PRINCIPIO DE AUTONOMÍA BIOÉTICA I Prof. Dr. Carlos Camilo CASTRILLÓN

CONCEPTO DE AUTONOMÍA

Concepto de Autonomía La autonomía es el autogobierno. Tiene como expresión jurídica el consentimiento informado, sin embargo, tendríamos que hablar de consentimiento válido ya que la información es condición necesaria pero no suficiente para dirimir sobre la legitimidad de una decisión. El consentimiento válido resulta un concepto más amplio que el primero pues para su validez se requieren tres condiciones: información adecuada, ausencia de coerción y plena competencia del paciente para consentir (o rechazar) un acto médico. Culver, Charles M.: Health care ethics and mental health law. En: Shah, S. A. and Sales, B. D.: Law and mental health. (U. S. Department of Health and Human Services, Philadelfia) pp. 25-47.

ARGUMENTOS A FAVOR DE LA AUTONOMÍA

Argumentos a favor de la Autonomía En medicina, el respeto a la autonomía de la persona y los derechos de los pacientes son cada vez más ponderados en la toma de decisiones médicas. La sociedad moderna basa su ordenamiento jurídico en la protección de los derechos humanos. En este sentido, cada enfermo tiene derecho a decidir, informadamente, sobre los asuntos que pertenecen a una esfera tan privada como su cuerpo; y en virtud de esto, decidir cómo quiere seguir o no seguir con su vida y su salud o enfermedad. Las decisiones han de ser tomadas de todos modos y lo preferible es que reflejen los valores del paciente. Posibilita que el paciente exprese su voluntad cuando todavía es capaz de hacerlo. Es un recurso en manos del paciente para vencer el paternalismo propio de la “conspiración de silencio”, y recobrar su derecho a la confidencialidad. Las personas en general desean decidir con autonomía cuando se les explica adecuadamente en qué consiste.

CRITERIOS DE AUTONOMÍA

Criterios de Autonomía Conocimiento (información): se refiere a la información que el médico ha de suministrar al paciente. Compresión: el paciente debe comprender como mínimo dos cosas: A) Que el médico cree que el tratamiento es necesario y que ayudará al paciente. B) Que se le solicita que tome una decisión. Ausencia de coacciones internas: se entiende por coacción interna el miedo, el dolor, la depresión. Ausencia de coacciones externas: por ejemplo, presencia de figuras autoritarias, dependencia a los valores de los demás.

Criterios de Autonomía Los criterios de comprensión son condición necesaria pero no sufiente para que exista autonomía. Su ausencia es condición suficiente para hablar de falta (no de reducción) de autonomía. La falta de información y/o la presencia de algún tipo de coacción implican una reducción de la autonomía.

COMPETENCIA

Competencia La capacidad que tiene el paciente para entender y apreciar la información dada durante el proceso de consentir (o de rechazar una propuesta diagnóstica o terapéutica). La competencia se refiere a una habilidad cognitiva, a una capacidad psíquica de procesar (entender, comparar y valorar) la información. La competencia es la capacidad para desempeñar una tarea.

Puntos de la Competencia Contexto: debe establecerse el contexto respecto del cual va a juzgarse la competencia completando la siguiente proposición (X es competente para qué; pero debe especificarse el qué; pero, ¿de qué tipo?). Capacidades relevantes: es necesario establecer las capacidades psicológicas requeridas para ser competente en determinado contexto (comprender, valorar, evaluar). Estabilidad y variabilidad de las capacidades: dado que se puede ser incompetente en un momento y competente en otro para la misma tarea. Grado de posesión de la capacidad: la competencia no es una cualidad todo o nada, de modo que se puede ser parcialmente competente.

CRITERIOS DE COMPETENCIA

Criterios de Competencia A) No es una capacidad todo o nada, es decir, una persona puede ser competente para decidir sobre un tipo de tratamiento (farmacológico) e incompetente para optar por otra alternativa (quirúrgico). B) Tampoco es una capacidad constante, de modo que se puede ser competente en un momento y no serlo en otro. C) Finalmente, la competencia no toma en cuenta el tipo de decisión. Esta última es quizás la característica más importante pues permite sostener que un paciente competente puede tomar decisiones seriamente irracionales.

Criterios de Incompetencia A) Inapropiado: Ignorancia. B) Apropiados: 1) Criterios débiles: Falta de decisión Incapacidad para comprender Incapacidad para comprender la información ofrecida No aportar un motivo No aportar un motivo razonable 2) Criterios fuertes: No hacer un cálculo de riesgos/beneficios Naturaleza irracional de la decisión Beauchamp, T. I.; Mc Cullough, L. B.: Ética médica. Las responsabilidades morales de los médicos. (Barcelona, ed. Labor, 1984) pp. 93-122.

Beauchamp

Racionalidad La competencia es una cualidad del sujeto mientras que la racionalidad es una característica que se aplica a la decisión del paciente. Competencia>habilidad cognitiva>aplicable al sujeto Racionalidad>característica>>>>>aplicable a la decisión Una acción o una decisión es irracional cuando sus consecuencias previsibles implican un daño en ausencia de una razón adecuada. Una razón es la creencia acerca de que una acción o decisión nos ayudará a evitar o a aliviar un daño, o bien nos permitirá obtener un beneficio. Una razón es adecuada sólo cuando las personas racionales estuvieran de acuerdo en que los males evitados (o los bienes ganados) por la decisión tomada son mayores que los originados por la acción.

