La agenda de salud en el Perú en la primera década del siglo XXI IV CONFERENCIA NACIONAL DE SALUD 24-26 Agosto 2009 La agenda de salud en el Perú en la primera década del siglo XXI Juan Arroyo Laguna

ESQUEMA El contexto 2009-2016 La evolución sectorial 1990-2009 Apuestas posibles y aseguramientos

Tres tiempos en una década: ascenso, inflexión y mediano plazo Etapa de Inflexión Etapa de Mediano Plazo Etapa de ascenso 2003 2006 08 09 2011 2016 TODO LO SUCEDIDO SE RESUME EN LA FÓRMULA DE UN CICLO CORTO DE CRECIMIENTO CON MALESTAR SOCIAL Y UN CICLO LARGO DE ENDEUDAMIENTO SOCIAL

Perú: Evolución de conflictos sociales, 2006 - 2009 Trienio 2010-2012: Desaceleración/Recuperación + Conflictividad + Elecciones Perú: Total de horas-hombre perdidas en huelgas 1998-2008 Elaboración Propia. Fuente: Defensoría del Pueblo. Reportes de conflictos sociales, varios números. Fuente: Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo

Perú: Deciles de ingreso, 2004, 2008 Elaboración Propia. Fuente: INEI.

Situación social 2000-16 combina tres tipos de problemas sociales Etapa de Inflexión Etapa de Mediano Plazo Etapa de ascenso Escenarios 2003 2006 08 09 2011 2016 En segundo lugar, los problemas que surgen como nuevas amenazas en el contexto 2009-2011. Los que venían siendo resueltos en la coyuntura expansiva y que podrían volver a agravarse en este recodo próximo. Problemas Sociales Los problemas sociales persistentes, que deberán ser encarados en el horizonte del nuevo periodo 2011-2016 Agenda Emergente Agenda Inconclusa Agenda Persistente

Incidencia de la pobreza Incidencia de la pobreza extrema Perú: Incidencia de la pobreza, según ámbitos geográficos, 2004-2008 (%) Incidencia de la pobreza Incidencia de la pobreza extrema Ámbitos geográficos 2004 2005 2006 2007 2008 2008/ Total 48.6 48.7 44.5 39.3 36.2 12.4 17.1 17.4 16.1 13.7 12.6 4.5 ÁREA DE RESIDENCIA   Urbana 37.1 36.8 31.2 25.7 23.5 13.6 6.5 6.3 4.9 3.5 3.4 3.1 Rural 69.8 70.9 69.3 64.6 59.8 10 37.9 32.9 29.7 7.1 REGIÓN NATURAL Costa 35.1 34.2 28.7 22.6 21.3 13.8 4 3.8 3 2 Sierra 64.7 65.6 63.4 60.1 56.2 8.5 33.2 34.1 33.4 29.3 27.3 5.9 Selva 57.7 60.3 56.6 48.4 40.9 16.8 25 25.5 21.6 17.8 14.5 10.5 Fuente: INEI, Situación de la Pobreza 2008, Informe Técnico.

Políticas sociales sin el motor económico Evolución del PBI Ene-2003 / May-2009 Fuente: Fuente: BCRP, 2009

Evolución del PBI Mensual Real, Ene-2000 / May-2009 (millones de soles de 1994)

Contracción de la Actividad Económica: Caída del PBI PERÚ: INDICE DEL PBI Y VARIACION TRIMESTRAL PERÚ: PBI, VARIACION PRIMER TRIMESTRE 2009 Fuente: BCRP. Información Estadística. INEI. Estadísticas Económicas

Consolidado de Brechas de Oferta De las Metas al Reajuste de Intervenciones Consolidado de Brechas de Oferta e Inversión Necesaria

Las Políticas y Programas heredados no siempre estuvieron bien diseñados ni gestionados ¿Existe un problema? ¿Problema de recursos? ¿Problema de formulación? ¿Problema de gestión?

Las causas más cercanas sin las causas de las causas = atención sin prevención = fracasos POBLACION Determinantes y Factores de riesgo = Vulnerabilidad POBLACION CON NECESIDAD DEMANDA POTENCIAL = VULNERADOS Patrones culturales POBLACION QUE PERCIBE Variables de la “función de la demanda” POBLACION QUE ES ATENDIDA DEMANDA EFECTIVA ATENDIDOS EN EL SERVICIO Demanda Atendida Patrones de uso Promoción-Prevención-Curación-Rehabilitación Vulnerables y vulnerados

LA REPRODUCCION SOCIAL EN LA SOCIEDAD MODERNA Del Balance Macrosocial al Reajuste de Políticas e Intervenciones LA REPRODUCCION SOCIAL EN LA SOCIEDAD MODERNA .. TRABAJO (T) Escenarios: Fábrica, Oficina, campo Desgaste de energía REPRODUCCIÓN SOCIAL (R) Escenario: Familia, Barrio, Comunidad Reposición de energía Canasta Básica Familiar - standard IDH Trabajo x Salario Salario x CBF Inversión Pública Social 14 14

Estructura del Empleo Población total (*) 27,946,774 (100%) Del Balance Macrosocial al Reajuste e Políticas e Intervenciones Estructura del Empleo Población total (*) 27,946,774 (100%) PET (De 14 años a más) 19,815,648 (70.9%) Población menor de 14 años 8,131,126 (29.1%) Población Económicamente No Activa 6,007,754 PEA 13,807,894 (100%) Población Desempleada 688,169 (5.0%) Población Empleada 13,119,725 (95%) Hombres 350,600 Población Empleo Adecuado 5,851,516 (42.4%) Población Subempleada 7,268,209 (52.6%) Mujeres 337,569 (*)Estimación INEI PET: Población en Edad de Trabajar PEA: Población Económicamente Activa Fuente: MINTRA, Lineamientos de Política Sectorial 2006-2011, Agosto 2006

Perú: Distribución de la PEA ocupada según segmentos laborales, 2007   Nº % Sector público 1,188,704 7.9% Micro empresa de 2 a 5 trabajadores 2,379,848 15.9% Micro empresa de 6 a 9 trabajadores 650,777 4.4% Pequeña empresa de 10 a 19 trabajadores 575,455 3.8% Pequeña empresa de 20 a 49 trabajadores 488,626 3.3% Mediana y gran empresa de 50 y más trabajadores 1,321,412 8.8% Independientes calificados 213,164 1.4% Independientes no calificados 5,201,953 34.8% Trabajadores Familiares No Remunerados 2,424,137 16.2% Trabajador del hogar, practicantes 515,683 3.4% Total 14,959,759 Fuente: Consejo Consultivo de Empleo del Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, 2008

Población Económicamente Activa Ocupada por Tamaño de Empresa, 2005-2008 (% de la PEA): el gran peso de las MYPES Fuente: INEI, ENAHO 2005-2008

REPRODUCCION SOCIAL SIN EMPLEO REMUNERADO .. REPRODUCCIÓN SOCIAL TRABAJO Población Subempleada 7,268,209 (52.6%) Población Empleo Adecuado 5,851,516 (42.4%) Población Desempleada 688,169 (5.0%) Canasta Básica Familiar - standard IDH Trabajo x Salario Salario x CBF Inversión Pública Social 18 18

Tipos de Países según Modelo de Protección Social Modelos de Protección Social S + IP Modelo de mercado S + IP Modelo Estado de Bienestar S + IP Modelo Soviético S + IP Modelo Latinoamericano FÓRMULA COMPLETA DE LA PROTECCION SOCIAL: EMPLEO + SALARIOS + GASTO SOCIAL + POL SOC + JUB + TFEC

Perú: Evolución de las remuneraciones promedio por dominios, 2001-2008

Lima Metropolitana: Remuneración mínima vital real 1970-2009 soles de 1994 Fuente: MTPE

Lima Metropolitana: Índice Real de Sueldos y Salarios en Lima Metropolitana (S/. de 1994)* (Base enero 1980=100) Fuente: MTPE

