TERAPIA PULPAR

TERAPIA PULPAR PREVENTIVA Objetivos: Prevenir la inflamación y muerte pulpar Prevenir la exposición pulpar Preservar la vitalidad pulpar cuando está infectada o enferma Promover su cicatrización

DEBEMOS RECORDAR ANTES DE TRATAR UNA PULPA ENFERMA QUE: La pulpa reacciona con producción de dentina reparativa cuando el ataque de la caries es leve, moderado o severo, pero de corta duración. En general la caries no genera una inflamación aguda de la pulpa. La reacción de la pulpa es proporcional a la duración e intensidad del agente injurioso.

ENFOQUE CLÍNICO-RADIOGRÁFICO

DETERMINAR ESTADO PULPAR EN DIENTES CON AFECTACIÓN CARIOSA

TERAPIA PULPAR VITAL  Recubrimiento pulpar indirecto  Recubrimiento pulpae directo  pulpotomía

LOS RESULTADOS DE LA TERAPIA PULPAR DEPENDEN DE:  Remover la injuria, controlar la micro filtración y la infección aislar de injuria adicional al CDP  Tratamientos que generen una respuesta dentinogénica específica  Restauraciones bien adaptadas que eviten la micro filtración

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (TERAPIA PULPAR INDIRECTA) “remoción incompleta de la dentina cariada con el fin de evitar la exposición pulpar, tratando el proceso de caries dental mediante la aplicación de un material biocompatible”

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (TERAPIA PULPAR INDIRECTA) Objetivo principal: conservación de la vitalidad pulpar por medio de: Detención del proceso de caries Promoción de formación de dentina esclerótica Formación de dentina reparativa Remineralización de la dentina afectada

Conservación de la vitalidad pulpar por medio de: Detención del proceso de caries Promoción de formación de dentina esclerótica Formación de dentina reparativa Remineralización de la dentina afectada OBJETIVO PRINCIPAL:

 Malestar leve a estímulos químicos y térmicos  Sin dolor espontaneo  Lesión cariosa de gran tamaño  Aspecto normal de encia adyacente  Lesión cariosa cerca a la pulpa  Lamina dura normal  Ausencia de radiolucidez INDICACIONES

 Dolor agudo y penetrante después de retirar el estimulo  Dolor espontaneo prolongado  Movilidad excesiva del diente  No reacción a pruebas de sensibilidad pulpar  Lesión cariosa extensa con exposición pulpar  Lamina dura interrupida o perdida de continuidad  Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal  Radio lucidez en vértices de la raíz CONTRAINDICACIONES:

MATERIALES  Hidróxido de calcio (Ca OH 2 )  Óxido de Zinc Eugenol (ZOE)  Resinas compuestas.  Ionomeros de vidrio  Flúor  MTA (Agregado de trióxido mineral)

Remoción de caries Excavadores o cucharillas Fresa redonda #4 ó 6 a baja velocidad Carisolv-Mediteam Dental papacarie

Criterios de selección para la TPI Pulpitis reversible No debe haber movilidad patológica Tejidos periodontales normales No debe haber cambios Rx anormales

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO TÉCNICA PRIMERA SESIÓN 1.Anestesia local 2.Aislamiento absoluto del campo operatorio 3.Remoción de caries con fresa # Remoción de la dentina infectada – 5.Aplicación del protector dentinopulpar – hidróxido de calcio - hemostasia 6.Aplicación de base cavitaria 7. Obturación con Eugenolato o ionomero de vidrio 8.Se recomienda verificar re mineralización de la dentina a las 6 u 8 semanas

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO TÉCNICA SEGUNDA SESIÓN 1.Realizar si el diente esta asintomático y la obturación temporal intacta 2.Evaluar con radiografías formación de dentina reparadora 3.Usar anestesia local y asilamiento absoluto 4.Retirar material temporal de obturación 5.RETIRAR DENTINA AFECTADA 6.Irrigar cavidad y secar 7.Cubrir con hidróxido de calcio 8.Colocar base de cemento ZOE o ionomero de vidrio 9.Restaurar el diente

