ENFERMEDADES DE ALTO COSTO Dr. Alexander Tarev Director Ejecutivo Dirección de Gestión Sanitaria - DGSP

CONTENIDO MARCO NORMATIVO DEFINICIONES PROPUESTA ENFERMEDADES ALTO COSTO

MARCO NORMATIVO D.S. N° 008-2010-SA, Reglamento de la Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. Art. 3.- DEFINICIONES Y ACRÓNIMOS Enfermedad de Alto Costo de Atención: Aquella patología que por su naturaleza, manifestación y evolución, requiere de tratamientos o prestaciones de salud que no forman parte del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS. La Enfermedad de Alto Costo de Atención es determinada por un listado aprobado por el MINSA.

D.S. N° 008-2010-SA, Reglamento de la Ley 29344 Art. 129° El LAC a cargo de FISSAL será aprobado por el MINSA mediante RM. El numero de patologías de la lista de enfermedades y prestaciones financiables y el monto de su cobertura se sustentará en estudios de siniestralidad, incidencia y prevalencia, así como los costos que implican las prestaciones respectivas y las probabilidades de recuperabilidad de las enfermedades

Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. Art. 21°. Del financiamiento de la lista de enfermedades de alto costo de atención. Las enfermedades de alto costo de atención que no están incluidas en el PEAS pueden ser financiadas para la población bajo régimen subsidiado y semicontributivo con el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL). El listado de las enfermedades que serán aseguradas deberá ser definido previamente por el Ministerio de Salud.

Asegurado Semi contributivo Asegurado Subsidiado RECURSOS DEL FISSAL Donaciones y contribuciones exteriores Aportes de instituciones Pub. y priv. Aportes personas naturales Ingresos propios recursos Recursos mesa de donantes Otros por norma respectiva REGIMEN ASEGURADO FISSAL Subsidiado Semi contributivo Listado de enfermedades de alto costo Aporte financiero PRESTACION IPRESS Asegurado Semi contributivo Asegurado Subsidiado

D.S. N° 008-2010-SA, Reglamento de la Ley 29344 Art. 132° DE LA COMPLEMENTARIEDAD ENTRE LISTADO DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO DE ATENCIÓN Y EL PEAS El Listado de Enfermedades con Alto Costo está orientado a complementar el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), de modo prioritario para las poblaciones más vulnerables y de menores recursos económicos. Así, el FISSAL de modo coordinado, complementa el rol de los regímenes semicontributivo y subsidiado…

1 2 SEMI-CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO FISSAL 35% CARGA ENFERMEDAD Listado de Enfermedades Alto Costo FISSAL Planes Complementarios IAFA (SIS) Cubren más patologías. Cubren más procedimientos Agregan otros medicamentos 65% Art. 132° Patologías PEAS Prestaciones Medicamentos

DEFINICIONES Enfermedad Catastrófica. Cuando el hogar reduce su gasto básico en un periodo de tiempo para cubrir con las cuentas médicas de uno o más de sus miembros. Relacionado al gasto del hogar que excede un tope (40%)1-2 del ingreso familiar, luego de haber deducido los gastos esenciales de subsistencia. Gasto esencial de subsistencia 1 Xu K, Evans DB, Kawabata K, Zeramdini R, Klavus J, Murray CJ. Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis. Lancet. 2003 Jul 12;362(9378):111‐7. 2 Gotsadze G., Zoidze A., Rukhadze N.; Household catastrophic health expenditure: evidence from Georgia and its policy implications

Enfermedad de alto costo. Afecta al financiador de la atención, es así que en algunos casos una enfermedad de alto costo no necesariamente se comporta como catastrófica1. Enfermedades de alto Costo Enfermedades Catastróficas Afecta a la Familia Afecta al financiador 1 Wyszewianski L.; Families whit Catastrophic Health Care Expenditures; HSR: Health Services Research 21:5; 1996.

