CAPACITACIÓN E IMPLEMENTACION DE LA METODOLOGÍA DE LA VIGILANCIA DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA (VMME) EN LAS DIRECCIONES TERRITORIALES DE SALUD DE COLOMBIA

MARCO CONCEPTUAL IDENTIFICACION DE CASOS

Ministerio de la Protección Social República de Colombia

Introducción La mortalidad materna ha sido considerada la punta del iceberg, queriendo significar esto que hay una amplia base del iceberg “Morbilidad Materna” (MoM) la cual permanece aun sin describir

POR QUE ES IMPORTANTE SU ANALISIS? Los casos de MM se presentan en un mayor número que los casos de muerte, permitiendo conclusiones más validas acerca de los factores de riesgo y de la calidad de la atención. Las lecciones aprendidas del manejo de los casos que sobrevivieron pueden ser usadas para evitar nuevos casos de muerte materna. Estas lecciones pueden ser menos amenazantes para los proveedores de salud que las derivadas de los análisis de la muerte materna. INICIO TEMARIO INDICADORES Ministerio de la Protección Social Republica de Colombia 1 / 5

POR QUE ES IMPORTANTE SU ANALISIS? Se puede realizar la entrevista con la fuente primaria de información: “la gestante sobreviviente”. La identificación de los casos con morbilidad materna extrema (MME) emerge como un complemento muy prometedor para la investigación de las muertes maternas y son usados para la evaluación y mejoramiento de los servicios de salud materna. INICIO TEMARIO INDICADORES Ministerio de la Protección Social Republica de Colombia 2 / 5

POR QUE ES IMPORTANTE SU ANALISIS? Permite la construcción de nuevos indicadores que facilitan la auditoria de la calidad por resultados. La vigilancia epidemiológica de la MME, es una de las estrategias del marco estratégico regional para el logro de las metas de desarrollo del milenio: “Reducir la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes”. INICIO TEMARIO INDICADORES Ministerio de la Protección Social Republica de Colombia 3 / 5

DENOMINACIÓN Near-miss? Morbilidad obstétrica severa? Complicación que amenaza la vida? Morbilidad materna severa aguda? Morbilidad materna extremadamente grave FLASOG 2007 Varios términos son usados para describir y definir la entidad La identificación de estos casos es especialmente compleja

Ministerio de la Protección Social EC ESPECTRO DE MORBILIDAD INICIO TEMARIO INDICADORES Ministerio de la Protección Social Republica de Colombia 1 / 1

SECUENCIA ENTRE LOS EXTREMOS DE SALUD Y MUERTE DURANTE EL EMBARAZO Embarazo parto y puerperio no complicado Complicación (Morbilidad) Complicación severa (Morbilidad severa) Complicación que implica riesgo inminente de muerte Sana Recuperada Sobreviviente MME Muerta INICIO TEMARIO INDICADORES Ministerio de la Protección Social Republica de Colombia 1 / 1

Ministerio de la Protección Social DEFINICIÓN FLASOG 2007 Es una complicación grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer o requiere de una atención inmediata con el fin de evitar la muerte. INICIO TEMARIO INDICADORES Comité de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, abril 2007 Ministerio de la Protección Social Republica de Colombia 1 / 1

CRITERIOS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE CASOS Criterios relacionados con una enfermedad especifica. Ejemplo: Preeclampsia severa, eclampsia, hemorragia, sepsis, ruptura uterina. Criterios relacionados con falla orgánica. Ejemplo: Oliguria, falla respiratoria, choque hipovolemico. Criterios relacionados con manejo Ejemplo: Internación en UCI, histerectomía postparto o post-cesárea, transfusiones. INICIO TEMARIO INDICADORES Say L, et al. WHO systematic review of maternal morbidity and mortality: the prevalence of severe acute the prevalence of severe acute maternal morbidity (near miss). Reproductive Health August 2004. Ministerio de la Protección Social Republica de Colombia 1 / 8

