Enero 2011 Por : Henry Maquera, MBA – Secretario Ejecutivo FINANCIAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DE ALTO COSTO Y ENFERMEDADES RARAS

Desafíos Sistema de salud MEJORAR EL NIVEL DE SALUD Y BIENESTAR DE LAS PERSONAS OBJETIVOSOBJETIVOS RESPONDER POR LA EXPECTATIVA Y DIGNIDAD DE LOS PACIENTES PROTECCION FINANCIERA FRENTE A LOS COSTOS P. Baladelli -OPS

3 Nivel I Ayudas diagnosticas Atención Especializada Urgencias Servicios Hospitalización $ R 70% no consulta 10% Riesgo = (p) ocurrencia * Impacto del evento 20% RIESGO DIFERENCIAL

El costo de la transición demográfica y epidemiológica 83 % de los gastos en salud van para gente con uno o más problemas crónicos % gasto en salud % población # Problemas crónicos Ninguno Cada vez cuesta más la atención

Fuente: Hsiao (2001). Experience in community health financing in the Asian region. Salud vs protección financiera (Hsiao, 2001) Recursos Eficiente en función de los Resultados de salud Eficiente en función de la protección financiera Prevención Nivel básico Alto costo

Modelo Colombiano - Regimen Contributivo Salud vs protección financiera (Ruiz, 2005) Recursos Prevención Nivel básico Alto costo

35% de los Gastos ISAPRE 45% de los Gastos Nacionale s 10% de los Beneficiarios que más gastan Curva de Lorenz de Concentración del Gastos Hospitalario: Nacional vs. ISAPRE

PERU: Escaso financiamiento, gasto de bolsillo brecha entre los pobres y no pobres …los que acceden, tienen una baja cobertura. No se financian íntegramente los tratamientos costosos.

Enfermedades y accidentes primer factor de shock económico para las familias…!! Según la encuesta ENAHO 2008: 700 mil familias (2.8 millones de peruanos) han atravesado contingencias por enfermedades y accidentes en dicho año. % de hogares que reportan un choque externo Fuente: ENAHO 2008

La falta de salud perpetúa la pobreza …!! ¿cómo enfrentan los hogares estos eventos en salud? …La gente deja de alimentarse, se presta, se descapitaliza, los hijos dejan los estudios; se empobrecen y se exponen a riesgos sociales: pandillaje, drogadicción, alcoholismo y prostitución. Así, la violencia y la pobreza se hacen transgeneracionales… 230 mil familias (940 mil personas) 90 mil familias (368 mil personas) 170 mil familias (695 mil personas) 54 mil familias (220 mil personas) Fuente: ENAHO 2008

Algunos acceden por presión social a atenciones de alto costo LA SUERTE DE UNOS

Población 100% SIS FF. AA. Cobertura PRIVADOS ESSALUD REFUGIO EN ESSALUD Selección adversa y riesgo moral

PROBLEMÁTICA ACTUAL Atención Enfermedades de Alto Costo El sistema sanitario nacional solo garantiza un plan básico - PEAS. Qué pasa con las enfermedades de alto costo? Cómo se resuelve esta necesidad? Existen diversos estudios mundiales y experiencias en países de la región Colombia, Chile, Uruguay, México…etc Seguros básicos y complementarios Fondos de compensación Fondos para alto costo Gestión, ajuste y ecualización de riesgos Conceptos base:

Población 100% FISSAL (Fondo que financia atenciones de Alto Costo) SIS ESSALUD FF. AA. Cobertura PRIVADOS PROPUESTA : Equidad y Solidaridad AJUSTE Modelo AUS Reglas y métodos de gestión de riesgo homologadas Garantizar calidad de servicios para todos Evitar el descremeEvitar el desplome A una misma enfermedad, un mismo servicio de calidad

SISTEMA SANITARIO QUE ADMINISTRA Y GESTIONA EL RIESGO SANITARIO Propuesta Politica de Gestión de Riesgos : Mecanismos de auditoria, estímulo y sanciones por acciones de diagnóstico temprano, labores preventivo - promocionales Política de Ajuste de Riesgos : sexo, grupo etáreo y epidemiología Política de Ecualización de Riesgos : Ajuste entre aseguradores por desviaciones en la incidencia y prevalencia. Política de Accountability: Transparencia y rendición de cuentas. Apropiación social

