Ansiedad, Depresión y Pánico en el consultorio del Médico de Familia Trastornos afectivos. Ansiedad, Depresión y Pánico en el consultorio del Médico de Familia

Caso Clínico María B. de 36 años de edad, se presenta a la consulta del consultorio de demanda espontánea donde usted está atendiendo. Apenas se sienta se pone a llorar y le dice que no aguanta más, que le aprieta el pecho y siente que se ahoga, esto ya le pasó en otras oportunidades pero ésta vez se asustó y vino a consultar inmediatamente. Presenta además palpitaciones y dice: “no aguanto más siento que me voy a morir!” Desde hace un año aproximadamente, que hay muchas noches que no puede dormir, se queda tomando mate en la cocina, muchas veces llorando, y cuando se duerme se despierta varias veces en la noche. Se encuentra excesivamente preocupada la mayor parte de los días, por cosas que antes no le preocupaban, y refiere que está muy cansada y no tiene fuerza para hacer las cosas de la casa, y se siente muy irritable.

Qué le preguntaría? Le haría exámen físico? Qué buscaría? Qué conducta tomaría?

Ansiedad Es una sensación de inquietud, temor y/o molestia que puede estar acompañada de síntomas físicos. Cuando se convierte en un problema medico? Cuando estos síntomas o molestias son de tal intensidad que incomodan o interfieren en la vida laboral o cotidiana del paciente.

Epidemiología Muy frecuente en la población general. 25 % de la población sufre ansiedad patológica en algún momento de su vida. Predomina en el sexo femenino. Motivo de consulta muy habitual en atención primaria Menos de un tercio de los que la padecen consultan. Cerca del 60 % de los deprimidos presentan, en algún momento, un trastorno de ansiedad, como crisis de angustia o ansiedad generalizada y viceversa.

Presentación Clínica: El DSM-IV clasifica los trastornos por ansiedad primarios en cinco tipos: Crisis de angustia Desorden de ansiedad generalizada Desorden obsesivo- compulsivo Estrés postraumático Fobia

Los pacientes pueden presentar cuadros mixtos. Los cuadros de ansiedad que no cumplen los criterios de éstos cinco tipos se los denomina “desórdenes por ansiedad no específicos”. Entidades estrechamente relacionadas y, difíciles de diferenciar en un paciente con ansiedad :la depresión, el abuso de sustancias (alcohol, café, cocaína, anfetaminas, preparados homeopáticos, etc) y otras enfermedades en las cuales la ansiedad es un síntoma secundario.

Crisis de Angustia Es uno de los subtipos más frecuentes. Mayor frecuencia en mujeres jóvenes La probabilidad de que una persona desarrolle una crisis de angustia en algún momento de su vida es del 1 al 3 % Factores de riesgo: historia familiar de crisis de angustia y haber tenido síntomas de ansiedad en la niñez. 70 % de recurrencia y 70 a 90 % de persistencia de los síntomas luego del tratamiento.

Características clínicas: Aparición brusca y transitoria (con un pico en los primeros diez minutos y una duración de hasta una hora) de 4 de los síntomas que se enumeran abajo y en ausencia de otros cuadros como fobias o adicciones Palpitaciones o elevación de la frecuencia cardíaca Sudoración Temblores o sacudidas Sensación de ahogo o falta de aliento Sensación de atragantarse Opresión o malestar torácico Náuseas o molestias abdominales Inestabilidad, mareo o desmayo

Desrealización o despersonalización Miedo a perder el control o volverse loco Miedo a morir Parestesias Escalofríos o sudoración * Al menos uno de los ataques tiene durante un mes o más uno de los siguientes efectos: preocupación acerca de tener otro ataque, inquietud o cambio de comportamiento posterior a la crisis * Agorafobia: ansiedad de estar en lugares o situaciones en las cuales es difícil escapar o pedir ayuda (estar lejos de la casa solo, manifestaciones, etc)

Descartar en el examen físico otra condición que pueda simular una crisis de angustia (hipertiroidismo, feocromocitoma) Explicarle al paciente la causa de sus síntomas y los pasos a seguir hasta que se alivie (consultas programadas, medicación, etc). El seguimiento por un solo médico de confianza es de gran ayuda para los pacientes.

Desorden de ansiedad generalizada Subtipo de ansiedad más frecuente. Prevalencia de 2,5 a 6,4 % El curso de la enfermedad es crónico, con un comienzo gradual de los síntomas, con remisiones y recaídas.