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO “Aplicación de un medicamento o agente biocompatible en tejido pulpar saludable que quede expuesto con el fin de preservar la vitalidad”

OBJETIVO  Sellar la pulpa para evitar filtración bacteriana  Fomentar que la pulpa encapsule el sitio expuesto y mantener vitalidad de la región subyacente

 Descartar inflamación y degeneración pulpar irreversible  Exposición pulpar mecánica que rodee pulpa sana no mayor a 0.5mm  No exposición por caries  Tejido pulpar expuesto Color rojo brillante Leve hemorragia INDICACIONES

 Odontalgias espontaneas y nocturnas  Movilidad excesiva del diente  Engrosamiento del espacio del ligamento periodontal  Signos radiográficos de degeneración de la furca  Hemorragia incontrolable durante exposición  Exudado purulento o seroso de la exposición CONTRAINDICACIONES

 Mantenimiento de la vitalidad pulpar  Ausencia de sensibilidad p dolo  Respuesta inflamatoria mínima de la pulpa  Ausencia de signos radiográficos TRATAMIENTO EXITOSO TRATAMIENTO NO EXITOSO  Cuando existe inflamación pulpar

 DEBRIDAMIENTO: Retirar dentina cariosa antes de comenzar la excavación donde ocurre la exposición  HEMORRAGIA Y COAGULACION: Controlar con torundas de algodón presionada, no permitir formación de coagulo porque puede afectar cicatrización  AGRANDAMIENTO DE LA EXPOSICIÓN: Realizar curetaje pulpar o pulpetomia parcial antes de colocar el material de recubrimiento. Que permita retirar tejido inflamado o infectado, facilita retirar caries y asegura que el medicamento recubra tejido pulpar sano.  CONTAMINACION BACTERIANA: Evita el éxito del recubrimiento si se presenta microfiltracion  MEDICIONES Y MATERIALES: Hidróxido de calcio – mas usado. Lleva a formación de dentina reparadora CONSIDERACIONES RELACIONADAS CON EL TRATAMIENTO

PULPOTOMÍA  tratamiento pulpar vital de dientes primarios y permanentes  Extirpación quirúrgica de la pulpa coronal, parcial o totalmente inflamada  Consiste en la remoción quirúrgica de la porción de la pulpa (inflamada- infectada) Se rellena con medicamento germicida sobre la entrada de los conductos radiculares  El tejido restante se trata con: Formocresol: Deciduos Hidróxido de calcio: Permanentes

OBJETIVOS: 1.Favorecer cicatrización y retención de la pulpa radicular vital 2.Formación del puente de dentina – con formocresol

: INDICACIONES :  Dientes primarios expuestos a caries, donde es mas ventajosa que extraer y poner un mantenedor de espacio  Inflamación limitada a pulpa cameral  Pulpa radicular vital  2/3 de longitud radicular remanente  Diente restaurable

OTRAS:  Dientes permanentes jóvenes  Ápices incompletamente formados  Pulpas expuestas por caries  Inflamación del tejido coronal

: CONTRAINDICACIONES :  Dolor espontaneo  Corona del diente no restaurable  Hemorragia viscosa y difícil de controlar  Exagerada hipersensibilidad a la percusión  Movilidad con gingivitis  Absceso – Fístula – Edema  Pulpa necrótica  Radiolucidez periapical o en zona de furca.  Pus coronal  Reabsorción interna  Metamorfosis cálcica

: MEDICAMENTOS:  Fijadores: Formocresol  Bacteriostáticos y mineralizantes: Hidróxido de calcio  Sellantes paliativos: Óxido de zinc - Eugenol  Obturadores: MTA  Coagulantes: Sulfato férrico – Cloruro de aluminio  Antibióticos y antimicrobianos: Eritromicina – Vancomicina  Agentes regeneradores: Proteínas morfogenéticas óseas – Solución enriquecida de colágeno.  Antinflamatorios: Corticosteroides

