIS FIEBRE Q TULAREMIA MYCOPLASM LEGIONELLA CHLAMYDIA Confusión + / - + Cefalea Meningismo Mialgia Dolor ótico Pleuritis Dolor Abdom Diarrea SIGNOS Rash +/- Horder +/- Erit Mu +/- Raynaud Faringitis Hemoptisis N. Lobar Cardiacos endocard miocard Mioc,BAV Endoc,mioc Esplenomegal Bradicardia E Medicine – Community acquired Pneumonia – February 14, 2007

Lesión circunscrit única NEUMONIAS ATIPICAS ZOONOTICAS NEUMONIAS ATIPICAS NO ZOONOTICAS RX PSITACOSIS FIEBRE Q TULAREMIA MYCOPLASM LEGIONELLA CHLAMYDIA Infiltrado Parche Consolidac Parche Consolid Cuerpos de Ovid Parche Lesión circunscrit única Adenopatía hiliar bilateral + Derrame Pleural + sanguinol + / - pequeña + / - pequeño / moderado + / - E Medicine – Community acquired Pneumonia – February 14, 2007

RADIOLOGICO

RADIOLOGIA OPACIDAD FOCAL S. Pneumoniae H.influenzae Ch.pneumoniae M.pneumoniae Legionella S.aureus M.tuberculosis INTERSTICIAL / MILIAR Virus M.pneumoniae M.tuberculosis Hongos ADENOPATIA HILIAR +/- INFILTRADO SEGM-INTERST Epstein Barr virus M.tuberculosis Tularemia Hongos Ch.psitacci M.pneumoniae Rubeola atípica CAVITACION Anaerobios M.Tbc BacilosG- S.aureus Hongos

NEUMONIA

NEUMONIA

MICROBIOLOGICO

GRUPO 2 HOSPITALIZACION NO UCI GRUPO 3 HOSPITALIZACION UCI ETIOLOGIA GRUPO 1 AMBULATORIO GRUPO 2 HOSPITALIZACION NO UCI GRUPO 3 HOSPITALIZACION UCI S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae C. Pneumoniae Virus respiratorio M pneumoniae Legionella Anaerobios S. aureus Virus respiratorios Influenza A, B VRS, Adenovirus H. Influenzae S. Aureus Gram (-) Polimicrobiano Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults

MICROBIOLOGICO

TESTS DE EVALUACION DIAGNOSTICA NEUMONIA TESTS DE EVALUACION DIAGNOSTICA PACIENTES AMBULATORIOS Rx de Tórax Gram de esputo Cultivo CANDIDATOS PARA ADMISION Rx de Tórax Gram de esputo Oximetría AGA Bioquímica PACIENTES HOSPITALIZADOS Hemocultivo (2) BK de esputo Oximetría AGA Ag. Legionella Bioquimica

RENDIMIENTO DE EXAMENES AUXILIARES Rendimiento de los exámenes microbiológicos oscila entre un 48 y 72% Hemocultivos: Rendimiento 14 a 27%. Streptococcus pneumoniae continúa siendo el principal microorganismo aislado. Cultivo de secreciones respiratorias: Gram y cultivo cuantitativo del aspirado de secreción traqueobronquial (105 ufc/ml). Se recomienda en nuestro medio BK directo y cultivo de BK. Se recomienda solicitar dosaje de Antìgeno urinario para Legionella. La prueba rápida para detectar antígenos del virus influenza A o B en hisopado o aspirado nasofaríngeo permite establecer la etiología con sensibilidad y especificidad cercanas al 90%26. Los marcadores de fase aguda, así como los cambios en el metabolismo lipídico y del hierro, muestran una mejor correlación con la evolución.

