Neumonía Nosocomial Dr. José Carlos Moreno Martínez Geriatra / MI HECT Dr. Gustavo Baz Prada DIF / Cuatitlán Izcalli

Infección Nosocomial En el ámbito médico se denomina infección nosocomial (Del latín nosocomium, hospital de enfermos) a la infección contraída por pacientes ingresados en un recinto de atención a la salud (no sólo hospitales). Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no. 4 388-416

Infección Nosocomial Una infección contraída en el hospital por un paciente internado por una razón distinta de esa infección. Una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del internado. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no. 4 388-416

Infección Nosocomial Comprende las infecciones contraídas en el hospital. Manifiestas después del alta hospitalaria. Las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no. 4 388-416

Infección Nosocomial Dispensarios muy bien equipados. Hospitales universitarios con tecnología avanzada. Unidades de atención primaria. Hospitales. Centros de Salud. Unidades de Estancia Prolongada Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no. 4 388-416

Infección Nosocomial El contagio hospitalario se comenzó a tener en cuenta sólo a partir de la mitad del siglo XIX. Para los médicos era inadmisible pensar en que el sanador de enfermos era también propagador de enfermedades, como en el caso de la sepsis puerperal y el doctor Ignacio Felipe Semmelweis.

Infección Nosocomial 50 – 60´s Gram Positivos Streptococos Staphylococus Aureus

Infección Nosocomial Streptococo B hemolítico A EU. Neonatos hospitalizados, 1951

Infección Nosocomial 1970´s Pseudomonas aeuruginosa Enterobacterias

Infección Nosocomial 1980´s S. Aureus meticilino resistentes Enterococos

Infección Nosocomial INC 1990´s Gram positivos Gram negativos S. epidermidis S. aureus Enterococcus sp. Gram negativos E. Coli P. aeruginosa K. pneumoniae Enterobacter sp. INC 34% 30 % Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no. 4 388-416

Infección Nosocomial 2000 Desarrollo de Nuevos Antimicrobianos. Imipenem Meropenem Carbaopene Linezolid N Engl J Med 2003;348:1546-54 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no. 4 388-416

Infección Nosocomial 2000 Desarrollo de Nuevos Antimicrobianos. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2007;74(Suppl 4):S12-S20 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no. 4 388-416

Infección Nosocomial Ertapenem Linezolid • Doripenem • Ceftobiprole • Tigeciclina • Daptomicina • Dalbavancina • Telavancina • Oritavancina •. Linezolid • Ceftobiprole • Ceftaroline • Iclaprim J Antimicrobial Chemother 2007;60:433-5 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no. 4 388-416

Infección Nosocomial Int J Antimicrobial Agents 2007;30:356-9 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no. 4 388-416

Infección Nosocomial Clinical Infectious Diseases 2009;48:1-12 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no. 4 388-416

Mecanismos Reducción de la inmunidad. Mayor variedad de procedimientos médicos. Técnicas invasivas. Bacterias farmacorresistentes. Unidades de estancia prolongada. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no. 4 388-416

Infección Nosocomial Países desarrollados (Carentes de recursos) Principales causas de defunción. Aumento de la morbilidad en pacientes hospitalizados. Son una pesada carga para el paciente y para el sistema de salud pública. Pacientes hospitalizados presentaban INFECCION NOSOCOMIAL 8.7% Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no. 4 388-416

Infección Nosocomial Heridas quirúrgicas Vías urinarias Vías respiratorias inferiores. (Neumonia nosocomial) Unidades de cuidados intensivos. Pabellones quirúrgicos y ortopédicos Atención de enfermedades agudas.

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Infección Nosocomial Agravan la discapacidad funcional. Tensión emocional del paciente. Reducen la calidad de la vida. Mayor costo Mayor hospitalización Exámenes Tratamiento Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no. 4 388-416

Infección Nosocomial

Infección Nosocomial (Lugar) Quirófano UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) Ortopedia Unidades de estancia prolongada. Pediátricos Geriátricos Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no. 4 388-416

Geriatría Diabetes mellitus Enfermedad Vascular Cerebral Insuficiencia Renal Crónica Cáncer / Neutropenia Demencia Parkinson Fractura de Cadera Inmovilidad Incontinencia Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no. 4 388-416

Geriatría Mecanismo

Neumonía Nosocomial La neumonía nosocomial (NN) según la Asociación Americana de Tórax (ATS) se define como una enfermedad inflamatoria del parénquima pulmonar causado por agentes infecciosos no presentes o en incubación en el momento de la admisión y cuyos síntomas se desarrollan 48 horas o más después del ingreso al hospital. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no. 4 388-416

Neumonía Nosocomial Comienza después de 48 hs, de ingreso hospitalario o dentro de las 2 semanas posteriores al alta. La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es la NIH que aparece en pacientes tratados con ventilación mecánica, debe aparecer después de comenzar ésta. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no. 4 388-416

Neumonía Nosocomial Mortalidad entre el 30 y 50 %. Generalmente producidas por gérmenes de elevada virulencia, casi siempre gramnegativos. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no. 4 388-416

Neumonía Nosocomial Etiología. Gramnegativos Mortalidad 30 – 60% (75 – 85%) Grampositivos Mortalidad 5 – 20% Polimicrobiana Pseudomonas sp es el germen más frecuente en el paciente ventilado 20 – 30%. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no. 4 388-416

Neumonía Nosocomial Etiología. 50% Se desconoce el agente etiológico. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no. 4 388-416

Neumonía Nosocomial TEMPRANA. Manifiesta en tiempos que varían de 4 a 7 días. Es causada por bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente la orofaringe. TARDÍA Desarrolla más tarde, causada por patógenos hospitalarios que colonizan la orofaringe durante el ingreso.