Protocolo: 1.Anestesia local 2.Aislamiento con dique de goma 3.Remoción de pulpa cameral 4.Control de hemorragia (torundas de algodón) 5.Colocación del medicamento a la pulpa. 6.Aplicación de óxido de zinc, eugenol o cemento de ionómero de vidrio. 7.Restauración definitiva 8.Controles clínicos y radiográficos

 Desvitalización: “Momificar” el tejido de la pulpa radicular Tejido químicamente tratado, inerte, esteril, metabólicamente suprimido, incapaz de autolisis Se logra mediante: Formocresol durante 5 minutos Formocresol en 2 citas Formocresol diluido 1:5  Preservación Medicamentos y técnicas con lesiones mínimas en el tejido Mantener vitalidad y aspecto histológico normal de la pulpa radicular Corticosteroides Sulfato férrico glutaraldehido  Regeneración Agentes con capacidad inductora celular para reemplazar las perdidas o inducir las existentes ENFOQUES TERAPÉUTICOS:

PULPOTOMÍA CON FORMOCRESOL Composición: Formaldehído 19%, cresol 35% y glicerina y agua 15% Técnicas: la de la primera cita o 5 minutos, técnica de dos citas o 7 días La técnica de 1 cita es tan efectiva para la de dos citas FINALIDAD: Uso errático CONTROVERSIA: Mala técnica Distribución sistémica Formocresol vs hidróxido de calcio Formocresol vs óxido de zinc-eugenol

Fijación del tejido infectado y afectado EFECTOS: Defectos en el esmalte en dientes sucedáneos No debe haber inflamación radicular, solo en camara Hemorragia lenta INDICACIONES: No haber dolor espontáneo Diente posible de restaurar Severa patología pulpar y periapical CONTRAINDICACIONES: Existe menos de la mitad de la raíz PULPOTOMIA EN UNA CITA

PULPOTOMIA EN DOS CITAS INDICACIONES:  Hemorragia lenta en sitio de amputación  Hemorragia difícil de control  Purulencia leve en corona  Ensanchamiento del ligamento periodontal  Antecedentes de dolor e4spontaneo CONTRAINDICACIONES  Diente no restaurable  Diente próximo a exfoliar  Pulpa necrotica

Anestesia local – aislamiento absoluto Remoción de caries TÉCNICA Apertura cameral – remoción pulpa cameral Controlar la hemorragia Aplicación de la torunda y remoción Formocresol durante 3 – 5 minutos Sellado: Eugenato/ionómero de vidrio

PULPOTOMÍA CON HIDRÓXIDO DE CALCIO Uso indiscriminado del material Inflamación crónica FRACASO Reabsorciones internas Contraindicación Micro filtración

GLUTARALDEHÍDO:  Propiedades fijadoras y eficiencia bactericida  No se ha verificado su eficacia a largo plazo  Produce menor destrucción de tejido pulpar y calcificación distrófica  Sin toxicidad importante  Difusibilidad lenta

ELECTROPULPOTOMÍA: Cauterización de la pulpa mediante calor No usar cuando hay reabsorción radicular Éxito similar al formocresol Ventajas:  Acción inmediata  Autolimitante  Buena homeostasia  Sin efectos sistémicos  Esterilización en el sitio de aplicación OTRAS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO: Desventajas  Destrucción tisular por calor  Inflamación persistente  Induce reabsorción radicular patológica,  lesiones apicales y de bifurcación  Reabsorción acelerada del deciduo  Necrosis por coagulación

RAYOS LÁSER Ideal: crear zona de necrosis por coagulación Produce carbonización, necrosis, inflamación y edema Poca reparación

ASTRINGENTES Aplicación externa (tópica) retractor de tejidos, acción cicatrizante o antiinflamatorio y antihemorrágico. Control de la hemorragia Epinefrina Cloruro de aluminio éxito Sulfato férrico/ formocresol No contiene aldehídos – hemostático No es terapéutico No estimula producción de dentina reparativa No es antibacteriano FACILITA LA REPARACIÓN

