REGULACION Y CONTROL DEL SISTEMA DE SALUD MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD REGULACION Y CONTROL DEL SISTEMA DE SALUD Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa Lima 21 de noviembre 2013

NATURALEZA JURÍDICA EL INASES FUE CREADO COMO ENTIDAD PUBLICA DESCENTRALIZADA CON COMPETENCIA DE AMBITO NACIONAL MEDIANTE D.S. Nº 23716 de 15 - 01- 1994 RATIFICADO POR D.S. N° 25798.

ÁMBITO DE APLICACIÓN CAJA NACIONAL DE SALUD CAJA PETROLERA DE SALUD CAJA BANCARIA ESTATAL DE SALUD CAJA DE SALUD DE CAMINOS Y R.A. COSSMIL CAJA DE SALUD CORDES CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO SEGUROS DELEGADOS SINEC SSPAM SUMI

MISION INSTITUCIONAL FISCALIZAR El sub Sistema de Seguros de Salud con la atribución general de evaluación y supervisión sobre los Entes Gestores, Seguros Delegados, Seguro de Salud Para el Adulto Mayor y el Seguro Universal Materno Infantil, en el marco de la normativa vigente.

ATRIBUCIONES DEL INASES APROBAR Estatutos orgánicos y reglamento de funcionamiento. Programas Operativos Anuales y los Presupuestos de los Entes Gestores y Seguros Delegados. PROPONER Al Ministerio de Salud y Deportes normas relativas al sub Sistema de Seguros de Salud.

ATRIBUCIONES DEL INASES RECOMENDAR Al Ministerio de Salud y Deportes la fusión, liquidación, reestructuración e intervención temporal de los Entes Gestores de acuerdo a necesidades.

ATRIBUCIONES DEL INASES El cumplimiento del Código de Seguridad Social. Los planes, programas y proyectos de desarrollo institucional. La aplicación de políticas y normas sobre Seguros de Corto Plazo. La atención que reciben los usuarios del SUMI y del SSPAM. FISCALIZAR

ESTRUCTURA INSTITUCIONAL DIRECCIÓN GENERAL EJECUTIVA AUDITORÍA INTERNA ÁREA DE PLANIFICACIÓN ASESORÍA GENERAL DEPARTAMENTO DE ASUNTOS JURÍDICOS DEPARTAMENTO TÉCNICO DE SALUD DEPARTAMENTO TÉCNICO DE FISCALIZACIÓN DEPARTAMENTO DE ASUNTOS ADMINISTRATIVOS UNIDAD OPERATIVA DE SANTA CRUZ UNIDAD OPERATIVA DE COCHABAMBA

POBLACION SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO GESTION 2012 INSTITUCION TOTAL ASEGURADOS % N° AFILIADOS SSUE SSPAM TOTAL 3.964.983 100,0 3.598.770 298.917 67.296 CAJA NACIONAL DE SALUD 3.038.032 76,6 2.992.338 45.694 CAJA PETROLERA DE SALUD 242.669 6,1 230.059 12.610 CAJA DE SALUD BANCA PRIVADA 74.343 1,9 CAJA BANCARIA ESTATAL DE SALUD 5.000 0,1 CAJA DE SALUD DE CORDES 83.740 2,1 74.748 8.992 CAJA DE SALUD DE CAMINOS 56.266 1,4 SEGURO INTEGRAL DE SALUD SINEC 10.756 0,3 SEGUROS SOCIALES UNIVERSITARIOS 354.790 8,9 55.873 LA PAZ 87.151 2,2 12.679 74.472 COCHABAMBA 72.782 1,8 9.706 63.076 SANTA CRUZ 80.624 2,0 8.864 71.760 CHUQUISACA 46.065 1,2 5.808 40.257 ORURO 31.328 0,8 8.480 22.848 POTOSI 19.644 0,5 3.870 15.774 TARIJA 6.500 0,2 2.770 3.730 BENI 10.696 3.696 7.000 CORPORACION S.SOCIAL MILITAR COSSMIL 75.491 SEGUROS DELEGADOS 23.896 0,6

ANTECEDENTES AM 1960, Latinoamérica. cultura de la calidad de atención en salud. México 1970, se la reconoce como un instrumento para medir la calidad de atención en salud (Abedis Donabedian)

ANTECEDENTES 2000, Proyecto de Reforma en Salud => Observatorio de la Calidad. 2002, “Especialidad en gestion de la Calidad y Auditoria Médica”. 8-8-2005, Ley del Ejercicio Profesional Medico.