ESTRATIFICACION

ANORMALIDADES DEL EXAMEN FISICO ESTRATIFICACION NAC > 50 años NO SI SI COMORBILIDAD RIESGO II - V NO SI ANORMALIDADES DEL EXAMEN FISICO RIESGO I

SCORE DE CALIFICACION PARA RIESGO DE MORTALIDAD A 30 DIAS NEUMONIA SCORE DE CALIFICACION PARA RIESGO DE MORTALIDAD A 30 DIAS PACIENTE PUNTAJE PACIENTE PUNTAJE EDAD-HOMBRE AÑOS MUJER AÑOS – 10 PROC. HOSPICIOS + 10 COMORBILIDAD NEOPLASIA + 30 HEPATOPATIA + 20 INSUFICIENCIA CARDIACA + 10 ENF.CEREBROVASCULAR + 10 ENFERMEDAD RENAL + 10 EXAMEN FISICO ALTERAC. CONCIENCIA + 20 FREC RESP. > 30 + 20 PA . SISTOLICA < 90 + 20 T0 < 35 oC ó > 40 oC + 15 PULSO > 125 + 10 LABORATORIO PH < 7.35 + 30 UREA > 10.7 mmol / L + 20 SODIO < 130 mEq / L + 20 GLUCOSA < 13.9 mmol / L + 10 HEMATOCRITO < 30 % + 10 PaO2 < 60 mmHg + 10 DERRAME PLEURAL + 10

Valoración del riesgo individual Riesgo de muerte a los 30 días. Grupo I 0,1%, Grupo II 0,6%, Grupo III 2,8%, Grupo IV 8,2% Grupo V 29,2%. Los sujetos clasificados en los grupos I y II tienen un riesgo bajo. Pueden tratarse ambulatoriamente Los grupos IV y V, con alta mortalidad, deben ser hospitalizados en piso o UCI.

ESTRATIFICACION SEGÚN SCORE NEUMONIA ESTRATIFICACION SEGÚN SCORE RIESGO PUNTAJE MORTALIDAD % RECOMENDACIÓN I NO PREDICT. 0.1 AMBULATORIO II < 70 0.6 AMBULATORIO III 71 – 90 2.8 HOSPITAL. BREVE IV 91 – 130 8.2 HOSPITALIZACION V > 130 29.2 HOSPITALIZACION

CRITERIOS DE SEVERIDAD DE NAC C U R B

Un anàlisis reciente del estudio CAPNETZ ha validado los scores de CURB, CRB y CRB 65 para la predicciòn de mortalidad por NAC para pacientes hospitalizados y ambulatorios en un total de 1343 casos de NAC. Se encontrò que la mortalidad a 30 dìas era 4.3 % ( 0.6% en pacientes ambulatorios y 5.5% en hospitalizados ). Los scores CURB y CRB 65 proporcionaron comparables predicciones de muerte en NAC. Datos similares fueron reportados por CAPELESTEGUI; quien tambièn pudo demostrar la equivalencia de los scores CURB, CRB 65 con el ìndice de severidad de neumonìa propuesto por FINE.

NEUMONIA SEVERA INGRESO A UCI CRITERIOS MAYORES 1 de 2 Necesidad de ventilación mecánica. Shock séptico . Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults

NEUMONIA SEVERA 3 CRITERIOS MENORES Frecuencia respiratoria > 30 / min PaO2 / FiO2 < 250 Infiltrados multilobares Confusión – Desorientación Uremia ( > 20 mg / dl ) Leucopenia ( < 4000 células / mm3 ) Trombocitopenia ( < 100,000 / mm3 ) Hipotermia ( Tº < 36ºC ) Hipotensión que demande reto de fluídos agresivo.

CRITERIOS DE GRAVEDAD ( SEPAR ) Inestabilidad hemodinámica (TAS <90, TAD <60, pulso>125). Insuf. respiratoria (pO2<60 mmHg / pO2/FiO2<250 en EPOC Frec. respiratoria >30/min). Insuficiencia renal aguda. Alteración de conciencia. Bacteriemia y/o complicaciones sépticas. Otros datos: Tª >40 / <35 ºC / ó pH <7,35. Afección RX de más de un lóbulo, derrame o cavitación. Anemia, leucopenia, urea >60 / Na <130 / glucosa >250 / ó albúmina <3,1.