PREVALENCIA SEGÚN CRITERIOS Criterios relacionados con una enfermedad especifica (0,8% - 8,2%) Criterios relacionados con falla orgánica (0,4% - 1,1%) Criterios relacionados con manejo (0,01% - 3,0%) INICIO TEMARIO INDICADORES Say L, et al. WHO systematic review of maternal morbidity and mortality: the prevalence of severe acute the prevalence of severe acute maternal morbidity (near miss). Reproductive Health August 2004. Ministerio de la Protección Social Republica de Colombia 2 / 8

CRITERIOS RELACIONADOS CON ENFERMEDAD ESPECIFICA VENTAJAS Fácil aplicación del criterio. Datos pueden obtenerse fácilmente de manera retrospectiva. Permite evaluar la calidad de atención de una enfermedad en particular. INICIO TEMARIO INDICADORES Pattinson RC and Hall M, Near misses: a useful adjunct to maternal death enquiries, Br Med Bull 2003, 67(1) 231-243. Ministerio de la Protección Social Republica de Colombia 3 / 8

CRITERIOS RELACIONADOS CON ENFERMEDAD ESPECIFICA DESVENTAJAS Puede sobreestimar los casos. Puede omitir causas de difícil diagnóstico cuando estas no son fatales (embolismo pulmonar). Costos de la investigación. INICIO TEMARIO INDICADORES Pattinson RC and Hall M, Near misses: a useful adjunct to maternal death enquiries, Br Med Bull 2003, 67(1) 231-243. Ministerio de la Protección Social Republica de Colombia 4 / 8

CRITERIOS RELACIONADOS CON FALLA ORGÁNICA VENTAJAS Existencia de marcadores específicos para evaluar la disfunción de órganos y sistemas. Los criterios pueden ser fácilmente estandarizados permitiendo comparaciones. Facilita la vigilancia activa evitando el problema de la calidad de la información. INICIO TEMARIO INDICADORES Pattinson RC and Hall M, Near misses: a useful adjunct to maternal death enquiries, Br Med Bull 2003, 67(1) 231-243. Ministerio de la Protección Social Republica de Colombia 5 / 8

CRITERIOS RELACIONADOS CON FALLA ORGÁNICA DESVENTAJAS Depende de condiciones relacionadas con la calidad de la atención del país o región. Requiere de condiciones tecnológicas mínimas (laboratorios, monitorias, etc.) La identificación retrospectiva de casos es compleja por la dificultad para identificar casos a partir de los registros. INICIO TEMARIO INDICADORES Pattinson RC and Hall M, Near misses: a useful adjunct to maternal death enquiries, Br Med Bull 2003, 67(1) 231-243. Ministerio de la Protección Social Republica de Colombia 6 / 8

CRITERIOS RELACIONADOS CON MANEJO VENTAJAS Fácil identificación de casos. Permite el análisis retrospectivo de los casos. INICIO TEMARIO INDICADORES Pattinson RC and Hall M, Near misses: a useful adjunct to maternal death enquiries, Br Med Bull 2003, 67(1) 231-243. Ministerio de la Protección Social Republica de Colombia 7 / 8

CRITERIOS RELACIONADOS CON MANEJO DESVENTAJAS Pobre accesibilidad a camas de cuidado intensivo. Diversidad de criterios para internación en UCI. INICIO TEMARIO INDICADORES Pattinson RC and Hall M, Near misses: a useful adjunct to maternal death enquiries, Br Med Bull 2003, 67(1) 231-243. Ministerio de la Protección Social Republica de Colombia 8 / 8

Ministerio de la Protección Social RECOMENDACIÓN La clasificación de las pacientes basada en criterios relacionados con falla o disfunción de órganos y/o sistemas es la más aceptable desde el punto de vista epidemiológico y la menos sujeta a problemas de interpretación. INICIO TEMARIO INDICADORES Pattinson RC and Hall M, Near misses: a useful adjunct to maternal death enquiries, Br Med Bull 2003, 67(1) 231-243. Ministerio de la Protección Social Republica de Colombia 1 / 1

