R1 MF Y SC VERÓNICA BRAVO RODRIGUEZ

OBJETIVOS CONOCER LAS DEFINICIONES QUE ABARCA LA DISPEPSIA CONOCER LA CLASIFICACION Y POSTERIOR METODO DIAGNOSTICO DE LA DISPEPSIA

INTRODUCCION Término ampliamente utilizado: Cualquier molestia gastrointestinal Uniformización del concepto: Malestar o dolor abdominal centrado en el hemiabdomen superior Signos y síntomas atribuibles al tracto gastrointestinal superior Naturaleza crónica Motivo de consulta común y elevada prevalencia ( ≃ 20% población mundial) Consumo recursos sanitarios: consultas, pruebas diagnósticas, fármacos, días de trabajo perdidos Impacto sobre calidad de vida Impacto sobre productividad laboral

Dispepsia. La Real Academia Española de Lengua (2007) la define como la“digestión laboriosa e imperfecta de carácter crónico”. El término hace referencia a síntomas o conjunto de síntomas de carácter crónico y que no están necesariamente relacionados con la ingesta.

Epidemiología Prevalencia “Dolor en el abdomen superior”  7-34% “Síntomas gastrointestinales en el abdomen superior”  23-45% España  39%: alguna vez // 24%: últimos 6 meses Dispepsia en la consulta de AP 26-70%  Relación con nivel socio-económico bajo, Infección H.pylori 18%  En nuestro medio Gran variabilidad: Descripción de síntomas (paciente) Interpretación de síntomas (profesional) Factores de riesgo AINE y AAS Estrés y ansiedad(dispepsia funcional) Anticoagulantes y corticoides(úlcera (úlcera duodenal y péptica) Infección por H.pylori gástrica)

Clasificación Dispepsia no investigada Dispepsia funcional Dispepsia orgánica Causas de dispepsia Dispepsia funcional (50-60%) Dispepsia orgánica (30%) Esofagitis25% Úlcera péptica15-20% Cáncer< 2%

Dispepsia funcional CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (ROMA IV) Uno o más de los siguientes síntomas No hay evidencia de enfermedad estructural Aparecido al menos 6m antes del diagnóstico y activos durante los últimos 3 m Plenitud posprandial Saciedad precoz Dolor epigástrico Ardor epigástrico Endoscopia normal Ausencia de infección por H.pylori Ausencia de enfermedad orgánica, sistémica o metabólica Plenitud posprandial Saciedad precoz 3 días/semana Síndrome distrés posprandial Dolor epigástrico Ardor epigástrico Intermitente, mod-grave Síndrome dolor epigástrico

Dispepsia orgánica ** Causas GI comunes Úlcera péptica (úlcera gástrica, úlcera duodenal). Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Fármacos AAS, AINES, corticoides, Fe, teofilina, digoxina, macrólidos, metronidazol… Enfermedades sistémicas y alteraciones endocrino- metabólicas – Diabetes mellitus. – Uremia. – Enfermedades del tiroides (hipertiroidismo e hipotiroidismo). – Hiperparatiroidismo. – Insuficiencia suprarrenal. – Conectivopatías. – Isquemia miocárdica. – Insuficiencia cardiaca congestiva. – Neoplasia abdominal extradigestiva. – Embarazo. Causas GI menos comunes Esófago, estómago e intestino delgado: –Cáncer de esófago. – Cáncer de estómago. –Cáncer del colon transverso. –Gastroparesia: diabética, postvagotomía, neurológica, metabólica, farmacológica e idiopática. – Seudoobstrucción intestinal. – Oclusión parcial del intestino delgado. – Estados malabsortivos: déficit de disacaridasas y enteropatía sensible al gluten. – Enfermedades infiltrativas del estómago: enfermedad de Crohn, Mènétrier, sarcoidosis, gastroenteritis eosinofílica, gastritis linfocítica, amiloidosis, linfoma. –Isquemia mesentérica crónica. –Infecciones: sífilis, TBC, CMV, hongos, Giardia, Strongyloides estercoralis. Páncreas y vías biliares: – Colelitiasis y sus complicaciones. – Pancreatitis crónica. – Cáncer de páncreas. Hígado: – Hepatitis aguda (vírica, tóxico-medicamentosa o alcohólica). – Hepatitis crónica. –Cirrosis hepática. –Hepatocarcinoma.

Modelo predictivo para la dispepsia orgánica Variables del modelo Dispepsia orgánica*

DIAGNÓSTICO RACIONAL, ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Objetivos a perseguir en el estudio de la dispepsia: Distinguir pacientes con dispepsia orgánica, de los de dispepsia funcional. Manejar con criterio el pedido de los exámenesque contribuyen al diagnóstico.