Progresión del riesgo en salud Estado saludable Determinantes Distales Determinantes Proximales Enfermedad o Traumatismo Tratamiento Discapacidad Estado Insalubre Muerte Recuperación Fuente: Interpretación Salud en el Mundo OMS Alto Costo Bajo Costo Costo Intermedio Evolución de la salud / Gestión de Riesgo

M2M2 P2P2 C2C2 M3M3 P3P3 M1M1 P1P1 C1C1 C3C3 1 P 1S P 1SC 1.1 P 1C 1.2 C 1S C 1SC C 1C AJUSTE DE PRIMAS Y COBERTURA Prima Capitada Ajustes de riesgos: Sexo, edad, patología. Ajuste de primas: Anuales en base a serie histórica y estudios técnicos Prima básicaCobertura Básica Solidaridad: A mayor ingreso mayor aporte para la misma cobertura Actuario – Prima (riesgo-costo) Clave: análisis de frecuencia de uso Propuesta

FINANCIAMIENTO DEL FONDO Semi contributivo y contributivo: Aporte (mensual/anual) de las ASEGURADORAS por los trabajadores independientes (prima anual) Régimen Subsidiado Aporte Estado (pago de prima por asegurado) adicional al PEAS Fuentes * % del IGV * % ISC (Tabaco-Cigarrillos y debidas alcohólicas) *% del ITF * Otras: Impuesto sobre-ganancias/efecto precio metales. Otros: Para enfermedades huérfanas y ausentes Donaciones de cooperación nacional e internacional y, transferencia del Estado para casos sociales. Propuesta Las aseguradoras (SIS, Essalud, FFAA, privados) aportan una prima per cápita para cobertura de enfermedades de alto costo

Listado de Prestaciones de Salud* Propuesta: Gradualidad *Formulado por Comisión SIS, FISSAL, Essalud y MINSA (DGSP, Epidemiología, OGPP)

ESTRUCTURA Y DISTRIBUCION DEL FONDO Expresado en Nuevos Soles Propuesta Financiera Fondo Prestacional (F1) cobertura a 10 mlls de personas. El Listado cubre a 10 Patologías/Condiciones. Límites: 14.5 mil casos, limites por patología y límite financiero global anual hasta 170 millones de soles. Fondo de Reserva (F2), destina hasta el 50% para casos sociales especiales.

¿Por qué y para qué implementar el fondo para enfermedades de alto costo? Herramienta financiera solidaria que disminuye las inequidades y desigualdades, producto del crecimiento económico regresivo que genera la economía de mercado. Favorece la productividad y el crecimiento económico del país. Instrumento de contención de la creciente demanda de recursos para casos de alto costo. Gestión del riesgo prestacional reflejado en eficiencia de costos. Instrumento del Estado que responde eficaz y eficientemente, de manera focalizada a las necesidades actuales y reales de la población. Instrumento de protección financiera del sistema sanitario. Mecanismo que desarrolla capacidades profesionales y tecnología médica. Potencia capacidad hospitalaria y prestacional (pública y privada), desconcentra la capacidad resolutiva actual sobre la capital.

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Qué es el Fondo Intangible Solidario de Salud? Naturaleza: Fondo público, creado por Ley, adscrito al Ministerio de Salud, administrado por un Directorio (manejo autónomo). Forma parte de sistema de salud público. Gobierno del fondo: Ministerio de Salud, Ministerio de Relaciones Exteriores, Defensoría del Pueblo, Colegio Médico del Perú y Conferencia Episcopal Peruana Capacidades: Puede captar recursos, capitalizar, invertir, generar instrumentos, mecanismos y tecnologías de financiamiento de prestaciones de salud. Objetivos: Construcción de un sistema de provisión de recursos permanentes y periódicos para financiar prestaciones de salud de alto costo. Construcción de un sistema que capitaliza los recursos (flujo) que permite asumir costos de siniestros en salud que son de alto costo como parte de la política de Estado. DIRECTORIO Defensoría del Pueblo Ministerio de Relaciones Exteriores Conferencia Episcopal Colegio Médico