CRITERIO BASADO EN LABORATOR CRITERIO BASADO EN MANEJO CRITERIOS DE IDENTIFICACIÓN CRITERIO CLINICO Cianosis aguda -Frecuencia respiratoria >40 o < 5 /min Pérdida de conciencia >12hrs Gasping -Oliguria sin respuesta (<30mlhrx4hrs) Ausencia de pulso / sin FC Shock(Ta<90/60) -Falla en la coagulación -Apoplegía Parálisis total -Ictericia en presencia de preeclampsia CRITERIO BASADO EN LABORATOR Saturación de oxígeno <90% por > 60 minutos -PH <7.1 Pa02/FI02 <200 mmhg -Lactato > 5 Creatinina >=300 umol/l o >= 3.5 mg / dl -Trombocitopenia <50000 Bilirrubin > 100umol/lt Pérdida de conciencia con glucosa-cetoácidos en orina CRITERIO BASADO EN MANEJO Uso de drogas vasoactivas -Diálisis para falla renal aguda Histerectomia posterior a infección o hemorragia - Resucitación cardiopulmonar Transfusión de > 5 unidades de glóbulos rojos Intubación y ventilación >= 60 minutos no relacionado con anestesia INICIO TEMARIO INDICADORES Ministerio de la Protección Social Republica de Colombia 1 / 1

CRITERIOS RELACIONADOS CON FALLA ORGÁNICA Okong P, Byamugisha J, et al. Audit of severe maternal morbidity in Uganda implications for quality of obstetric care Acta Obstet Gynecol Scand 2006, 85(7) 797-804

LIMITACIONES Diferentes definiciones de MMEG. Diferentes criterios de clasificación.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Relacionados con signos y síntomas de enfermedad específica: eclampsia, choque séptico, choque hipovolémico. Relacionados con falla o disfunción orgánica: disfunción cardiaca, vascular, renal, hepática, metabólica, cerebral respiratoria o de coagulación. INICIO TEMARIO INDICADORES Ministerio de la Protección Social Republica de Colombia 1 / 2

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Relacionados con el manejo instaurado a la paciente: ingreso a UCI excepto para estabilización hemodinámica electiva, cualquier intervención quirúrgica de emergencia en el postparto, post-cesárea, o post-aborto, transfusión de tres o más unidades de sangre o plasma relacionadas con evento agudo. INICIO TEMARIO INDICADORES Comité de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra - Bolivia, abril 2007, La Habana – Cuba, abril 2007 Ministerio de la Protección Social Republica de Colombia 2 / 2

Metodología para identificación de casos

Ministerio de la Protección Social DEFINICIÓN FLASOG 2007 Es una complicación grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer o requiere de una atención inmediata con el fin de evitar la muerte. INICIO TEMARIO INDICADORES Comité de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, abril 2007 Ministerio de la Protección Social Republica de Colombia 1 / 1

CRITERIOS DE INCLUSIÓN 1. Enfermedad especifica A- ECLAMPSIA: Presencia de una o más convulsiones generalizadas, estado de coma o ambos, en el contexto de la preeclampsia y en ausencia de otros trastornos neurológicos, que tienen su causa desencadenante en un vasoespasmo cerebral con isquemia local, encefalopatía hipertensiva con hiperperfusión, edema vasógeno y daño endotelial. Comité de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra - Bolivia, abril 2007, La Habana – Cuba, abril 2007

CRITERIOS DE INCLUSIÓN 1. Enfermedad especifica B- CHOQUE SÉPTICO: corresponde a la hipotensión inducida por la sepsis a pesar de la adecuada administración de líquidos, asociada a los signos de disfunción multiorgánica. Se define hipotensión a la disminución de la presión sistólica por debajo de 90 mmHg o como una presión arterial media menor de 60 mmHg que no tenga otra causa. Comité de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra - Bolivia, abril 2007, La Habana – Cuba, abril 2007

