Laboratorio en la Coinfección (Pruebas rápidas VIH) XII Simposio VIH/SIDA coinfección TB Santiago Estrada, M.D. Director General Laboratorio Clínico Congregación Mariana www.labcongregacion.org.co

Clases de pruebas para el diagnóstico de VIH ELISAs 1° generación: lisados purificados de VIH. Sensiblidad y especificidad disminuidas. 2° generación: proteinas reconvinantes o péptidos sintéticos para VIH 1 y 2 3° generación: elisa emparedado con Ag como conjugado. Alta sensiblidad y redujeron el periodo de ventana considerablemente. 4°generación: detectan Ag y Ac.

Pruebas rápidas Caracteristicas Rápida: se obtiene el resultado en menos de 30 minutos. Simple: se realiza en 3-4 pasos, requiere mínimo entrenamiento y equipo. De fácil interpretación: formato de tarjeta o tirilla con reacción visual. Conservación: menos de 30°C, no requieren refrigeración Bajo costo TDR/SDI/DE/03.1 Laboratory-based evaluation of rapid syphilis diagnostic 2003

Clases de pruebas para el diagnóstico de VIH Pruebas rápidas Aglutinación Inmunofiltración Inmunocromatografia Dipstick Lectura por mancha de color, linea o aglutinación de partículas La mayoría se realizan en 20 minutos por lo que se conocen como pruebas simples/rápidas World Health Organization.HIV Assays: Operational Characteristics Report 14 / Simple/Rapid tests. 2004

4/1/2017 Terminología Prueba diagnóstica: se realiza la prueba de VIH en personas teniendo en cuenta sus manifestaciones clinicas (signos y síntomas). Prueba de tamizaje: se realizan la prueba de VIH en todas las personas de una población definida. Prueba blanco: se realiza la prueba de VIH en subpoblaciones de personas de alto riesgo, basado este en sus conductas de riesgo o características demográficas. Opt-out tamizaje: realizar una prueba de VIH previa notificación al paciente que la prueba se hará; el consentimiento se asume a menos que el paciente lo rechace. I will start by defining some terminology. Diagnostic testing is performing an HIV test based on the presence of clinical signs or symptoms. Screening is defined as performing an HIV test for all persons in a defined population. Targeted testing has been the main strategy for HIV testing until now: performing an HIV test on persons at higher risk, defined on the basis of behavioral, clinical, or demographic characteristics. And Opt-out screening is an approach whereby an HIV test is performed after notifying the patient that the test will be done, without a separate process for written consent or signed permission. Rapid Tests for HIV

Impacto de las pruebas rápidas en la Salud Pública Alta tasa de personas que no reclaman sus resultados. En el 2000 en USA, 31% de las personas no reclamaban sus resultados. Necesidad de un resultado inmediato para definir una conducta. Salas de parto. Manejo de la exposición con y sin riesgo biológico. Realizar tamizajes en poblaciones de alto riesgo.

Conocimiento del estadio serológico de personas con VIH en USA 4/1/2017 Conocimiento del estadio serológico de personas con VIH en USA Número de personas infectadas con VIH 1.2 millones Número de personas que desconocen su infección 252,000 - 312,000 (24%-27%) Estimativo anual de nuevas infecciones 50,000 http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf13/hiv/hivfact.pdf 2.012 Rapid Tests for HIV

4/1/2017 In 2003, CDC announced its new initiative, Advancing HIV Prevention: New Strategies for a Changing Epidemic. The initiative marked a change in focus, with an emphasis on greater access to HIV testing and on providing prevention and care services for persons infected with HIV to reduce new infections. Rapid Tests for HIV

4/1/2017 Avances en la Prevención del VIH (AHP): nuevas estrategias para cambiar la epidemia Cuatro prioridades: Ofrecer de rutina la prueba de VIH en todos los sitios de atención médica. Implementar nuevos modelos de diagnóstico de infección de VIH en lugares diferentes a los sitios médicos de atención. Prevenir nuevas infecciones, trabajando con personas infectadas con VIH y sus compañeros. Disminuir la transmisión perinatal. The primary goal of the new initiative – to reduce HIV transmission – is not new. AHP emphasizes the use of proven public health approaches to reduce incidence and the spread of disease. The initiative consists of four priority strategies: Make voluntary testing a routine part of medical care. Implement new models for diagnosing HIV infections outside medical settings. Prevent new infections by working with persons diagnosed with HIV. Further decrease perinatal HIV transmission. MMWR April 18, 2003 Rapid Tests for HIV