Art. 45° TODOS LOS BOLIVIANOS Y BOLIVIANAS TIENEN DERECHO A ACCEDER A LA SEGURIDAD SOCIAL

Art. 45° Protege las contingencias: Enfermedad Epidemias Enfermedades catastróficas Maternidad Paternidad Riesgos profesionales Riesgos laborales Riesgos por labores de campo. Discapacidad Necesidades especiales. Desempleo Pérdida de empleo Orfandad Invalidez Viudez Vejez Muerte Vivienda Asignaciones Familiares otras previsiones sociales.

Art. 45 UNIVERSALIDAD INTEGRALIDAD EQUIDAD SOLIDARIDAD UNIDAD DE GESTION ECONOMIA OPORTUNIDAD INTERCULTURALIDAD EFICACIA CONTROL DEL ESTADO Y PARTICIPACION SOCIAL

CONSTITUCIÓN POLITICA Art. 39 “El Estado …. regulara y vigilará la atención de calidad a través de auditorias médicas sostenibles que evalúen el trabajo de su personal, la infraestructura y el equipamiento, de acuerdo con la ley …”

CONSTITUCIÓN POLITICA Art. 40 “El Estado garantizará la participación de la población Organizada en la toma de decisiones, y en la gestión de todo el sistema de salud”

REGLAMENTO GENERAL DE HOSPITALES Resolución Ministerial N° 0025/14.01.2005

De docencia e investigación Art. 2 Aplicación: Art. 9 Funciones: De asistencia: De docencia e investigación Art. 2 Aplicación: En todo el sistema boliviano de salud Inciso VI. Contar y Aplicar medidas de bioseguridad que garanticen seguridad dentro de sus instalaciones Inciso VII. Someterse al proceso de acreditación de hospitales o en su caso la reacreditación cada dos años Inciso XIV. Poner en funcionamiento y crear condiciones de sostenibilidad al funcionamiento de los comités de Asesoramiento Inciso XVII. Aplicar normas y desarrollar investigación de la mortalidad intrahospitalaria y las tasas de prevalencia de las infecciones nosocomiales Art. 10 Habilitación: Inciso d. Sistema de información gerencial, vigilancia epidemiológica, control de infecciones nosocomiales, auditoria médica, sesiones clínicas y referencia y contrarreferencia debidamente estructurados. Art.11 Organización: Inciso d. Nivel de Asesoramiento: Comités: - Control de infecciones nosocomiales y bioseguridad, auditoria médica interna y expediente clínico, acreditación y calidad, farmacia y terapéutica, docente asistencial, análisis de la información, gestión gerencial, manejo de residuos, bioética e investigación y seguridad interna y contingencias MJC

Art. 16. Funciones del Director: Inciso f. Convocar y recibir informes de los Comités Inciso q. Dirigir y coordinar las actividades de los comités e implementar las recomendaciones Art. 20. Funciones del Administrador Inciso g. Formar parte de los comités de asesoramiento en los cuales sea requerido Art. 24 Personal: Inciso c: Obligaciones del personal de salud: Participación obligatoria en los comités a los que fuere convocado - Participar de las actividades académicas, científicas, técnicas, de investigación, administrativas y otras que se desarrollen en el hospital Acatar obligatoriamente las normas de seguridad, higiene laboral, control de infecciones nosocomiales y manejo de residuos sólidos

Art. 36. Sistema de Información: Inciso j. Registro de enfermedades de notificación obligatoria Inciso l. Registro obligatorio del sistema de vigilancia de infecciones nosocomiales Art. 32 Manuales normativos: Inciso g. Reglamento de los comités de asesoramiento técnico Inciso j. Sistemas de vigilancia, Auditoria Médica y Control de las Infecciones Nosocomiales, referencia y contrarreferencia Art. 23 Comités de Asesoramiento: Técnico Administrativo – Control de infecciones nosocomiales/bioseguridad – Auditoria Médica interna y expediente clínico – Acreditación y calidad – farmacia y terapéutica – Docente Asistencial – Análisis de la información – Manejo de residuos – Bioética e investigación – Seguridad interna y contingencias. Deberá elaborar su propio reglamento interno, manual de funciones y plan operativo de sus actividades Actas de sus reuniones, establecer un calendario de trabajo anual, cuyas horas serán certificadas

Ley 3131 Ejercicio Profesional Médico Ley 8 de Agosto 2005 Decreto Supremo N° 28562

Capitulo II. Normas, Protocolos y Gestión de Calidad: Art. 5. (Gestión de Calidad): Departamento de Gestión de Calidad, Enseñanza e Investigación Director “…tiene bajo su responsabilidad los comités contemplados en el RGH además de los comités de Gestión de Calidad y Auditoria Médica y de Enseñanza e investigación…” Son de cumplimiento obligatorio en todos los ámbitos y niveles de atención

Ley 3131 (Ejercicio Profesional Medico) Art 15. (Auditoría Médica). La auditoría médica es un procedimiento técnico analítico, evaluativo, de carácter preventivo y correctivo, con el fin de emitir un dictamen, informe o certificación independiente referente al acto médico y a la gestión de calidad de los servicios de salud. (Art.16) Auditoria Médica Interna para el aseguramiento y mejoramiento de la calidad de atención (Art.17) Auditoria Médica Externa ante denuncias de mala práctica médica

AUDITORIA DEL ACTO MEDICO Ley 3131 Art. 4 “Toda intervención profesional del médico respaldado por protocolos y normativa vigente con calidad y calidez humana”

AUDITORIA MEDICA ES UN INSTRUMENTO DE LA CALIDAD PREVENTIVA. CORRECTIVA. PEDAGOGICA.

SELECCIONAR QUE AUDITAR DEFINIR CRITERIOS Y ESTANDARES MONITOREO DE CUMPLIMIENTO PLAN CORRECTIVO RAP REVISION DE LA H - CL. ANALISIS DE DATOS RECOLECCION DE DATOS COMPARAR CON ESTANDARES

AUDITORIA EN SALUD Donabedian: autor que formuló la más conocida clasificación de los métodos de análisis de la calidad: Análisis de la calidad de los medios: evaluación de la estructura. Análisis de la calidad de los métodos: evaluación del proceso. Análisis de la calidad de los resultados: evaluación de los resultados.

EL INASES DETERNINA CONFORMIDADES Y NO CONFORMIDADES AL CUMPLIMIENTO DE LA NORTATIVA VIGENTE. AUDITORIAS. EVALUACIONES FISCALIZACIONES A ENTES GESTORES MEDIANTE

3131 AME CALIDAD CONFORMIDAD NO CONFORMIDAD PREVENTIVAS CORRECTIVAS Ley 1178 Art 29.La responsabilidad es administrativa cuando la acción u omisión contraviene el ordenamiento jurídico- administrativo y las normas que regulan la conducta funcionario. Se determina proceso interno de cada entidad que tomara en cuenta los resultados de la auditoria si la hubiera. La autoridad competente aplicara según la gravedad de la falta sanciones. ETAPA SUMARIAL. Conocido el hecho 3 días para el inicio del proceso 10 días – prueba de las partes. 5 días el sumariante para emitir R. 3 días para la apelación TA para emitir la resolución que podrá ser Confirmatoria – Revocatoria – Modificatoria o Anulatoria. 3131 CONFORMIDAD NO CONFORMIDAD AME DS 28562 Art 4. Es atribución del SEDES en casos de conflictos, surgidos de la práctica profesional respaldar las intervenciones profesionales realizadas en acatamiento a las normas y protocolos vigentes o sancionar su incumplimiento conforme lo mandan las leyes. CALIDAD CONCLUSIONES RECOMENDACIONES PLAN DE CONTINGENCIA ESTATUTO DEL MEDICO EMPLEADO Art 41. Sanciones Art 42. Previo Sumario y Proceso Colegio Médico Provincial – Dpal – dos Rptes Consejo Médico Técnico y dos Rptes Organismo Gremial Médico PREVENTIVAS CORRECTIVAS

SUBSISTEMAS 2011- 2013 2011 2012 2013

POR ENTE GESTOR 2011- 2013 2011 2012 2013

R. A. 158-2005 (28/12/05). Aprueba el Reglamento General de los Instrumentos de Control Médico en establecimientos de salud de la Seguridad Social.