Características Clínicas Se caracteriza por: * Ansiedad excesiva y preocupación, que ocurre durante más del 50 % de los días por lo menos durante seis meses, causa incomodidad y deterioro del funcionamiento social, laboral y/o de otras áreas importantes del funcionamiento individual. * La persona encuentra difícil controlar la preocupación

* La ansiedad y la preocupación se asocian con la presencia de al menos tres de los siguientes síntomas: -Inquietud o impaciencia -Fatiga -Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco -Irritabilidad -Tensión muscular -Alteraciones del sueño: no se puede conciliar o mantener o bien el sueño es insatisfactorio.

Evaluación del paciente con trastornos de ansiedad INTERROGATORIO :herramienta más importante para realizar el diagnóstico. Determinar presencia y calidad de los síntomas, duración y frecuencia, antecedentes personales y familiares, relación de los síntomas con lo que está ocurriendo en la vida cotidiana (desencadenantes), el grado de interferencia en la vida cotidiana.

Algunas preguntas que conviene hacerse o hacerle al paciente o a su entorno: Qué ha realizado en respuesta a ésta preocupación excesiva? Ha tenido que aislarse? Puede seguir trabajando? Cómo ha modificado el problema la interacción con su familia? Cómo ven sus familiares lo que le está ocurriendo? Ha comentado o puede compartir su problema con amigos? Cómo ha modificado su problema su vida familiar, social y laboral? Ha tenido ideas o amenazas de daño a sí mismo o a los demás?

Tratamiento: Cuando debemos tratar al paciente?? A todo paciente cuyos síntomas interfieran en la calidad de vida o en quienes se desea prevenir complicaciones. Antes de indicar tratamiento farmacológico se deben considerar los síntomas, la afectación de la calidad de vida y el riesgo de abuso de sustancias. Medidas generales: actividad física (algunos estudios la reconocen tan eficaz como el tratamiento farmacológico). Tratamiento psicológico Tratamiento farmacológico

Caso Clínico: Raquel tiene 63 años, llega a la consulta diciendo que quiere realizarse un “chequeo completo”,ya que hace meses que tiene dolores en los hombros, las piernas ,el cuello ,la cabeza y la cintura. Hace un tiempo que esta comiendo mas de lo habitual y detecta que cierta ropa ya no le entra, le cuesta dormirse por las noches y a la mañana no logra levantarse para ir a su trabajo ,por lo que le advirtieron que podría peligrar su puesto.(trabaja para una empresa que realiza tareas de limpieza de oficinas). Refiere que no tiene ganas de visitar a sus amigas, como solía hacerlo antes, tampoco tiene interés en realizar yoga (que antes le encantaba) Siente ganas de dormir todo el día (esta muy cansada) y nota que las tareas de la casa le llevan mas tiempo que antes (se siente ”como lenta”) ,no ve mas películas porque le cuesta seguirles el “hilo”.

-Les gustaría conocer otros datos sobre los dolores de Raquel? -Les interesa conocer algún dato mas de su esfera social/laboral? -Consideran que Raquel podría presentar algún trastorno en su esfera emocional? -Que datos de la vida actual de Raquel consideran de gravedad?

Depresión Epidemiología: Una de las causas más frecuentes de consulta en APS 6 a 12 % de los hombres y 9 a 26% de las mujeres presentarán un episodio de depresión en el transcurso de su vida. La OMS estima que en el año 2020 será la segunda causa más importante de discapacidad, después de la enfermedad isquémica coronaria. Mayor incidencia entre los 35 y los 45 años en mujeres y después de los 55 en hombres.

La prevalencia aumenta con la edad (20 % en mayores de 80 años) 15 % de los pacientes con depresión se suicidan Provoca un deterioro significativo de la calidad de vida, pérdida de días de trabajo y gran gasto en salud. Mayor riesgo de abuso o dependencia de alcohol, trastorno de pánico y T.O.C.

Factores relacionados con su aparición: Factores genéticos (3 veces más frecuente en quienes tienen un fliar de primer grado con la enf). Factores en la etapa de desarrollo de la personalidad. Factores de estrés psicosocial (divorcio, duelo, estrés laboral, desempleo, etc)

Factores de riesgo: Antecedentes familiares. Episodios previos. 50 % de los que tuvieron un episodio tendrá otro en su vida. En aquellos que ya tuvieron tres, la probabilidad de un nuevo episodio aumenta al 90 % Comorbilidades: ACV, demencia, DBT, ateroesclerosis coronaria, cáncer, fatiga crónica, fibromialgia, período posparto.