BIOMARCADORES

La Funciòn mayor de la PCR consiste en fijarse al fosfol``ipido celular y asì reconocer al patògeno tanto como los componentes fosfolìpidos de las cèlulas dañadas. Puede activar el sistema del complemento cuando se fija a uno de sus ligandos y puede tambièn fijarse a las cèlulas fagocìticas; sugiriendo que puede iniciar la eliminaciòn de cèlulas blanco por su interacciòn con el sistema humoral y celular en el proceso inflamatorio. Otros efectos proinflamatorios de la PCR incluyen la inducciòn de citokinas inflamatorias y del factor tisular en los monocitos . Sin embargo su efecto neto es antinflamatorio explicado por su abilidad para evitar la adhesiòn de neutròfilos a las cèlulas endoteliales al disminuir la superficie de expresiòn de la L – selectina; inhibir la generaciòn de superòxido por los neutròfilos y estimular la sintesis de un antagonista del receptor de IL – 1 por las cèlulas mononucleares. NEJM Vol 340, Nº 6; Febrero 11, 1999

The study population comprised 1,671 patients with a mean¡SD (range) age of 61¡18 (18–98) yrs of which 1,113 (66.6%) patients were hospitalised and 558 (33.4%) were treated as outpatients. Approximately 55% were male. The causative pathogen was found in 472 (28.2%) patients; of which, typical bacterial infection was found in 219 (13.1%); atypical bacterial infection in 205 (12.3%); viral infection in 48 (2.9%) and mixed infections with two or more pathogens in 58 (3.5%). Patients with typical bacterial CAP showed higher PCT levels compared with patients with atypical bacterial or viral CAP. At 28 days follow-up, 125 (7.5%) patients were lost to follow-up and 70 patients died. Thus, the mortality rate of the remaining population of 1,546 patients (545 patients treated as outpatients, 1,001 hospitalised patients) was 4.5%. The mortality rates of outpatients were significantly lower than those of hospitalised patients (n52 (0.4%) versus n568 (6.8%); p ,0.0001). The optimal prognostic accuracy for PCT to predict death : sensitivity (95% CI) a specificity (95% CI)

PCT PCR WBC The current study demonstrated that PCT levels on admission predict the severity and outcome of CAP with a similar prognostic accuracy as the CRB-65 score. Additional use of PCT using a threshold of <0.228 ng*mL-1 was able to predict patients at very low risk of death

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO La evolución de la NAC depende más del tratamiento inicial empírico que del conocimiento del patógeno causal; de ahí la importancia del tratamiento a utilizar. Sin un diagnóstico y abordaje terapéutico adecuados, la tasa de mortalidad de la NAC por neumococo es 35% a 45% dentro de las primeras 24 horas de la hospitalización. Adicionalmente, este índice se eleva en 10% a 15% pasadas las primeras 24 horas. El 60% de las muertes ocurre dentro de los 5 días iniciales.

Macrólido de generación avanzada: GRUPO I: PACIENTES AMBULATORIOS SIN FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO DROGORESISTENTE NO SIGNOS DE GRAVEDAD MICRORGANISMO Streptococcus pneumoniae. Micoplasma pneumoniae. Chlamydia pneumoniae Hemophilus influenzae. Virus respiratorios. Misceláneos: Legionella. Mycobacterium tuberculosis. Hongo endémico. TRATAMIENTO Macrólido de generación avanzada: Azitromicina Claritromicina Eritromicina NE I Doxiciclina. NE III MORTALIDAD 1 – 2 %

MICRORGANISMO TRATAMIENTO GRUPO I: PACIENTES AMBULATORIOS CON FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO DROGORESISTENTE CON COMORBILIDAD – NO SIGNOS DE GRAVEDAD MICRORGANISMO Streptococcus pneumoniae. Micoplasma pneumoniae. Chlamydia pneumoniae Hemophilus influenzae. Virus respiratorios. Misceláneos: Legionella. Mycobacterium tuberculosis. Hongo endémico. TRATAMIENTO Fluorquinolona de generación avanzada: Moxifloxacino Levofloxacino Gemifloxacino NE I Beta lactamico + Macrólido Amoxicilina 3 gr Amoxicilina Clavulanato 2 gr /d Ó Ceftriaxona Cefpodoxima Cefuroxima

FACTORES MODIFICANTES DEL INCREMENTO DEL RIESGO DE INFECCIONES CON PATÓGENOS ESPECÍFICOS Neumococos penicilina-resistentes y drogo-resistentes. Edad > 65 años. Terapia ß- lactámica dentro de los últimos tres meses. Alcoholismo. Enfermedad inmune-supresora (incluyendo terapia con corticoides). Comorbilidad medica múltiple. Exposición al frío en una guardería. Entéricas Gram.-negativas. Residencia de ancianos. Enfermedad cardiopulmonar subyacente. Terapia antibiótica reciente.

