Bioética y Justicia en servicios de salud José Humberto Duque Z noviembre 2001

Crisis de confianza Contradicción de lealtades Disminución en adhesión a los tratamientos Riesgo de medicina a la defensiva Cuestionamiento a la autonomía médica CONSECUENCIAS

Racionalidad económica utilitarista Gasto sanitario debe condicionarse a la racionalidad económica Gasto sanitario crece más rápido que la riqueza nacional Se acusa a los médicos de despilfarro El derecho a la salud: ¿puede ser cubierto en toda su extensión? Es necesario trazar límites para lo cual al médico se le asigna fundamental responsabilidad

Principio básico del utilitarismo “La mayor felicidad del mayor número es la medida de lo justo y de lo injusto, no puede haber otro criterio de justicia distributiva más que éste”. De aquí se desprende que a la asistencia médica se le exija lograr el máximo beneficio con el mínimo costo, es decir optimar la utilidad

Justicia conmutativa vs justicia distributiva Es el parangón instalado por fuerza del sistema en un mismo agente de responsabilidad: el médico. ¿Cómo distribuir justamente los recursos insuficientes?

Managed care: Medicina gerenciada ¿en qué consiste? Modelo de atención caracterizado por: Intermediación financiera Control del costo y de la calidad Desplazamiento del riesgo del costo Capaz de intervenir en la intimidad de la relación médico-paciente para mejorar la eficiencia y la eficacia de tal relación

Medicina gerenciada médico: gatekeeper Conflicto moral de lealtades contrapuestas

Justa distribución de los recursos para salud Se requiere de un arreglo racional que establezca prioridades imparciales entre las necesidades que compiten por los recursos escasos.

Falta de Recursos Suficientes ? Nuevas Tecnologías Costos crecientes

Priorización: ¿una panacea? Estrategia para resolver contradicciones existentes entre eficiencia y equidad en la prestación de los servicios de salud en el contexto de un nuevo contrato social con la profesión médica

Alternativas de Priorización 1. Catholic Health Association (CHA) de los Estados Unidos de Norteamérica 2. Harvard Pilgrim Health Care Inc. de Boston 3. Estado de Oregón en USA 4. Experiencia de Suecia 5. Somerset de Inglaterra 6. Osteba en el país vasco de España

Catholic Health Association La necesidad del racionamiento de los recursos sanitarios ha de ser demostrable El racionamiento ha de estar orientado al bien común Un nivel básico de prestación debe estar a disposición de todos Los efectos sociales y económicos del racionamiento de prestación sanitaria deben estar sujetos a control

Catholic Health Association El racionamiento debe ser para todos El racionamiento debe ser un proceso abierto y en el que participen todos La prestación sanitaria de las personas con desventajas tiene una prioridad ética El racionamiento debe estar libre de discriminación injusta

Harvard Pilgrim Health Care Inc Lo esencial es preservar la confianza del paciente con el médico y de todos con el aseguramiento Comités de Ética Institucional Programa de Ética Institucional

Harvard Pilgrim Health Care Inc Compromiso para definir criterios para el ejercicio de medicina de alta calidad Compromiso a examinar el impacto del modelo para lograr equilibrio entre atención individual y uso de recursos finitos Compromiso a comunicar a los pacientes para hacerles partícipes del proceso de priorización

Estado de Oregón USA Consulta a la comunidad determina priorización a gastos en salud teniendo como criterios: Panel de expertos Escala de evaluación de calidad de vida Coste efectividad Calidad de vida

Suecia: Criterios éticos guía para la priorización Dignidad humana: mismos derechos para todos Solidaridad con necesidades Costo-efectividad

Suecia: Pautas para aplicar criterios éticos Una necesidad mayor tiene preferencia Necesidades de calidad de vida tanta importancia como necesidades de salud Prioridad mayor a cualquier aspecto del tratamiento, diagnóstico, cuidado y prevención Niños y discapacitados máxima prioridad Deben ser proscritas intervenciones y tratamientos que no aporten beneficio real

Somerset Inglaterra Incorporación de la opinión de la población y sus valores en el proceso de toma de decisiones en la asignación de recursos para la salud Ocho grupos focales que se reunen tres veces al año Casos reales de interés particular

Osteba País Vasco Se definieron dos principios para excluir servicios del paquete básico de beneficios que se ofrece a toda la población Cuando no existe suficiente evidencia científica sobre seguridad Cuando no esté suficientemente comprobada la real eficacia

Modelo de priorización de Osteba Prevalencia de la enfermedad Coste de su tratamiento Variación en las tasas de uso Carga de la enfermedad para el paciente Potencial de resultados para cambiar el estado de salud Potencial de resultados para cambiar costos Potencial de resultados para cambiar aspectos éticos, legales, sociales

Propuestas para lograr el balance entre equidad y eficiencia “Un nuevo contrato social con la profesión médica”

Un nuevo contrato social con la profesión médica Que permita lograr un equilibrio entre: Intereses de los aseguradores Intereses de las entidades hospitalarias Autonomía de los médicos Derechos de los pacientes Uso racional de los escasos recursos de atención con que cuenta la sociedad

Contrato que propicie consensos Sobre valores, principios y propósitos del sistema de seguridad social Sobre mecanismos que permitan a los actores hacer explícitos sus intereses y defenderlos Sobre priorización de contenidos de planes de atención Sobre definición de estándares clínicos Sobre cultura del consentimiento informado

¿Cómo hacer posible el equilibrio entre eficiencia y equidad? Conclusiones ¿Cómo hacer posible el equilibrio entre eficiencia y equidad?

1. Información a los usuarios sobre Valores y principios que guían el sistema Propósitos que pretende el sistema Contenido de los planes de salud Desempeño de los prestadores Posibilidad de libre escogencia

2. Participación de médicos y usuarios en organismos de decisión Para revisar y ajustar permanentemente: Los planes de beneficios Los incentivos financieros a los médicos del primer nivel principalmente Formas de contratación con pagos prospectivos

3. Legitimidad participativa en consensos de priorización Alternativas tendientes a balancear: * Intereses de las EPS * Autonomía médica * Derechos de los pacientes * Uso racional de los recursos escasos

4. Mecanismos de control Demanda innecesaria a través de educación en uso debido de los recursos Fomento real a prevención Contratación equitativa y sin intermediarios Estandarización de prácticas clínicas que eliminen procedimientos innecesarios, inseguros o ineficaces

5. Fomentar y fortalecer cultura del consentimiento informado Que sea el paciente quien finalmente decida sobre sus expectativas y valores Sobre su particular percepción de calidad de vida Que consolide y afiance la confianza Que detenga prácticas de medicina a la defensiva Que fortalezca la credibilidad del médico como agente del paciente

“La manera como una comunidad se ocupa de la salud y el bienestar de los más pobres, de los más ancianos y de los más enfermos, es la medida para saber a qué clase de sociedad aspira dicha comunidad” MUCHAS GRACIAS