Neumonía Nosocomial Etiología (grupo población – hospital – áreas del hospital) Pseudomonas aeruginosa S. aureus Polimicrobiana es SDRA (40%) Acinetobacter spp Enterobacteriaceae. Patógenos más comunes de NIH en UTI de adultos.

Neumonía Nosocomial Causas prevenibles. Broncoaspiración Delirium Antiácidos Bloquentes H2 (ranitidina) Sonda nasogástrica.

Neumonía Nosocomial Causas No prevenibles Edad > a 60 años. (Relativo) EPOC Alteración de la vía aérea superior. Gravedad ( APACHE II) Enfermedades neurológicas (Demencia – Parkinson – EVC) Cirugías Traumatismos

Neumonía Nosocomial Específicos para NAV: Prevenibles. Cabecera no elevada Cambios frecuentes del circuito del respirador. Uso de relajantes musculares Sedación continua Reintubación Traslado fuera de la UTI.

Neumonía Nosocomial Específicos para NAV: No prevenibles VM por más de 24 hs SDRA Enfermedad cardiaca Quemaduras Delirium hipoactivo

Neumonía Nosocomial Factores de riesgo para organismos multirresistentes. • VM prolongada (más de 4-7 días) • Uso previo de antibióticos.

Neumonía Nosocomial Estertores crepitantes o matidez a la percusión y al menos uno de los siguientes. Nueva aparición de esputo purulento Cambio en las características del esputo. Hemocultivo positivo. Cultivo positivo de aspirado traqueal (>106 ufc/ml). Cepillado bronquial (>103 ufc/ml) Biopsia (>104 ufc/ml). Infiltrado nuevo o progresivo Consolidación Cavitación Derrame pleural en RX de tórax. Garner JS, Jarvis Wr, Emori TG. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;16:128-140.

Neumonía Nosocomial Garner JS, Jarvis Wr, Emori TG. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;16:128-140.

Neumonía Nosocomial Aislamiento de virus o detección de antígeno viral en secreciones respiratorias. Título diagnóstico de anticuerpos específicos (IgM) aislado, o incremento de cuatro veces en muestras séricas pareadas del patógeno (IgG). Evidencia histopatológica de neumonía. (ufc: unidades formadoras de colonias.) Garner JS, Jarvis Wr, Emori TG. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;16:128-140.

Neumonía Nosocomial Presentación Típica Febril – Respiratoria 60% Presentación Atípica Alteraciones neurológicas Deambulación (abatimiento funcional) Digestivas 60% 40%

Neumonía Nosocomial Factores pronósticos de mortalidad. • Edad mayor 80ª. (Oldest old) • Mala calidad de vida previa • Enfermedad rápida o finalmente fatal • Enfermedades con déficit inmunitario • Ingreso en UTI quirúrgicas • Necesidad de oxigeno > al 35% • Necesidad de presión positiva al final de la espiración

Neumonía Nosocomial Tratamiento Grupo I Neumonía leve – moderada Sin factores de riesgo. Grupo II Factores de riesgo A, B, C Grupo III Previamente sanos 5 días post Qx. Traumatismo Grupo IV UCI – AMV

Neumonía Nosocomial Tratamiento Grupo I Cefuroxima Ceftriaxona Ampicilina /Sulbactam Cefotaxima Ceftazidima Quinolonas Levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino. P. aeruginosa

Neumonía Nosocomial Tratamiento Grupo II A Broncoaspiración B Diabetes / IRC / Inmunosupresión C Hospitalización prolongada Uso previo de antibióticos Múltiples factores de riesgo

Neumonía Nosocomial Tratamiento Grupo II A B C Cefalosporina 3ª. Generación + Metronidazol o Clindamicina Quinolonas Cefalosporina 3ª. Generación + Vancomicina Carbenicilina / Ticarcilina / Allozilina /Piperazolina – Tazobactam + Aminoglucosido

Cefalosporina 3ª. Generación Neumonía Nosocomial Tratamiento Grupo III Cefalosporina 3ª. Generación + Vancomicina Linezolid

( Imipenem / Meropenem ) Neumonía Nosocomial Tratamiento Grupo IV Carbapenem ( Imipenem / Meropenem ) + Quinolona

Neumonía Nosocomial Tratamiento

Neumonía Nosocomial Prevención • Lavado de manos • Uso de guantes y bata. • Mantener la cabecera a 30-45º • Evitar grandes volúmenes gástricos alimentación enteral. • Medidas para evitar la contaminación de los circuitos de aspiración. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no. 4 388-416