PROYECTO NACIONAL DE CALIDAD EN SALUD (PRONACS) Resolución Ministerial N° 0090 / 26.02.2008 Resolución Administrativa N° 301-2009 / 2.12.2009

CAPITULO I Articulo 1. Objetivo General Articulo 2. Objetivo especifico. Articulo 3. Ámbito de aplicación. Articulo 4. Marco normativo Articulo 5 Definiciones. CAPITULO II Articulo 6. Estructura institucional y funciones. Articulo 7. Atribuciones. Articulo 8. Funciones. Articulo 9. Responsabilidades. Articulo 10. Vigencia.

ELABORACION DE NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Las Normas de Diagnostico y Tratamiento constituyen un valioso instrumento regulador y ordenador del accionar medico. 1 Norma de Diagnostico y Tratamiento de Pediatría 2 Norma de Diagnostico y Tratamiento Ginecología- Obstetricia 3 Norma de Diagnostico y Tratamiento Emergencias 4 Norma de Diagnostico y Tratamiento Otorrinolaringología 5 Norma de Diagnostico y Tratamiento Psiquiatría 6 Normas de Diagnostico y Tratamiento de Traumatología 7 Normas de diagnostico y Tratamiento de Endocrinología 8 Normas de Diagnostico y Tratamiento de Hematología 9 Normas de Diagnostico y Tratamiento de Cardiología 10 Normas de Diagnostico y Tratamiento de Urología 11 Normas de Diagnostico y Tratamiento de Gastroenterología 12 Normas de Diagnostico y Tratamiento de Medicina Interna 13 Norma de Diagnostico y Tratamiento de Anestesiología 14 Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Neonatología 15 Normas de Diagnostico y Tratamiento de Odontología 16 Normas en la atención de la violencia y sus efectos 17 Norma técnica de Atención en Nutrición 18 Norma de Diagnostico y Tratamiento de Neurocirugía 19 Norma de Diagnostico y Tratamiento de Oftalmología 20 Norma de Diagnostico y Tratamiento de Neumología 21 Norma de Diagnostico y Tratamiento de Cirugía ELABORACION DE NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

EVOLUCIÓN DE LA POBLACIÓN ASEGURADA (50 años de la Seguridad Social) 1956 2006 Población Total 3´070,434 9.627.269 Población Asegurada 425,027 2.796.842 Porcentaje 13.8% 29.05%

EN EL MARCO DEL D.S. 1403, SE FORMARAN COMISIONES INTEGRADAS POR MIEMBROS DEL MSYD Y LA COB, QUIENES VIENEN ELABORANDO LOS INSTRUMENTOS DE CONTROL Y SEGUIMIENTO, ANALIZANDO LA DOCUMENTACION REMITIDA POR LA C.N.S. Y ESTABLECIENDO EL CRONOGRAMA. REESTRUCTURACION C.N.S.

PROPUESTA DE REESTRUCTURACION SATISFACCION DE LA POBLACION ASEGURADA PND PSD CNS P. REESTRUC. P I L A R E S SATISFACCION DE LA POBLACION ASEGURADA

. GESTION SANITARIA NECESIDADES DE SALUD INSATISFECHAS POR UN MODELO ASISTENCIALISTA INTRAMURAL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL CENTRADO EN EL ASEGURADO, LA FAMILIA Y LA COMUNIDAD LABORAL PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES, INCORPORACIÓN DE LA MEDICINA TRADICIONAL EN EL MARCO DE LA GARANTÍA DE CALIDAD.

GRACIAS POR SU ATENCION