MÁS QUE UNA CONTUSIÓN COSTAL AUTORES: M. D. GRAURE, A. C. COMAN, J. FLORES TORRECILLAS, F. GUILLEN CAVAS INTRODUCCIÓN Los traumatismos torácicos cerrados en ancianos en tratamiento con anticoagulantes orales pueden complicarse a veces con un hemotórax, debido al sangrado del parénquima pulmonar o de los vasos de la pared torácica, sea la causa determinante una fractura o una simple contusión costal. Ulteriormente se realiza drenaje torácico quirúrgico de forma urgente con eliminación de 2 litros de sangre. Para descartar la persistencia del sangrado tras el drenaje, se realiza TC tóraco-abdómino-pélvico con contraste que demuestra la presencia de fracturas de las últimas dos costillas izquierdas, enfisema subcutáneo, leve hemoneumotórax izquierdo con tubo de drenaje bien posicionado y contusión en parénquima pulmonar izquierdo, con leve pérdida de volumen. Durante su estancia en el hospital la paciente permanece estable hemodinámicamente, la evolución ulterior siendo favorable. DESCRIPCIÓN DEL CASO MOTIVO DE CONSULTA Mujer de 78 años, en tratamiento con Acenocumarol por prótesis mecánica aórtica, que acude a su médico de familia por disnea y dolor agudo a nivel del costado izquierdo que aumenta con los movimientos respiratorios, de 3 días de evolución. Según refiere, hace 6 días sufrió una caída en el aseo de su casa, golpeándose en el costado izquierdo contra el borde de la bañera. La paciente ha sido valorada en Urgencias en dos ocasiones, siendo dada de alta con el diagnóstico de contusión costal. Radiografías torácicas realizadas en el servicio de Urgencias Radiografías que demuestran la presencia de Hemotórax izquierdo antes y después de realizar el drenaje torácico. ESTRATEGIA PRÁCTICA DE ACTUACIÓN Todos los pacientes anticoagulados presentan un riesgo mayor de sangrados tras traumatismos, por lo que precisarán un seguimiento estricto por parte de su médico. Frecuentemente es difícil de diferenciar entre una contusión y una fractura costal, el seguimiento clínico siendo imprescindible. Un hemotórax en un paciente con traumatismo torácico se puede sospechar ante la no mejoría del dolor con aparición de disnea, abolición del murmullo vesicular en el hemitórax afecto y anemización, si la pérdida de sangre es masiva. El hemotórax puede ser una complicación aguda pero también puede surgir días o semanas después del traumatismo. La radiografía de tórax confirma el diagnóstico de hemotórax en la mayoría de los casos. EXPLORACIÓN FÍSICA A la exploración física destaca: palidez mucocutánea, dolor espontáneo en reborde costal izquierdo que aumenta con los movimientos respiratorios y a la palpación, con hematoma local pero sin crepitación ósea y abolición completa del murmullo vesicular en hemitórax izquierdo. El resto de la exploración es normal. La paciente mantiene sus constantes vitales dentro de los parámetros normales. EVOLUCIÓN Ante la sospecha de hemotórax se remite al servicio de Urgencias donde se realiza un análisis de sangre (Hb 8,1 mg/dl, Ht 26,9%, leucocitos 19460, neutrófilos 71%, INR 3,2) y una radiografía de tórax en la que se observa gran acumulación líquida en prácticamente todo el hemitórax izquierdo, con posible fractura de la séptima costilla izquierda, confirmándose el diagnóstico de sospecha. El segundo análisis de sangre confirma el proceso de anemización secundaria (Hb 8,1 mg/dl, Ht 24,4%) y ante la descompensación respiratoria de la paciente se decide administrar oxigeno a alto flujo y transfundir concentrados de hematíes y complejo protrombínico. Referencias bibliográficas: Gómez P, Bolaños F, Cepeda E. Hemotórax tardío “Una entidad poco considerada”. Neum Cir Tor 2003; 62:38 Carda Casalta C, Hemotórax tardío tras fractura costal. Revista Española de Cirugía Osteoarticular Vol. 42 - Nº 228 octubre - diciembre 2006; 198:201 Sirmali M, Turut H, Topcu S at al. A comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity and management. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24:133-8