CRITERIOS DE INCLUSIÓN 1. Enfermedad especifica C- CHOQUE HIPOVOLÉMICO: Es un estado fisiopatológico disparado por una falla en la entrega adecuada de oxigeno a las células y perpetuado por la respuesta celular a la hipoxia, con presencia de un cuadro clínico asociado a hipotensión severa, taquicardia, alteración de la conciencia, ausencia de pulsos periféricos, secundario a sangrado. Comité de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra - Bolivia, abril 2007, La Habana – Cuba, abril 2007

CRITERIOS DE INCLUSIÓN 2. Falla orgánica A- CARDIACA: Paro cardiaco; edema pulmonar que requiera diuréticos endovenosos. B- VASCULAR: Ausencia de pulsos periféricos o hipotensión por 30 minutos o más asociada a choque séptico o de cualquier etiología; hipovolemia secundaria a hemorragia. Se manifiesta en general, por presión arterial < 90 mmHg, presión arterial media < 60 mmHg, disminución de la presión arterial sistólica por debajo de de 40 mmHg, índice cardiaco > 3.5 L /min.m2, llenado capilar disminuido >2 segundos. Comité de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra - Bolivia, abril 2007, La Habana – Cuba, abril 2007

CRITERIOS DE INCLUSIÓN 2. Falla orgánica C- RENAL: Corresponde a un deterioro agudo de la función renal medular que se correlaciona con incremento de la creatinina basal de un 50% en 24 horas o elevación de la creatinina sérica por encima de 1.2 mg/dl, oliguria que no responde al reemplazo de líquidos y a diuréticos endovenosos, trastorno del equilibrio acido básico y electrolitos. D- HEPÁTICA: Corresponde a una alteración importante de la función hepática, que se manifiesta por ictericia en piel y escleras, pudiendo existir o no hepatomegalia, asociada a transaminasas en niveles moderadamente elevados: AST y ALT mayor de 70 UI/L, bilirrubina total mayor de 4 mg/dl y LDH ≥600 UI/L Comité de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra - Bolivia, abril 2007, La Habana – Cuba, abril 2007

CRITERIOS DE INCLUSIÓN 2. Falla orgánica E- METABÓLICA: Aquella que corresponde a coomorbilidades adjuntas como la cetoacidosis diabética; crisis tiroidea, entre otras y que se puede manifestar aparte de las alteraciones propias de la enfermedad de fondo por hiperlactacidemia >1 mmol/L, hiperglicemia glicemia plasmática > 120 mg/dl, ó 7.7 mmol/l, sin necesidad de padecer diabetes. F- CEREBRAL: Coma, convulsiones, confusión, desorientación en persona, espacio y tiempo, signos de focalización. Comité de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra - Bolivia, abril 2007, La Habana – Cuba, abril 2007

CRITERIOS DE INCLUSIÓN 2. Falla orgánica G- RESPIRATORIA: Síndrome de dificultad respiratoria del adulto, necesidad de soporte ventilatorio. H- COAGULACIÓN: CID, trombocitopenia (<100000 plaquetas) o hemólisis (LDH > 600). Comité de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra - Bolivia, abril 2007, La Habana – Cuba, abril 2007

CRITERIOS DE INCLUSIÓN 3. Manejo A- INGRESO A UCI: Paciente que ingresa a unidad de cuidado intensivo excepto, para monitoria hemodinámica secundaria a cirugía electiva. B- CIRUGÍA: Se refiere a procedimientos diferentes al parto o la cesárea, practicados para la manejo de una complicación obstétrica o de alguna condición que se genera como consecuencia de un compromiso grave de la gestante. El ítem otros, se refiere a procedimientos practicados de urgencia, como toracotomia, craneotomia etc. Comité de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra - Bolivia, abril 2007, La Habana – Cuba, abril 2007