Lima Metropolitana: Niveles de empleo, 2001-2008 Perú Rural: Niveles de empleo 2001-2008 23 Fuente : ENAHO 2001 - 2008

Presupuesto por funciones (PIM), 2008 Fuente: MEF, Consulta Amigable SIAF

Dr. David Tejada de Rivero Eco. Hernán Garrido-Lecca ¿Quo Vadis Salud? LAS CORRIENTES EN SALUD PUBLICA DETRÁS DE LA EVOLUCION SECTORIAL 1985-2006   Dr. David Tejada de Rivero Dr. Carlos Vidal Dr. Victor Yamamoto Dr. Víctor Paredes Dr. Jaime Freundt Dr. Eduardo Yong Dr. Marino Costa Dr. De la Romaña Dr. Alejandro Aguinaga 28 Julio 1990 Marzo 1991 7 octubre 1994 6 Noviembre 1991 28 Julio 1993 10 abril 1996 5 Enero 1999 15 Abril 1999 15 Nov. 2000 1er Libro Azul de Reforma ZONADIS OSS 2do Libro Azul Modernización SS PAC SBPT PF SEG SMI Dr. Fernando Carbone Dr. Alvaro Vidal Dr. Eduardo Pretell Dra. Pilar Mazetti Dr. Carlos Vallejos Eco. Hernán Garrido-Lecca Dr. Oscar Ugarte Dr. Luis Solari 28 Julio 2000 Enero 2001 Junio 2003 Febrero 2004 28 Julio 2006 21 de Dic 2007 Ley de Aseguramiento H1N1 Diagnostico y Reforma Lineamientos 2002-12 6 Comisiones 10 Estrategias Horarios Vacunaciones Schock Hospitales MAIS SPU SNCD SIS Promoción Municipalización Aseguramiento Plan Concertado 25

ASEGURAMIENTO Y REFORMA EN SALUD El aseguramiento como polisemia: superposición de términos y conceptos ¿Aseguramiento contributivo y subsidiado? La reforma anterior: preocupación por el acceso en salud, la equidad = cobertura, universalidad, solidaridad, equidad-, expansión de los servicios públicos de atención, gratuidad, APS. Modelos segmentados: discurso avanzado, el de la salud más allá de la no enfermedad, en la atención primaria y en la importancia de la promoción y la prevención, pero en la práctica eran asistenciales y a la demanda, actuantes para los episodios de enfermedad. Reforma neoliberal: Chile, privatización, reestructuración macro y atención gerenciada micro = instrumentos de los seguros privados para la contención de costos: la protocolización exacta de los procedimientos, los sistemas de segunda opinión, los catálogos detallados de servicios, la formulación de tarifarios precisos, los sistemas de segunda opinión profesional, y en general la limitación del arte clínico de la profesión médica. Redimensionamiento del Estado. Reforma neoinstitucionalista: acuerdos de gestión, diferenciación de funciones, cambio de mecanismos de pago. Mixturas actuales: Fondos financieros en viejas estructuras. Modelos segmentados asimilaron entonces la instalación de los artefactos de la Nueva Gestión Pública en las viejas estructuras y culturas administrativas de los Estados burocrático-patrimonialistas. Fondos financieros que reembolsan atenciones a los servicios públicos son más bien respaldos asistenciales para contingencias, centrados en planes establecidos de beneficios. El paciente es afiliado al momento de la atención. Posibilita la ampliación de la cobertura y la utilización de la capacidad instalada ociosa, pero hay en ellos una mezcla del discurso tecnocrático con la vieja práctica asistencial. Esta arquitectura necesariamente retrotrae el centro de gravedad de estos sistemas hacia lo curativo. En cierta medida, de esta forma, los viejos sistemas públicos cooptan los elementos gerenciales de los nuevos enfoques provenientes de la economía de la salud, sin ir a la médula del problema original, el no acceso y la exclusión. Esta forma de elusión de la transformación de las estructuras sectoriales ineficientes e inefectivas es la tercera demostración de fuerza del modelo segmentado.

FIN