Beta lactámico + Macrólido GRUPO II : PACIENTES CON CRITERIOS DE HOSPITALIZACION NO TRIBUTARIOS DE UCI MICROORGANISMOS Pneumococo ( incluyendo DRSP ) Hemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella Infección mixta Anaerobios Entéricos Gram negativos Virus respiratorios Misceláneas Moraxella catarrhalis, Mycobacterium tuberculosis, hongos endémicos Stafiloco aureus TRATAMIENTO Fluorquinolona NE I Beta lactámico + Macrólido Cefotaxima Ceftriaxona Ampicilina Ertapenem MORTALIDAD 5 – 10 %

GRUPO III: PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO DE UCI ORGANISMO TERAPIA Pneumococo ( Incluyendo DRSP ). Haemophilus influenzae. Micoplasma pneumoniae. Chlamydia pneumoniae. Infección mixta:( Bact. Atípica ) Entéricas Gram. Negativas. Aspiración (anaerobios). Stafiloco aureus Virus. Legionella sp. Misceláneos: Mycobacterium tuberculosis, hongo endémico, pneumocistis carinii. ß-lactámicos + Fluorquinolona Cefotaxima ceftriaxona ampicilina/sulbactam NE I Ó Fluorquinolona + Aztreonam MORTALIDAD 40 %

GRUPO III : PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO DE UCI CON RIESGO DE INFECCION POR PSEUDOMONA ORGANISMO TERAPIA PSEUDOMONA FACTOR DE RIESGO Fibrosis quística Lesión previa pulmonar Bronquiectasias VIH con CD4 < 100 / mm3 Neutropenia < de 1000 / mm3 Uso crónico de corticoides >10 mg/d Antibioticoterapia de amplio espectro > 72 Hrs en último mes Beta lactámico antipseudomona Piperacilina – Tazobactam Cefepime Imipenem Meropenem + Ciprofloxacino ó Levofloxacino Ó B-lactámico antipseudomona + Aminoglicosido y Azitromicina B-lactámico antiopseudomona + aminoglicósido + fluorquinolona NE III

GRUPO III : PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO DE UCI CON RIESGO DE INFECCION ESPECIFICO ORGANISMO TERAPIA STAFILOCOCUS AUREUS METICILINO-RESISTENTE ADQUIRIDO EN LA COMUNIDAD ANAEROBIOS INFLUENZA A Agregar Vancomicina ó Linezolida NE III Clindamicina Penicilina – Metronidazol Oseltamivir Zanamivir

DURACION DE ANTIBIOTICOTERAPIA Mínimo 5 días ( NE I ) Debe estar afebril 48 a 72 hrs y sin signos de inestabilidad clínica ( NE II ) La continuidad del tratamiento se justifica si no hubo respuesta inicial del patógeno al tratamiento ó hubo evidencias de compromiso extrapulmonar ( endocarditis, meningitis ) NE III

CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLINICA Tº < 37.8 OºC Frecuencia cardiaca < 100 Frecuencia respiratoria < de 24 PA sistólica > 90 mmHg SaO2 > 90 % ó PaO2 > 60 mmHg con FiO2 0.21 Capacidad de ingesta oral Estado mental normal

NEUMONIA CAUSAS DE FRACASO AL TRATAMIENTO Enfermedad avanzada grave Antibiótico inadecuado Inadecuada dosificación del antibiótico Diagnóstico clínico inadecuado Diagnóstico microbiológico inadecuado Huésped inmunocomprometido Neumonía complicada Superinfección