Fuentes de pruebas para VIH y resultados positivos 38% - 44% de adultos de 18-64 años fueron tamizados 16-22 millones de personas entre 18-64 años son tamizados anualmente en USA Pruebas VIH+** Pruebas de VIH* 17% 44% Consultorios privados 27% 22% Hospital, ED, consulta externa 2% 6% 5% 9% 21% 0.7% Clinicas de drogadictos 0.1% Clínicas de ITS 0.6% Cárceles Centros de consejeria para VIH Centros públicos This table summarizes where most HIV tests are performed, and also where most HIV-positive tests are identified. According to the National Health Interview Survey, between 38% and 44% of adults report that they have been tested for HIV, and 16-22 million adults aged 18-64 are tested each year in the U.S. (not including blood donation). More than ¾ of these tests were done in health care settings: doctors offices, hospitals, Emergency Departments, and clinics. Only 5% of persons reported they were tested in a specialized HIV counseling and testing center, and 0.1% in STD clinics. And 2/3 of HIV-positive persons interviewed as part of the Supplement to HIV/AIDS surveillance indicated they received their HIV test in a health care setting such as a hospital or clinic. Approximately 9% of those who tested positive reported they received their test in an HIV counseling and testing facility, and 6% in an STD clinic. This information clearly demonstrates that most HIV tests are performed in healthcare settings, and most persons who learn they are infected with HIV find out in a healthcare setting. *National Health Interview Survey, 2005 **Suppl. to HIV/AIDS surveillance, 2001-2006

Cuatro pruebas rápidas para VIH, aprobadas por la FDA Sensiblidad (95% C.I.) Especificidad OraQuick Advance - Sangre total - fluido oral - plasma 99.6 (98.5 - 99.9) 99.3 (98.4 - 99.7) 100 (99.7-100) 99.8 (99.6 – 99.9) 99.9 (99.6 – 99.9) Uni-Gold Recombigen - sangre total - suero/plasma 100 (99.5 – 100) 100 (99.5 – 100) 99.7 (99.0 – 100) 99.8 (99.3 – 100)

Cuatro pruebas rápidas para VIH, aprobadas por la FDA Sensibilidad (95% C.I.) Especificidad Reveal G2 - suero - plasma 99.8 (99.2 – 100) 99.8 (99.0 – 100) 99.1 (98.8 – 99.4) 98.6 (98.4 – 98.8) Multispot - suero/plasma - HIV-2 100 (99.9 – 100) 100 (99.7 – 100) 99.9 (99.8 – 100)

OraQuick Advance VIH-1/2 CLIA-aprobada para sangre del dedo, sangre total, fluido oral; moderada complejidad en plasma Almacenada a temperatura ambiente. Tamiza para VIH-1 and 2. Resultados en 20 minutos.

Muestra de sangre por punción de dedo…

Introducir el asa dentro del vial y sumergir

Guantes opcionales; los desechos no son biopeligrosos Recolectar la muestra de fluido oral, pasando el dispositivo entre la encia y el labio. Guantes opcionales; los desechos no son biopeligrosos

Insertar el dispositivo; esperar resultado en 20 minutos

Lectura del resultado en 20 – 40 minutos 4/1/2017 Control positivo Positivo HIV-1/2 Positive Negative Lectura del resultado en 20 – 40 minutos Rapid Tests for HIV

Uni-Gold Recombigen CLIA-Aprobada para sangre por punción del dedo, sangre total; moderada complejidad con suero, plasma Almacenar a temperatura ambiente. Tamiza para VIH-1. Resultados en 10 minutos.

Agregar 1 gota de muestra al pozo

Agregar 4 gotas de solución de lavado

Leer resultados en 10 -12 minutos Positive Negative Leer resultados en 10 -12 minutos

Reveal G2 CLIA moderada complejidad con suero, plasma Reconstituir y refrigerar los reactivos. Tamizaje para VIH-1. Realizar la prueba en 5 minutos.

Centrifugar para obtener suero o plasma

Agregar buffer para reconstituir el conjugado Agregar buffer para reconstituir el conjugado. (Suficiente para 15 pruebas; refrigerar para almacenar)

Agregar 3 gotas de buffer para humedecer la membrana

Agregar una gota de suero o plasma, seguidos de 3 gotas de buffer.

Agregar 4 gotas del agente revelador

Agregar 3 gotas del buffer de lavado

Leer resultados inmediatamente Negativo Reactivo Leer resultados inmediatamente

Multispot VIH-1/VIH-2 CLIA moderada complejidad con suero, plasma Refrigerar los reactivos. Diferencia VIH-1 de VIH-2. Prueba en 15 minutos.

Dilución de plasma o suero

Remover y descartar el tapón

Varios tiempos de reactivos & lavados

Control positivo Recombinante VIH-1 Peptido VIH-1 Peptido VIH-2 Negativo HIV-1 & HIV-2 Positivo

Ventajas y desventajas de las pruebas rápidas para VIH Buenas noticias: más personas positivas recibirán su resultado. Malas noticias: algunas personas recibirán un resultado falso positivo antes de la prueba confirmatoria.