CRITERIOS DE INCLUSIÓN 3. Manejo C- TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA AGUDA: Administración de tres unidades o más de hemoderivados en una paciente con compromiso hemodinámico producido por pérdidas sanguíneas agudas. Comité de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra - Bolivia, abril 2007, La Habana – Cuba, abril 2007

EJERCICIOS

CASO No. 1 MUJER DE 45 AÑOS, G5, P3, A2,CON EMBARAZO DE 37 SEMANAS DE GESTACION QUE INGRESA A HOSPITAL DE TERCER NIVEL POR CUADRO DE 12 HORAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN CEFALEA, VISION BORROSA Y TINITUS. AL MOMENTO DE LA ADMISION SE ENCUENTRA TA DE 170/110 Y PROTEINURIA +++. SE HOSPITALIZA CON Dx DE PREECLAMPSIA SEVERA Y SE INICIA MANEJO CON SULFATO DE MAGNESIO Y NEFIDIPINO. UNA HORA DESPUES DEL INGRESO PRESENTA CONVULSION TONICO-CLONICA GENERALIZADA, LA CUAL CEDE CON INFUSION IV DE BOLO DE MGSO4. LOS PARACLINICOS MUESTRAN LDH DE 1200, PLAQUETAS DE 120000 Y AST Y ALT DE 65. UNA VES ESTABILIZADA LA GESTANTE SE INICIA INDUCCION OBTENIENDOSE PARTO 9 HORAS DESPUES. LA EVOLUCION ES SATISFACTORIA, DANDOSE SALIDA A LAS 72 HORAS DEL PUERPERIO, NORMOTENSA CON PARACLINICOS NORMALES.

CASO No. 1 CRITERIOS DE INCLUSION Relacionados con enfermedad especifica: ECLAMPSIA Relacionados con FOM: FALLA DE COAGULACION FALLA CEREBRAL

CASO No. 2 MUJER DE 37 AÑOS, G3, P3, A0, QUE LLEGA AL SERVICIO DE URGENCIAS POR SUS PROPIOS MEDIOS, QUEJANDOSE DE DEBILIDAD EXTREMA Y MAREOS. REFIERE HABER TENIDO 4 HORAS ANTES, UN PARTO ATENDIDO POR "ENFERMERA" EN LA CASA, CON NIÑO A TÉRMINO, SEXO MASCULINO, EN BUEN ESTADO. ACUSA QUE DESDE EL MOMENTO DE HABER TENIDO SU PARTO, HA ESTADO SANGRANDO POR VÍA VAGINAL Y QUE HA CAMBIADO VARIAS VECES TOALLA, PORQUE LA HEMORRAGIA HA SIDO ABUNDANTE. AL EXAMEN FÍSICO SE APRECIA UNA MUJER AGUDAMENTE ENFERMA, SUDOROSA, LENTA E IMPRECISA EN SUS RESPUESTAS AL INTERROGATORIO, CON TA DE 60x40 Y FC DE 120 LATIDOS x MIN. SE INICIA MANEJO CON OXITOCICOS A PESAR DE LO CUAL PERSISTE EL SANGRADO POR LO CUAL SE PRACTICA HISTERECTOMIA ABDOMINAL DE URGENCIA. DURANTE EL ACTO QUIRURGICO ES NECESARIO EMPAQUETAR LA PACIENTE Y REALIZAR TRANSFUSION DE 6 UNIDADES DE SANGRE Y 2 DE PLASMA FRESCO. ES TRASLADADA A UCI EN EL POSTOPERATORIO, DONDE SE DA DE ALTA 4 DIAS DESPUES.

