Nódulo Pulmonar Solitario Internos: Carolina Díaz A. Andrés Dotte G.

Nódulo Pulmonar Solitario Problema clínico frecuente. Hallazgo radiológico. Se estima entre 0,09% y 0,2% de las radiografías de tórax 150.000 nódulos son identificados cada año (USA). Presentación de entidades tanto benignas como malignas.

Nódulo Pulmonar Solitario Pacientes con nódulos resecados la sobrevida supera en 80% a 5 años. Dejados a libre evolución es menor del 5%. Diagnóstico precoz equivale a Cáncer pulmonar en estadío T1n0m0 (Tu < 3cm).

Definición Nódulo Pulmonar Solitario (NPS) Lesión única. Esférica. Menor de 3 cm. Localizada en el parénquima pulmonar. Sin otras alteraciones. Lesiones > 3 cm son masas frecuentemente malignas.

Etiología 40 a 50% lesiones malignas (primarias) 40% a 60% lesiones benignas. 10% lesiones metastásicas (secundarias). 2-3% Tumores carcinoides.

Etiología Lesiones Malignas. Lesiones Benignas. Metástasis pulmonar cáncer 2º (tu cabeza y cuello, mama, renal, colon, sarcomas y melanoma). Cáncer pulmonar broncogénico. Linfomas. Lesiones Benignas. Hamartoma. Leiomioma.

Etiología Lesiones no neoplásicas. Granuloma TBC, hongos. Cicatriz de infarto pulmonar. Neumonitis crónica. Malformación vascular. Vasculitis (Wegener).

Diagnóstico por Imágenes Patrones Radiológicos según probabilidad de cáncer y tipo de Borde. Alta: borde espiculado. Mediana: borde dentado o lobulado. Baja: borde liso.

NPS

Patrones Radiológicos Probabilidad de cáncer y tipo de calcificaciones. Calcificaciones centrales o laminares: Granuloma. Calcificaciones en “pop corn”: Hamartomas. Calcificaciones excéntricas: Cáncer pulmonar.

Patrón de crecimiento y malignidad Tiempo de duplicación (DT): tiempo requerido para doblar el tamaño de un nódulo. Nódulo maligno: DT entre 30-400 días. Nódulo benigno: DT entre menor de 20 y mayor de 450 días.

Estudio Anamnesis: orientada a pesquisar factores de riesgo. Exámenes diagnósticos: orientados a precisar la naturaleza de la lesión. Estudio de seguimiento: indicado según caso.

Anamnesis

Exámenes Diagnósticos Radiografía de Tórax: Hallazgo radiológico. Orientación diagnóstica. Baja sensibilidad y especificidad. No detecta nódulos < 1 cm. Sirve para comparar evolución.

Exámenes Diagnósticos TAC de Tórax: Sensibilidad y especificidad: 95% y 100% en lesiones benignas. 70% y 93% en lesiones malignas. Permite evaluar lesiones < 1cm. Mejor método de seguimiento.

TAC de Tórax

Exámenes Diagnósticos Fibrobroncoscopía: Permite evaluar lesiones en ubicación cercana a un bronquio. Permite realizar cepillado endobronquial y estudio citológico. Sensibilidad depende del tamaño del nódulo.(<1,5 cm = 10%, >2-3 cm =40-60%)

Exámenes Diagnósticos Punción transtoráxica guiada por TAC: Depende del tamaño del nódulo (>1cm). Identifica lesiones malignas o benignas en un 95%. Posee falsos negativos 3-29%. Complicación mayor neumotórax 10-20%.

Exámenes Diagnósticos Toracotomía exploradora: Permite evaluar nódulos centrales. Si la lesión es benigna resección económica (mortalidad < 0,5%). En lesiones malignas lobectomía pulmonar (mortalidad 3-7%).

Exámenes Diagnósticos Videotoracoscopía (VATS). Resección de nódulos centrales y periféricos, cercanos a la superficie pulmonar. Baja morbimortalidad. Permite ahorrar costos de hospitalización.

Tomografía de emisión de positrones (PET) Administración de fluordeoxiglucosa F18. Medición de actividad metabólica. Sensibilidad y especificidad de 96,8% y 77,8% lesiones malignas. Falsos negativos tumores <1 cm, carcinoides y ca bronquioloalveolar. Falsos positivos procesos infecciosos o inflamatorios.

Evaluación y Seguimiento Determinar el grupo de riesgo. Anamnesis, Radiografía de tórax y TAC de tórax.

Evaluación y Seguimiento Patrón de calcificaciones por TAC informado como benigno o presencia de radiografía de tórax previa > 2 años sin cambios. Sin probabilidad de cáncer. Conducta: Fin del estudio. Controversia: Ca bronquioloalveolar y carcinoide.

Evaluación y Seguimiento Probabilidad de cáncer alta con riesgo quirúrgico aceptable. Conducta: Videotoracoscopía y biopsia rápida, si la lesión es maligna realizar lobectomía. Probabilidad de cáncer mediana o baja con o sin riesgo quirúrgico (VEF1 <0,8 lt, VO2 máx <10-15 ml/kg/min). Conducta: evaluar según probabilidad de malignidad.