LOS PROBLEMAS DE LAS FALSAS CREENCIAS Y LA NO ACEPTACIÓN DE LA INFORMACIÓN DADA

Los Problemas de las Falsas Creencias y la No Aceptación de la Información Dada Falsas creencias: Homo sapiens está condenado a generar creencias. Su cerebro es una máquina de creer. Necesita calmar la tensión de las preguntas de algún modo. Es mejor una respuesta errónea que ninguna. Si esa respuesta está compartida por el grupo, mejor que mejor. Las falsas creencias se estabilizan por obra y gracia de la cultura. El cerebro de Homo sapiens (m.n.t.) está condenado por genética a ser carne de cultura. Nace para hacerse. Una falsa creencia bendecida por la cultura de turno es correcta, “sensata”. Una falsa creencia discordante con la cultura corre riesgo de etiquetarse como algo psicopatológico, pensamiento delirante… Una creencia correcta disonante con la cultura grupal será considerada como falsa y delirante. No aceptación de la información dada: El paciente puede no aceptar la información dada por el médico, en base a su autonomía, inviolabilidad y dignidad.

CONFLICTO ENTRE AUTONOMÍA Y BENEFICENCIA

Conflicto entre Autonomía y Beneficencia Los criterios apropiados débiles de incompetencia apoyan el modelo de autonomía y dan prioridad a la libertad sobre otros valores como la salud y la seguridad. En cambio, los criterios apropiados fuertes apoyan el modelo de beneficencia, privilegiando la salud y la seguridad sobre la libertad del individuo.

RECHAZO DE TRATAMIENTO

Rechazo de Tratamiento Denegación de consentimiento. La Declaración de los Derechos de los Pacientes (Lisboa, 1981): Art. “C”: “El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar el tratamiento después de haber sido adecuadamente informado”. Declaración sobre los Derechos de los Pacientes (Asociación Americana de Hospitales): “El paciente tiene derecho a rechazar el tratamiento en la medida que lo permita la ley. También tiene derecho a ser informado de las consecuencias médicas de su acción”. Declaración de Principios Éticos de Médicos del MERCOSUR (Asunción del Paraguay, 18 de Mayo de 1995): Principio ético número seis: “Es derecho del paciente de decidir libremente sobre la ejecución de prácticas diagnósticas o terapéuticas siéndole asegurado todos los recursos de la ciencia médica donde sea atendido sin discriminación de cualquier naturaleza”. La Constitución Nacional, garantiza a sus habitantes el derecho a la vida, la libertad, el trabajo, la educación y dice que el Estado procurará el perfeccionamiento físico, moral y social de todos sus habitantes, mientras que éstos tienen la obligación de cuidar su salud. El artículo 14 de nuestra Constitución Nacional, que reconoce el derecho de todo ciudadano de profesar libremente su culto, y el 19 cuando habla de las acciones privadas de los hombres que de ningún modo ofendan al orden y a la moral pública, ni perjudiquen a un tercero, están sólo reservadas a Dios, y exentas de la autoridad de los magistrados. Ley 17132 del Ejercicio de la Profesión Médica en el orden nacional argentino, en su artículo 19 inciso 3 impone a los médicos: “Respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de inconsciencia, alienación mental, lesionados graves por causa de accidentes, tentativas de suicidio o de delitos. En las operaciones mutilantes se solicitará la conformidad por escrito del enfermo, salvo cuando la inconsciencia o alienación o la gravedad del caso no admitiera dilaciones. En los casos de incapacidad, los profesionales requerirán la conformidad del representante del incapaz”. “Siempre debe recordarse que el paciente tiene derecho a tomar una decisión irracional, en tanto sea una decisión razonada” Derechos de los Pacientes

EL CASO DE LOS TESTIGOS DE JEHOVÁ

El Caso de los Testigos de Jehová La negativa a aceptar la indicación médica de una transfusión sanguínea por parte de los testigos de Jehová constituye un ejemplo clásico del conflicto entre los principios de beneficencia y de autonomía. Desde el punto de vista legal, la situación en la Argentina es, resumidamente, la siguiente En 1975 se planteó el primer caso referente a transfusiones sanguíneas y el citado culto. Se presentó ante el juez el padre de una mujer mayor de edad que, habiendo dado a luz, presentaba un estado séptico que hacía imprescindible una transfusión sanguínea. Ella y su esposo, los 2 testigos de Jehová, se negaron a recibirla. El padre invocó sus intereses y apeló al estado de incapacidad temporaria de la hija a causa de la gravedad del cuadro clínico así como a la necesidad de preservar el valor supremo de la vida. Frente a ello, el Tribunal ordenó realizar todos los tratamientos necesarios para preservar la salud y resguardar la vida. Esta conducta fue luego modificada en el ámbito de la Corte Suprema de Justicia en el llamado Caso Bahamondez, en el cual un paciente debía recibir una transfusión sanguínea por hemorragia digestiva y a la cual se negaba por ser testigo de Jehová. En primera y segunda instancia se resolvió autorizar a los médicos a realizar el tratamiento aun contra la voluntad del paciente. La Corte Suprema recibió el recurso extraordinario y aun cuando el paciente ya había sido dado de alta, resolvió el caso en abstracto decidiendo abordar el fondo de la cuestión: concluyó por mayoría que se debe respetar la autonomía cuando la conducta del paciente no causa daños a terceros y no busca el suicidio, pretendiendo sólo mantener las ideas religiosas que profesa.

Prof. Dr. Carlos Camilo CASTRILLÓN cccastrillon@hotmail.com ¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!! Prof. Dr. Carlos Camilo CASTRILLÓN cccastrillon@hotmail.com