CASO No. 2 CRITERIOS DE INCLUSION Relacionados con enfermedad especifica: CHOQUE HIPOVOLEMICO Relacionado con falla orgànica: FALLA VASCULAR Relacionados con manejo: INGRESO A UCI CIRUGIA TRANSFUSION SANGUINEA AGUDA

CASO No. 3 MUJER DE 27 AÑOS, G2, P1, A0, CON EMBARAZO DE 28 SEMANAS QUE INGRESA AL HOSPITAL EN COMA, ENCONTRANDOSE AL INGRESO GLICEMIA DE 480 mg/dl. SE INICIA MANEJO PARA COMA DIABETICO, SIENDO NECESARIO TRASLADO A UCI. DURANTE LA EVOLUCION PRESENTA OLIGURIA QUE NO RESPONDE A REEMPLAZO DE LIQUIDOS, UNA CREATININA DE 2.6 Y FALLA RESPIRATORIA QUE REQUIERE DE SOPORTE RESPIRATORIO. 48 HORAS DESPUES LA PACIENTE RECUPERA LA CONCIENCIA, LAS GLICEMIAS TIENDEN A NORMALIZARSE Y ES EXTUBADA. SE DA DE ALTA A LOS 7 DIAS CON UNA CREATININA NORMAL.

CASO No. 3 CRITERIOS DE INCLUSION Relacionados con FOM: FALLA METABOLICA FALLA CEREBRAL FALLA RESPIRATORIA FALLA RENAL Relacionados con manejo: INGRESO A UCI

CASO No. 4 PACIENTE DE 17 AÑOS, G1, P0, CON EMBARAZO DE TERMINO QUE CONSULTA EN TRABAJO DE PARTO. SE HOSPITALIZA PARA CONTROL CLINICO DEL PARTO, EL CUAL OCURRE 6 HORAS DESPUES DEL INGRESO. NO SE REALIZO MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO. EN EL POSTPARTO INMEDIATO PRESENTA SANGRADO ABUNDANTE, CON UTERO ATONICO QUE NO RESPONDE A MASAJE. LA TENSION ARTERIAL ES 100/60 Y FC 100. SE INICIA MANEJO FARMACOLOGICO CON BUENA RESPUESTA. DURANTE EL EPISODIO AGUDO SE RECIBE UNA HEMOGLOBINA DE 7.5 POR LO QUE SE TRANSFUNDEN DOS UNIDADES DE GLOBULOS ROJOS. ES DADA DE ALTA 48 HORAS DESPUES.

CASO No. 4 CRITERIOS DE INCLUSION Ninguno

CASO No. 5 MUJER DE 37 AÑOS G5, P4, A1 QUIEN ES HOSPITALIZADA POR CUADRO DE 2 DÍAS DE EVOLUCIÓN, DE FIEBRE ALTA, MALESTAR GENERAL, ANOREXIA Y CONVULSIONES. REFIERE ANTECEDENTE DE ABORTO PROVOCADO. AL INGRESO SE ENCUENTRA TA 80/40, T° 36.2 Y AUSENCIA DE PULSOS PERIFERICOS. ES TRASLADADA A UCI PARA MANEJO ENCONTRANDOSE EN LA VALORACION INICIAL CREATININA DE 2.3, PLAQUETAS 50000 Y LDH 1500. SE INICIA REANIMACION CARDIOVASCULAR ADMINISTRANDOSE 4 UNIDADES DE PLASMA FRESCO Y 3 UNIDADES DE PLAQUETAS. 24 HORAS DESPUES DEL INGRESO LA PACIENTE SE ENCUENTRA ESTABLE, DECIDIENDOSE PROGRAMAR PARA HISTERECTOMIA. ES DADA DE ALTA 12 DIAS DESPUES EN BUENAS CONDICIONES.

CASO No. 5 CRITERIOS DE INCLUSION Relacionados con enfermedad especifica: CHOQUE SEPTICO Relacionado con FOM: FALLA VASCULAR FALLA CEREBRAL FALLA COAGULACION FALLA RENAL Relacionados con manejo: INGRESO A UCI TRANSFUSION SANGUINEA AGUDA CIRUGIA