Diagnóstico 1.Historia clínica Edad, estilo de vida (ejercicio, tabaco, alcohol) Fármacos (AINE, IBP) Antecedentes personales (úlcera péptica, infección H.pylori, IQ bariátrica) Clínica malabsorción y manifestaciones extraintestinales(enteropatía sensible gluten) Comorbilidades Factores psicosociales Síntomas de alarma 2.Exploración física Signos de alarma 3.Pruebas complementarias Pruebas de laboratorio Endoscopia digestiva alta Pérdida de peso Vómitos intensos, recurrentes Disfagia Odinofagia Hª familiar cancer TGI superior Signos sangrado digestivo Masa abdominal palpable Linfadenopatías

Signos de alarma. Pérdida de peso (?). Anemia. Vómitos. Disfagia progresiva. Sangrado. Anorexia Masa abdominal HªFª de Ca en el tracto digestivo superior Linfadenopatía Historia de ulcus péptico Cirugía gástrica Neoplasia previa

Infección por H.pylori 50% de la población mundial África y latinoamérica: 80-90% Europa y EEUU 25-40% (España - 60,3%) Infección crónica adquirida normalmente en la infancia Transmisión fecal-oral y oral Factores de riesgo: Estatus socioeconómico bajo Edad Familiar infectado Enfermedades asociadas Gastritis crónica atrófica Úlcera péptica Cáncer gástrico Linfoma MALT

Gisbert JP, Molina-infante J, Amador J, Bermejo F, Bujanda L, Calvet X, et al. IV Conferencia Española de Consenso sobre el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori. Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2017;39(10):697–721

Guía de práctica clínica para el manejo del paciente con dispepsia Asociación Española de Gastroenterología (AEG) Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC) Centro Cochrane Iberoamericano (CCI) → Recomendación por consenso del grupo de trabajo ABC D→ Grado de Recomendación ✔

Signos y síntomas de alarma y edad Los pacientes con uno o más signos y síntomas de alarma (pérdida de peso, anemia, vómitos, disfagia, sangrado digestivo y presencia de una masa abdominal palpable) deben ser derivados para larealización de una endoscopia. En pacientes < 55 años con síntomas de dispepsia y sin signos y síntomas de alarma de reciente comienzo N o está justificado realizar una endoscopia de manera sistemática con el objetivo de descartar un Ca gástrico. No existen datos concluyentes para recomendar sistemáticamente una endoscopia a todos los pacientes > 55 años con dispepsia sin signos y síntomas de alarma. El riesgo de cáncer y la necesidad de practicar una endoscopia en los pacientes con dispepsia provenientes de países con una alta incidencia de cáncer gastrointestinal se deben valorar de forma individual. B B B ✔

Signos y síntomas de alarma y edad Los pacientes con uno o más signos y síntomas de alarma (pérdida de peso, anemia, vómitos, disfagia, sangrado digestivo y presencia de una masa abdominal palpable) deben ser derivados para la realización de una endoscopia. En pacientes < 55 años con síntomas de dispepsia y sin signos y síntomas de alarma de reciente comienzo N o está justificado realizar una endoscopia de manera sistemática con el objetivo de descartar un Ca gástrico. No existen datos concluyentes para recomendar sistemáticamente una endoscopia a todos los pacientes > 55 años con dispepsia sin signos y síntomas de alarma. El riesgo de cáncer y la necesidad de practicar una endoscopia en los pacientes con dispepsia provenientes de países con una alta incidencia de cáncer gastrointestinal se deben valorar de forma individual. B B B ✔

La estrategia inicial mediante el Tto empírico con IBP se ha mostrado eficaz en cuanto a la mejoría de los síntomas. Los síntomas guía podrían ser útiles para la elección del tratamiento empírico (antisecretores para la dispepsia tipo ulceroso y procinéticos para la dispepsia tipo dismotilidad). ESTRATEGIA INICIAL EN LA DISPEPSIA NO INVESTIGADA, ¿TRATAR O INVESTIGAR? Tratamiento empírico antisecretor ✔ Las medidas higiénico-dietéticas y el Tto sintomático en el paciente con dispepsia pueden ser beneficiosos. A C

Investigación de la existencia de lesiones medianteendoscopia La estrategia mediante la endoscopia inicial en la dispepsia no investigada no se ha mostrado más eficaz que el tratamiento empírico. B ✔ En pacientes que no acepten la incertidumbre diagnóstica (fundamentalmente Ca de estómago), la endoscopia inicial podría estar indicada.