Interpretación de las pruebas rápidas Para pruebas de laboratorio: Sensibilidad: Probabilidad prueba=positiva si paciente=positivo Epecificidad: Probabilidad prueba =negativa si patiente=negativo Valor predictivo: Probabilidad paciente=positivo si prueba =positiva Probabilidad paciente =negativo si prueba =negativa

Ejemplo: Prueba 1,000 personas Especificidad = 99.6% (4/1000) VIH prevalencia = 10% Verdaderos positivos: 100 Falsos positivos: 4 Valor predictivo positivo: 100/104 = 96%

Ejemplo: Pruebas 1,000 personas Especificidad = 99.6% (4/1000) VIH prevalencia = 10% Verdaderos positivos: 100 Falsos positivos: 4 Valor predictivo positivo: 100/104 = 96% VIH prevalencia = 0.4% Verdaderos positivos: 4 Falsos positivos: 4 Valor predictivo positivo: 4/8 = 50%

Valor predictivo, Prueba positiva Valor Predictivo de una única prueba depende de la especificidad & Varia con la prevalencia Valor predictivo, Prueba positiva Prevalencia de VIH OraQuik Reveal Uni-Gold único EIA 10% 99% 92% 97% 98% 5% 98% 85% 95% 96% 2% 95% 69% 87% 91% 1% 91% 53% 77% 83% 0.5% 83% 36% 63% 71% 0.3% 75% 25% 50% 60% 0.1% 50% 10% 25% 33% Especificidad 99.9% 99.1% 99.7% 99.8%

Pruebas de tamizaje rutinarias para VIH, en paciente de urgencias Pruebas de OraQuick desde octubre de 2002 60% aceptó la prueba de VIH. 98% recibió el resultado. 2.5% nuevos diagnósticos de VIH. 80% ingresó al programa de VIH 4 nuevos proyectos (Wisconsin, Massachusetts, Los Angeles, New York) Cook County Hospital, Chicago

Tamizaje para VIH en urgencias Nuevos VIH+ Cook County ED, Chicago 2.5% Grady ED, Atlanta 2.7% Johns Hopkins ED, Baltimore 3.2% Massachusetts (4 hospitals) 2.0% Porcentaje de sitios de urgencias donde se realizó la prueba de VIH : 1.2%

Tamizaje para VIH con OraQuik en MIRAID: Mother Infant Rapid Intervention At Delivery Resultado de la prueba de VIH en mujeres en trabajo de parto: 12 hospitales en 5 ciudades 7.860 mujeres tamizadas 54 (0,7%) nuevas infecciones. 6 falsos positivos, no falsos negativos. 15 falsos positivos por EIAs. Especificidad de OraQuik 99,92%; EIA 99,80% VPP: OraQuik 90%; EIA 76% Bulterys et al, JAMA July 2004

Prueba en el Punto de atención (Point-of-care): promedio 45 min Resultados en los tiempos para pruebas rápidas, Punto de atención (Point-of-Care) vs misma prueba realizada en el laboratorio Prueba en el Punto de atención (Point-of-care): promedio 45 min (rango 30 min – 2.5 horas) Misma prueba en el laboratorio: promedio 3.5 horas (rango 94 min – 16 horas) MMWR 52:36, Sept 16, 2003

Estudio del CDC’s para la prueba de OraQuick 4/1/2017 Estudio del CDC’s para la prueba de OraQuick 527,775 pruebas compradas en el período 2003 - 2004 137 dependencias de salud en 36 estados Período: septiembre 2003 – septiembre 2004: Personas probadas 173,003 Positivas para VIH 2,741 (1.6%) Insumos utilizados para el entrenamiento 17,266 25,926 reactivos usados para el uso de controles externos. Since September 2003 CDC has purchased over 527,000 Oraquick test kits and distributed them for use by 137 different entities, mostly health departments and community based organizations seeking to use the test in non-laboratory settings. Along with this distribution we have been collecting information on how these tests are being utilized. Between September 2003 and June 2004 over 116000 persons have been tested with CDC distributed tests and nearly 1800 new positives have been identified. An additional 30000 devices were used for administrative purposes, such as training in the use of the device or for use with negative and positive control materials Rapid Tests for HIV

Changes in HIV Testing at Same Sites After Rapid Testing Introduced 02 03 02 03 02 03 02 03

Changes in Positive Tests at Same Sites After Rapid Testing Introduced 02 03 02 03 02 03 02 03

Fuentes de consulta General and technical information (updated frequently): CDC: www.cdc.gov/hiv/rapid_testing OMS: operational characteristic of hiv www.who.int/eht/

El secreto para aburrir a la gente consiste en decirlo todo. Voltaire