Enfermedad Catastrófica: Se relaciona al gasto del hogar. Vincula al gasto de bolsillo en salud y el gasto en salud. Enfermedad de Alto Costo: Afectan a las instituciones que financian la atención. Involucra los mecanismos de financiamiento nacional. Pobreza Acceso y uso de Servicios de Salud Falla en el mecanismo de protección de riesgo financiero Falla en el mecanismo de protección de riesgo financiero

Enfermedades Catastróficas Existe metodología aceptada para su definición y evaluación. Validación social es menos compleja, buena aceptabilidad social. Enfermedades de Alto Costo No existe consenso sobre la metodología para poder estudiarlas, herramientas técnicas limitadas. Validación social compleja, limitada aceptabilidad social.

Resolución Ministerial N° 401-2007/MINSA, Aprueba las normas complementarias para implementación del D.S. N° 004-2007-SA. Enfermedades de alto costo son aquellas que generen un gasto mayor de 2.5 UIT hasta un tope de 5.0 UIT por caso. El D.S. N° 016-2009-SA que aprueba el PEAS en su art. 4° deroga el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias en los ámbitos pilotos, prestándose como mínimo el PEAS salvo prestaciones que a título personal se han otorgado excepcionalmente.

Enfermedad de Alto Costo El concepto de enfermedad de alto costo se vincula a intervenciones. Exámenes imagenológicos FIEBRE AMARILLA Procedimientos médicos Hospitalización 9 días + días Atención en UCI 5 días Intervención de alto costo Enfermedad de Alto Costo

Intervención de Alto Costo La intervención que puede ser evaluada en términos de resultados sanitarios y económicos y que involucran el uso de tecnologías individuales y/o drogas de alta especialización.

Condiciones de Alto Costo Plan de Beneficios del SIS PEAS Prestaciones Intervenciones Condiciones Consulta Medica Exámenes laboratoriales Exámenes imagenológicos Procedimientos médicos Hospitalización Internamiento en UCI SIS Diagnóstico Tratamiento Seguimiento Hepatitis Viral Condiciones de Alto Costo Neoplasias Diagnóstico Listado de Enfermedades de Alto Costo Tratamiento Seguimiento Condiciones de Alto Costo No PEAS FISSAL Insuficiencia Renal Crónica Intervenciones Prestaciones Plan de Beneficios de SIS – PEAS + Plan complem. + Atenciones por emergencia + Prestaciones admin.

ENFERMEDADES DE ALTO COSTO MEXICO COLOMBIA ECUADOR Seguro popular: Fondo Protección contra gastos Catastróficos Plan Obligatorio de Salud Subsidiado Red de Protección Social Cataratas Cirugía del corazón y aorta Malformaciones congénitas de corazón, valvulopatías  VIH/SIDA Manejo del paciente con VIH-SIDA Cáncer de mama Atención de pacientes con cáncer Todo tipo de cáncer Cáncer de niños. SNC, renales, leucemias, hepáticos, óseos, oftalmológicos, linfomas, carcinomas, histiocitosis. Tratamiento para el paciente con insuficiencia renal Insuficiencia renal crónica, diálisis Trasplante de médula ósea Cirugía de cráneo, cerebro y médula espinal Trasplantes: Hígado, riñón y médula ósea Cáncer Cérvico-Uterino Tratamiento para las grandes quemaduras en el cuerpo Secuelas de quemaduras graves Cuidados intensivos neonatales. Hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos. Prótesis externas miembros superiores e inferiores ( en amputaciones )  Reemplazo de cadera y rodilla Implantes cocleares Sillas posturales

PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTO “El número de patologías de la Lista de Enfermedades y Prestaciones financiables y el monto de su cobertura, se sustentará en estudios de siniestralidad, incidencia y prevalencias, así como a los costos que implican las prestaciones respectivas y las probabilidades de recuperabilidad de las enfermedades.”1 “La progresividad de la atención de enfermedades de alto costo está en función a la disponibilidad de recursos financieros del FISSAL y del número de patologías con cobertura establecidas por el MINSA.”2 1 Art. 129° del D.S. N° 008-2010-SA Aprueba el Reglamento de la Ley 29344 2 Art. 136° del D.S. N° 008-2010-SA Aprueba el Reglamento de la Ley 29344

PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTO Homologación conceptual y planteamiento de la metodología de trabajo. Determinar las patologías de alto costo (FISSAL, SIS, ESSALUD). Análisis de costo por patología (según guías de practica y protocolos de atención). Costo de tratamiento unitario. Total de casos (para 10 millones de afiliados). Presupuesto de costo anual.

PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTO Condiciones cubiertas parcialmente por el PEAS. Condiciones cubiertas solo a nivel de diagnóstico en el PEAS (condiciones neoplásicas). Condiciones no cubiertas por el PEAS. Condiciones con intervenciones con alta eficacia y alta probabilidad de recuperación (malformaciones arteriovenosas cerebrales). Condiciones que afectan a niños y personas jóvenes (cardiopatías congénitas, leucemia aguda). Condiciones que afectan a todas las edades, pero cuyo diagnóstico implica muerte inminente y evitable (insuficiencia renal crónica).

PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTO Participación de representantes del Sector Salud. ESSALUD. Dirección General de Epidemiología. Oficina General de Planeamiento y Presupuesto. Fondo Intangible Solidario de Salud. Seguro Integral de Salud. Dirección General de Salud de las Personas.

PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTO Condiciones incluidas en el PEAS Capítulo CIE10 Diagnóstico (intervención) D Cáncer de cuello uterino Cáncer de mama Cáncer de colon Cáncer gástrico Cáncer de próstata

PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTO Condiciones no incluidas en el PEAS Capítulo CIE10 Diagnóstico (intervención) I Hemorragia intracraneal / Malformaciones arteriovenosas (radiocirugía+cuidado médico posterior) C Leucemia Mieloide Aguda / Linfoblástica Aguda (tratamiento médico, transplante de médula ósea, terapia inmunosupresión) F Cardiopatía congénita N Insuficiencia renal crónica (hemodiálisis por un año + eritropoyetina + apoyo al diagnóstico) Insuficiencia renal crónica ([trasplante renal + cuidados posteriores por un año) H Retinopatía del prematuro

Diagnóstico (intervención) Capítulo CIE10 Diagnóstico (intervención) Observaciones C Cáncer de cuello uterino El PEAS incluye diagnóstico y tratamiento de las formas intracelulares Cáncer de mama Asume tratamiento de todas las variantes, pero no incluye tratamiento con anticuerpos monoclonales. Cáncer de colon Incluye el tratamiento de todas las variantes, menos las metastásicas avanzadas y/o tratamiento con anticuerpos monoclonales. Cáncer gástrico La estructura considera 20% no metastásicos y 80% metastásicos Cáncer de próstata   I Hemorragia intracraneal / Malformaciones arteriovenosas (radiocirugía+cuidado médico posterior) Incluye tratamiento médico, cirugía estereotáxica y cuidados posteriores. Leucemia Mieloide Aguda / Linfoblástica Aguda (tratamiento médico, transplante de médula ósea, terapia inmunosupresión) Incluye tratamiento médico, transplante de médula ósea (según sea indicado y se disponga de donador compatible) y cuidados posteriores. Q Cardiopatía congénita La estructura considera 80% acianóticas y 20% cianóticas N Insuficiencia renal crónica (hemodiálisis por un año + eritropoyetina + apoyo al diagnóstico) Incluye tratamiento médico, hemodiálisis, eritropoyetina, atención médica y apoyo diagnóstico para seguimiento por un año). Insuficiencia renal crónica ([trasplante renal + cuidados posteriores por un año) Incluye tratamiento médico y seguimiento por un año. H Retinopatía del prematuro Incluye tratamiento médico y quirúrgico

PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTO Intervenciones de alto costo. Internamiento en Cuidados Intensivos.

GRACIAS atarev@minsa.gob.pe Dirección Gestión Sanitaria Dirección General de Salud de las Personas – MINSA Perú-2010