DISPEPSIA FUNCIONALTto Antiácidos y citoprotectores. No existen estudiosoéstos no son de calidad suficiente para demostrar que en la dispepsia funcional los antiácidos y los agentes citoprotectores (sales de bismuto, sucralfato y misoprostol) son más efectivos que el placebo. Antisecretores (anti-H2 e IBP).Los anti-H2 y los IBP se han mostrado superiores al placebo en la desaparición y/o mejora de los síntomas de la dispepsia funcional..No se dispone de suficientes estudios que muestren si existen diferencias entre los anti-H2 y los IBP..Los IBP se muestran más eficaces entre los pacientes que presentan síntomas ulcerosos que entre los que presentan síntomas de dismotilidad. Procinéticos.Los procinéticos podrían tener un modesto efecto beneficioso en la dispepsia funcional, aunque actualmente los resultados no son concluyentes. B B ABBABBB

DISPEPSIA FUNCIONAL Tto Tratamiento psicológico y fármacos antidepresivos.Las intervenciones psicológicas y el tratamiento con fármacos antidepresivos podrían tener un efecto beneficioso en el manejo de la dispepsia funcional, aunque actualmente los resultados no son concluyentes. Erradicación del H. pylori en la dispepsia funcional. En la actualidad no existen suficientes datos para afirmar que la erradicación de H. pylori es beneficiosa en la dispepsia funcional.. Actualmente no se conoce cómo seleccionar al pequeño subgrupo de pacientes con dispepsia funcional que podrían beneficiarse de la erradicación del H. pylori. C B ✔

CONCLUSIONES El concepto de «dispepsia» se caracteriza por una heterogénea relación de signos y síntomas atribuibles al tracto gastrointestinal superior, que habitualmente incluye alguno de los siguientes: dolor o malestar centrado en el abdomen superior, quemazón epigástrica, plenitud posprandial y saciedad precoz. Se clasifica en: (1) La dispepsia no investigada que incluye a todo paciente con un episodio de clínica dispéptica que no dispone de una evaluación diagnóstica. (2) La dispepsia orgánica se definiría por la existencia de una causa conocida subyacente que pudiera justificar la clínica. (3) La dispepsia funcional requiere un cierto grado de cronicidad y supone un diagnóstico por exclusión una vez descartadas otras posibles etiologías (orgánica, infecciosa —por ejemplo, H. pylori—, sistémica o metabólica) que pudieran explicar dichos síntomas.

RECOMENDACIONES Es importante proporcionar una adecuada información al paciente sobre la naturaleza benigna y crónica de su problema de salud, y de cómo pueden influir los tratamientos propuestos en la mejora de sus síntomas. También deben recomendarse las medidas higiénico-dietéticas adecuadas y si es necesario las modificaciones de los estilos de vida. Finalmente, es muy importante establecer una relación médico-paciente empática, de esta manera el paciente entiende su condición y el médico maneja el problema adecuadamente, sin la necesidad de estudios excesivos por demanda del paciente.

1. Gisbert JP, Molina-infante J, Amador J, Bermejo F, Bujanda L, Calvet X, et al. IV Conferencia Española de Consenso sobre el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori. Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2017;39(10):697–721. Available from: 2. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, et al. Management of Helicobacter pylori infection —the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut [Internet]. 2016;0:1–25. Available from: /gutjnl om: 3. Gisbert-Pérez J, Calvet X, Ferrándiz J, Mascort J, Alonso-Coello P MM. Guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente con dispepsia. Actualización Gastroenterol Hepatol. 2012;35(10):725.e1-725.e Moayyedi PM, Lacy BE, Andrews CN, Enns RA, Howden CW, Vakil N. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia. Am J Gastroenterol [Internet]. Nature Publishing Group; 2017;112(7):988–1013. Available from: /ajg om: 5. Alcedo J, Guevara T, Mearin F. El enfermo con dispepsia p. 37– Molina-infante J, Corti R, Doweck J, Mcnicholl AG, Gisbert JP. REVISIÓN Avances recientes en el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori. 2017;47(1):75– Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol [Internet]. Nature Publishing Group; 2017;112(2):212–38. Available from: Crowe S. E., Feldman, M. (2017). Treatment regimens for Helicobacter pylori. [online] UpToDate. 9. Longstreth, G. and Lacy, B. (2017). Approach to the adult with dyspepsia. [online] UpToDate.