Pronóstico La mayoría de los episodios de TDM no tratados duran entre 6 y 24 meses. Los síntomas remiten totalmente en tres de cada cuatro pacientes. Alto riesgo de intentos de suicidio ( 15 %). Más del 90 % de los suicidios se relacionan con trastornos emocionales u otras enfermedades psiquiátricas.(Adolescentes y mayores de 55 años ) La incidencia en el 2003 (OMS): 3,5 cada 100.000 mujeres y 14,1 cada 100.000 hombres)

Presentación clínica La depresión se asocia con tristeza aunque la mayoría de los pacientes no la refiere en forma espontánea en la consulta. El ánimo deprimido puede expresarse como “sensación de vacío, desesperanza, desánimo, sensación de estar “como en un pozo”. Los trastornos depresivos suelen asociarse con ansiedad y quejas somáticas. Más del 50 % de los pacientes atendidos por el médico de familia presentan quejas somáticas (y no psicológicas), y éstos son los que con mayor frecuencia no son diagnosticados.

Los síntomas somáticos más frecuentes son cefalea (60 %), dolor abdominal (29 %), de espalda (39 %) y pecho (20 %). También se debe sospechar cuando hay trastornos del sueño, astenia, o cuando hay tres o más síntomas no relacionados entre sí. El DSM-IV distingue “episodio depresivo mayor” (un solo episodio) de “trastorno depresivo mayor recidivante” (varios episodios).

Características clínicas: 1-Presencia de animo deprimido la >parte del día, o perdida de interés o de la capacidad para lograr placer en todas o casi todas las actividades. Acompañadas por al menos 5 de los siguientes síntomas durante un periodo de 2 semanas: -Perdida de peso(>5%)sin realizar dieta. -Aumento de peso -Insomnio -Hipersomnia -Agitación -Enlentecimiento psicomotor -Cansancio o falta de energía todos los días. -Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse. -Pensamiento recurrente de muerte ( no solo temor a la muerte) -Ideación suicida recurrente (con o sin plan) -Intento de suicidio

2-Los síntomas no deben cumplir criterios de episodio maniaco/depresivo 3-Los síntomas provocan malestar significativo o deterioro laboral, social,o de otras áreas. 4-Los síntomas no se explican por efectos de una sustancia o enfermedad medica ,y 5-Los síntomas no están explicados por un duelo y persisten por mas de 2 meses.

Clasificación de los episodios según su intensidad: Episodio leve: la persona logra hacer todas (o casi todas) sus tareas cotidianas, pero a costa de un esfuerzo importante e inhabitual, y suele presentar cinco o seis de los criterios de depresión. Los episodios graves suelen presentar la mayoría de los síntomas de los criterios y una “incapacidad evidente y observable”. Hay que diferenciar la depresión y la tristeza inherente a experiencias penosas de la vida. Si un paciente en duelo presenta durante más de dos meses el cuadro completo debe considerarse el diagnóstico de depresión mayor. La clasificación de depresión reactiva y depresión endógena ha caído en desuso.

Sistemática de estudio Importante en todo paciente con depresión hacer un diagnóstico diferencial con cuadros bipolares (maníaco-depresivo) ya que el abordaje y el pronóstico son diferentes. La sospecha de manía o hipomanía asociada o no a depresión es un motivo adecuado para hacer una interconsulta con un psiquiatra. Otros diagnósticos diferenciales son fibromialgia, sme de fatiga crónica, hipotiroidismo, etc. Si bien el diagnóstico es clínico, puede ser útil realizar un exámen neurológico, abuso de sustancias? Hipotiroidismo? Anemia?

Tratamiento Los objetivos de éste son: -suprimir los síntomas depresivos -reestablecimiento de la función social y laboral del paciente -Prevenir futuros episodios. Tipos de tratamientos: -Psicoterapia -Farmacoterapia -Terapia electroconvulsiva.

Conclusiones: Los trastornos afectivos son muy frecuentes en Atención Primaria. Los motivos de consulta de estos pacientes suelen tener ”motivos ocultos” de consulta, se los debe tratar de pesquisar. Los cuadros de éste tipo suelen entremezclar criterios clínicos (no siempre reúnen “los criterios”).Muchos de ellos no pueden clasificarse en una u otra definición. La esfera psicosociocultural juega un papel determinante en estas afecciones.