Evaluación y Seguimiento Probabilidad baja de malignidad (<12%). Conducta: Seguimiento radiográfico con TAC (cada 3m 1º año, cada 6m 2º año). Probabilidad media de malignidad (12-69%). Conducta: Evaluación con TAC, biopsia de lesión bajo TAC y fibrobroncoscopía. Si el estudio es negativo: Seguimiento.

Evaluación y Seguimiento Si el estudio es positivo. Conducta: Compensar patologías asociadas, Videotoracoscopía, lobectomía.

Recomendaciones

CASO CLÍNICO PACIENTE DE SEXO MASCULINO, CON DIABETES MELLITUS CONSULTA EN ATENCION DE CONTROL DE SALUD OCTUBRE 2003 DONDE SE SOLICITA RADIOGRAFIA DE TORAX, INFORME APARECE NODULO PULMONAR.

RADIOGRAFIA DE TORAX 29/10/03 AMBOS PULMONES BIEN EXPANDIDOS Y DE TRANSPARENCIA CONSERVADA... OPACIDAD NODULAR A NIVEL AXILAR DERECHO DE BORDES REGULARES QUE MIDE 1 CM DE DIAMETRO. DADO LOS ANTECEDENTES CLINICOS SE SUGIERE COMPLEMENTAR CON TAC DE TORAX.

INFORME TAC 7/04/04 NODULO SOLIDO, SOLITARIO, HACIA LA PERIFERIA DEL SEGMENTO ANTERIOR DEL LOBULO SUPERIOR DERECHO, DE ASPECTO NEOPLASICO... LA EXACTA ETIOLOGIA DEL NODULO DESCRITO, ADENOMATOSA SOLO PUEDE SER DETERMINADA MEDIANTE ESTUDIO HISTOLOGICO. SE SUGIERE PRACTICAR EXAMENES COMPLEMENTARIOS EVENTAUALMENTE RESONANCIA DE TORAX.

ANTECEDENTES MORBIDOS DIABETES MELLITUS tipo 2 ALERGIA A PENICILINA TABACO 7 AL DIA POR 35 AÑOS EXAMEN FISICO DE INGRESO: VIGIL, CARDIOPULMONAR NORMAL, DESTACA: VARICES.

HIPOTESIS DIAGNOSTICA NODULO PULONAR DERECHO Crea:0.9, Hematocrito: 47%, Hemoglobina:15 Coagulación: Normal Glicemia: 120 mg/dl Ecocardiograma: Normal BIOPSIA POR VATS 22/06/04 Nódulo diámetro 1,5 en lóbulo superior derecho.

BIOPSIA RÁPIDA HAMARTOMA. RAD DE TORAX DE CONTROL: PULMON EXPANDIDO. ALTA: 25/06/04.

CASO CLÍNICO 2 PACIENTE DE 75 AÑOS DE EDAD QUE CONSULTA POR DISNEA DE ESFUERZO QUE HA NOTADO DESDE HACE UN MES. ES FUMADOR DESDE LA JUVENTUD EN LA ACTUALIDAD FUMA UNOS 20 CIGARRILLOS AL DIA. HABITUALMENTE PRESENTA EXPECTORACION MATUTINA Y AL MENOS DOS VECES AL AÑO TIENE EPISODIOS DE AUMENTO DE LA EXPECTORACION CON ESPUTO PURULENTO Y DISNEA DE ESFUERZO. NO TIENE FIEBRE NI HEMOPTISIS, NI DOLOR TORACICO.

SE AUSCULTAN SIBILANCIAS EN AMBOS HEMITORAX Y SE ENCUENTRA HEPATOMEGALIA NO DOLOROSA CON REFLUJO HEPATOYUGULAR , EL RESTO DE LA EXPLORACION ES NORMAL. SE HA REALIZADO UNA RADIOGRAFIA DE TORAX EN LA QUE SE ENDCUENTRA HIPERINSUFLACION PULMONAR, NO EXISTEN SIGNOS DE HIPERTENSION PULMONAR NI CARDIOMEGALIA EN EL LOBULO SUPERIOR IZQUIERDO SE ENCUENTRA UN NODULO DE 2 CENTIMETROS DE DIAMETRO.

LOS DATOS OBTENIDOS EN LA ESPIROMETRIA SON: FVC: 2450 (45%) FEV 1: 1120 (35%) GASOMETRIA ARTERIAL BASAL: Ph 7,35 PO2: 60 PCO2: 45 HEMOGRAMA: HEMOGLOBINA: 16,5 HEMATOCRITO: 47% HEMATIES 6.525.000 LEUCOCITOS: 7.200 PLAQUETAS: 350.000 ESTA EN TRATAMIENTO CON ESTEROIDES INHALADOS Y CUANDO TIENE DISNEA UTILIZA SALBUTAMOL INHALADO.

CONDUCTA. TRATAMIENTO.