PULPECTOMÍA Tratamiento no vital Eliminación de tejido necrótico y después obturación con material reabsorbible Dientes con inflamación crónica irreversible Anatomía irregular Problemas: Conductos accesorios – molares Comunicación cámara y zona interradicular Incisivos y segundos molares deciduos Materiales: Deben ser reabsorbibles, antiséptico, no inflamatorios, no irritantes del germen del permanente, fácil de insertar, fácil de retirar, radiopaco, biocompatible

PULPECTOMÍA OBJETIVO: mantener diente libre de infección y limpiar de forma biomecánica y obturar conductos Favorecer resorción radicular fisiológica Mantener espacio para diente permanente en erupción. TRATAMIENTO EXITOSO: Raíz firmemente adherida Funcional, sin dolor o infección hasta que erupcione el permanente Diente tratado experimente reabsorción fisiológica No se forman trayectos fistulosos No se desarrollan lesiones periapicales o de furca

OBJETIVOS TERAPIA PULPAR NO VITAL Reducción de signos y síntomas Reabsorción fisiológica del diente Bifurcación si reabsorción patológica INDICACIONES  Diente sin posibilidades de Tratamiento vital  Pulpitis irreversible  Necrosis pulpar  Inflamación crónica CONTRAINDICACIONES  Restauración  No trayectos fistulosos  Lesiones de furcaciones  Reabsorciones radicular fisiológica  Enfermedades sistémicas

PULPECTOMÍA PARCIAL  Extensión de la pulpotomía  control hemorragia – sondas endodónticas barbadas  Irrigación: peróxido de hidrógeno – hipoclorito  Formocresol 1-5 minutos estimula formación de puente dentinario  Obturación con cemento ZOE – o material reabsorbible  Radiografía

PULPECTOMÍA COMPLETA  Abscesos no drenan: antibioticoterapia con penicilinas 4 -7 días  Anestesia local  Apertura: fresa redonda/cucharilla  Instrumentación  Irrigación  Medicamento temporal  Sellado de cámara  limas HEDSTROEM  Irrigación: Peróxido e hipoclorito  Obturación conductos – cámara con EUGENOL  Radiografía

PROCEDIMIENTO ENDODÓNTICO EN MOLARES DECIDUOS  Apertura cameral – aislamiento  Hemorragia – HEMOSTASIA CON ALGODON  Uso de lima 15  Irrigación CON CLOREXIDINA  Relleno de conductos EUGENOL  Rx de control  Restauración definitiva

CONTRAINDICACIONES  Reabsorción fisiológica mas de 2/3  Compromiso de furca  Reabsorción interna  Paciente con enfermedades sistémicas

TECNICA DE ENDODONCIA NO INSTRUMENTADA MEDIANTE EL USO DE PASTA CTZ Evitar la pérdida de dientes temporales Un diente necrótico conserva su función Acceso limitado para endodoncia en deciduos Uso de pastas antimicrobianas > el éxito en los tratamientos

PASTA CTZ Compuesta por: Tetraciclina (500mg) Cloranfenicol (500mg) Antibióticos de amplio Óxido de zinc (100mg) aspectro Eugenol (1 gota) BACTERIOSTÁTICOS

TOXICIDAD Tetraciclinas Cloranfenicol

VENTAJAS  Exploración clinica 2 semanas despues: pacientes asintomáticos  Radiográficamente  Reducción/estabilización lesión apical  Reduce la carga microbiana  Menor tiempo  No hay recidiva de la infección  No hay resorción radicular  No hay que hacer instrumentación ni conformación de conductos

PROCEDIMIENTO:  Bloqueo mandibular  Aislamiento absoluto con dique de goma  Eliminación del techo de la cámara pulpar  Secado de la cavidad con torundas de algodón  Remoción de lesión cariosa  Irrigación de conductos  Secado de la cavidad con torundas de algodón estéril.  Colocación de la pasta sobre el piso de la cámara pulpar  Colocación de obturación temporal.

Registro fotográfico: