ESTRÉS AFRONTAMIENTO E INMUNIDAD Ps. Eliana Delgado Coz HCFAP Mayo 2007

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTO DE ESTRÉS S.XIV: experiencias negativas, adversidades, dificultades, sufrimiento, aflicción. R. Hooke (S. XVII): biólogo y físico. El estrés es concebido como una fuerza interna generada dentro de un cuerpo por la acción de otra fuerza que tiende a distorsionar dicho cuerpo (Strain).

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTO DE ESTRÉS Claude Bernard 1878: fisiólogo francés. Demostró que una de las principales características de los seres vivos es el poder de mantener la estabilidad de su medio ambiente interno, cualquiera que sea la condición externa. Canon (1932): planteó su hipótesis sobre la “homeostasis”, es decir la capacidad que tiene todo organismo para mantener un constante equilibrio interno.

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTO DE ESTRÉS Hans Selye (1973): define al estrés como “respuestas inespecíficas del organismo a las demandas hechas sobre él”, es decir, el estrés es una respuesta a un estresor.

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTO DE ESTRÉS Valdés y Flores (1990): lo entienden como “un estado de activación autonómica y neuroendocrina, de naturaleza displacentera, que implica un fracaso adaptativo, con cognición de indefensión e inhibición inmunológica y conductual”.

CONCEPTO DE ESTRÉS “Es una respuesta psicofísica que prepara al organismo a responder frente a un estímulo (interno o externo) de manera positiva (eutrés) o negativa (distrés), en donde interviene una mediación cognitiva del estresor (appraisal) y un tipo de afrontamiento característico de cada individuo (coping), en una determinada situación y tiempo, para adaptarse al cambio de su entorno” Palomino, A. y Delgado, M.

TEORÍAS BASADAS EN LA RESPUESTA Hans Selye (1948) : pionero en el campo de la investigación psicobiología sobre el estrés. Estrés (1973): “respuestas inespecíficas del organismo a las demandas hechas sobre él”. Es decir, el estrés es una respuesta a un estresor.

TEORÍA BASADA EN EL ESTÍMULO Estrés: lo entienden como características asociadas a los estímulos del ambiente (demandas psicosociales), los que pueden perturbar o alterar el funcionamiento del organismo (concepto popular).

TEORÍA BASADA EN EL ESTÍMULO Strain: el estrés (demanda psicosocial) se localiza fuera del individuo, siendo el strain (efecto deformante producido por el estrés), el aspecto correspondiente a la persona.

MODELOS PROTOTÍPICOS DEL ESTRÉS BASADOS EN LA RESPUESTA (MODELO A) Y EN EL ESTÍMULO (MODELO B) ADAPTADO DE COX, 1978

TEORÍA BASADAS EN EL ESTÍMULO Asociada Ley de Elasticidad de Hooke: el estrés produce deformación (strain). Variabilidad límites tolerancia al estrés. Tolerancia: el estrés (demanda psicosocial) excede límites de tolerancia provoca daños fisiológicos y/o psicológicos permanentes.

TEORÍA BASADA EN EL ESTÍMULO Harold G. Wolff y Adolf Meyer (1920 – 1930): interrelación la biología, la psicología y la sociología explicar los procesos de salud - enfermedad. Life Chart (Historia vital): ficha personal de situaciones vitales ordenadas cronológicamente. Holmes y Rahe (1967) fueron los principales responsables del desarrollo del enfoque psicosocial del estrés o enfoque de los sucesos vitales.

TEORÍA BASADA EN EL ESTÍMULO Holmes y Hawkins (1956): Schedule of Recent Experience (SRE) (Inventario de Experiencias Recientes). “Gravamen Psicosocial” en personas sanas y en pacientes. SRE: evalúa sucesos vitales (life events) asociados al inicio de las enfermedades.

TEORÍA BASADA EN EL ESTÍMULO Holmes y Rahe (1967): Social Readjustment Rating Scale, SRRS (Escala de Reajuste social). Unidades de Cambio Vital (UCV). SRRS: UCV y propensión a la enfermedad.

TEORÍA BASADA EN EL ESTÍMULO Dos tipos demandas psicosociales: a. Life events: sucesos vitales, eventos mayores. b. Estrés diario: suceso menores, microeventos (Hassles, Uplifts)

TEORÍAS BASADAS EN LA INTERACCIÓN APROXIMACIÓN MEDIACIONAL COGNITIVA DE LAZARUS Y FOLKMAN (1984): Estrés: “un conjunto de relaciones particulares entre la persona y la situación, siendo está valorada por la persona como algo que “agrava” o excede sus propios recursos y que pone en peligro su bienestar personal”.

TEORÍAS BASADAS EN LA INTERACCIÓN APROXIMACIÓN MEDIACIONAL COGNITIVA DE LAZARUS Y FOLKMAN (1984): Mediación Cognitiva: proponen la importancia de los factores psicológicos, principalmente cognitivos en su teoría del estrés (appraisal). Evaluación Cognitiva: primaria (amenaza, daño-pérdida, desafío, beneficio), secundaria, reevaluación

Según Zaldívar (2000) El estrés es un estado vivencial displacentero, sostenido en el tiempo, acompañado en mayor o menor medida de trastornos psicofisiológicos que surgen en un individuo como consecuencia de la alteración de sus relaciones con el ambiente, que impone al sujeto demandas o exigencias las cuales, objetiva o subjetivamente, resultan amenazantes para él, y sobre las cuales tiene o cree tener poco o ningún control.

Percepción de la Amenaza Ansiedad Cólera Depresión

(2) (7) (3) (1) (6) (4) (5) Demandas psicosociales Evaluación cognitiva Respuesta de estrés Estatus de salud RESPUESTAS FISIOLÓGICAS SUCESOS VITALES FISIOLÓGICO PRIMARIA Características de la demanda SECUNDARIA Recursos de afrontamiento SUCESOS MENORES RESPUESTAS EMOCIONALES PSICOLÓGICO (2) (7) (3) (1) VARIABLES DISPOSICIONALES ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO (6) (4) APOYO SOCIAL (5) Modelo procesual del estrés con indicación de las principales relaciones entre los diferentes tipos de componentes implicados: (1) Demandas psicosociales (comúnmente “estrés psicosocial”) (2) Evaluación cognitiva, (3) Respuesta de estrés (4) Afrontamiento (5) Apoyo Social (6) Variables disposicionales (7) Estatus de salud (en línea discontinua se indican relaciones de feedback) Sandin, 1997.

CIRCUNSTANCIA ESQUEMA EMOCIÓN Peligro Pérdida Quiebre del código moral. Hecho frustrante. Rechazo de los otros desprecios. Amenaza de pérdida de Exclusividad Amenaza de alguien más competente Irracional - Racional Ansiedad - Miedo Depresión – Tristeza Culpable – Arrepentimiento Rabia violencia y fastidio Dolor - tristeza Celos mórbidos y no mórbidos Envidia destructiva – impulsadora.

ANSIEDAD La percepción de que algo malo o terrible sucederá, estará asociado a la ansiedad que, según Spielberger (1967,1984) , es un estado emocional displacentero que va desde la ligera inquietud hasta el miedo intenso ;variando el impacto biopsicosocial, según la frecuencia, intensidad y duración con la que se vive Ej. Tengo temor a que pase lo que le pasó a ……… y sí me sucede, si no salgo de… qué será de mí y de mi familia, este pensamiento que se repite una y otra vez. estará asociado a elevada ansiedad.

COLERA O IRA La cólera es un estado emocional displacentero que puede variar en intensidad desde la ligera molestia hasta la furia o rabia. Puede ser expresada o contenida causando impacto según la frecuencia, intensidad o duración con que se viva llegando hasta actitudes y comportamientos hostiles y violentos.

CARACTERÍSTICAS Los sujetos con elevada ira son vulnerables a la activación de la misma en un mayor rango de situaciones y en la vida cotidiana, experimentando más intensidad en las provocaciones y una mayor activación fisiológica cuando están enfadados, presentando antagonismo verbal y físico (agresiones) y con tendencias de afrontamientos menos constructivas prefiriendo estilos de expresión represivo o negativo dirigido al exterior.(Deffenbacher 1995)

CARACTERÍSTICAS Los sujetos con ira intensa suelen ser activos y desafiantes, culpan y externalizan, tomando decisiones rápidas y actuando en base a ellas, son verbalmente discutidores mordaces e intimidatorios.

DEPRESION La tristeza, es un estado emocional displacentero que podría implicar la percepción de pérdida de algo valioso para uno, para los demás y en general para el entorno, pudiendo llevar a la desesperanza o hasta la depresión si esto se cronifica.

Recursos de Afrontamiento En el modelo procesual del Estrés, se resaltan los recursos de afrontamiento que vienen a ser el potencial con que cuenta la persona para poder enfrentar los estresores o situaciones difíciles, que pueden ser espirituales, sociales, cognitivos, emocionales, físicos (factores protectores de la salud) y se van a utilizar como estrategias de afrontamiento.

Estrategias de Afrontamiento Esfuerzos conductuales y cambios cognitivos para manejar demandas específicas (estresores) evaluadas como que exceden nuestros recursos.( Lazarus y Folkman, 1984).Proceso altamente contextual. Afrontamiento negativo: Temor (al fracaso, al rechazo, al éxito, a lo incierto) Autosabotaje No hay control emocional (ansiedad, cólera, depresión).

Tipos de Afrontamiento 1- Centrado en el problema cuando se pueden cambiar las fuentes del estresor o hacer cambios en el ambiente: Solución de Problemas Clarificación de metas a corto, mediano y largo plazo y que sean realistas y viables Organización de tiempo Capacitación, Orientación Solución de conflictos: Negociar, Ceder.

Tipos de Afrontamiento 2- Centrados en la emoción Para disminuir el impacto emocional vivencial : Relajación Técnicas orientales: Tai Chi, Yoga, etc. Meditación Visualización. Autohipnosis Actividades alternativas

Tipos de Afrontamiento 3- Acudir a un apoyo familiar o social: Se refiere a aquellas transacciones interpersonales que implican ayuda, afecto o afirmación (Kahn & Antonucci, 1980) Las dimensiones del apoyo social son la EMOCIONAL, la INSTRUMENTAL y la TANGIBLE

ESTRÉS y PSICONEUROINMUNOLOGIA Estrés es la respuesta Psiconeuroinmunoendócrina de adaptación frente a los acontecimientos de la vida: Psicológicos, sociales, culturales, espirituales, ecológicos y biológicos. Reales o imaginados, presentes, pasados o futuros. Cada individuo crea su realidad personal basado en su historia y en su contexto vivencial, en el modo como se ha configurado su personalidad y sus creencias.

ESTRÉS y PNIE La adaptación PNIE en el Estrés depende en gran medida de la evaluación que realiza el individuo respecto a los sucesos de su vida, un mismo acontecimiento puede ser evaluado como positivo o negativo según las expectativas y las creencias de la persona. El Estrés entonces es una respuesta contextualizada y es necesaria para la vida.

ESTRÉS Eustrés o estrés positivo y Distrés o estrés negativo. Eustrés = Cuando hay una buena adaptación (Éxito adaptativo), relacionado a la salud. Distrés = Cuando no hay una buena adaptación (Fracaso adaptativo), relacionado a la enfermedad.

ESTRÉS Estrés Agudo: Cuando la duración de la activación es corta. Ej: Lanzamiento en paracaídas, Hablar en público, Exámenes finales. Estrés Crónico: Cuando la duración de la activación es larga. Ej: Maltrato infantil, Discordia marital, Cuidar a un familiar con enfermedad crónica incurable.

ESTRÉS COPING O AFRONTAMIENTO son las estrategias que utilizamos para hacer frente a las situaciones estresantes.

ESTRÉS y PNIE LA ACTIVACIÓN PSICOBIOLÓGICA EN EL ESTRÉS implica cambios Psicológicos (a nivel de Pensamientos, Emociones y Conductas), Autonómicos, Neuroendocrinos e Inmunológicos.

ESTRÉS Nuestros pensamientos y emociones tienen una expresión bioquímica en el cerebro ejercida mediante la liberación de determinados neurotransmisores, también tienen una expresión neural ejercida por los circuitos nerviosos que se activan.

ESTRÉS El modelo de Red PNIE explica que los cambios en la bioquímica cerebral van a ejercer influencia en la actividad inmunológica y endocrina.

Modelo de Red PsicoNeuroInmuno- Endócrina

ESTRÉS Están demostrados los efectos perjudiciales producidos por el exceso de cortisol sobre la salud: Inmunosupresor, atrofia neuronal en hipocampo, trastornos de memoria, atrofia de la piel, trastornos endocrinos, cardiovasculares, digestivos, osteoporosis, etc.

Psiconeuroinmunología del Eustrés Humor y risa disminuyen cortisol y catecolaminas, así como aumenta actividad NK e interferon gamma. Anticipación a eventos eustresantes promueven cambios neuroinmunoendocrinos previos al evento. (Felten, Berk 2003)

ALOSTASIS Y CARGA ALOSTÁTICA “La alostasis – capacidad para lograr estabilidad a través del cambio – es decisiva para la supervivencia. A través de la alostasis, el sistema nervioso autónomo, el eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA) y los sistemas cardiovascular, metabólico e inmunológico protegen al cuerpo, respondiendo al estrés interno y externo. El precio de este acomodamiento al estrés es lo que se denomina “carga alostática”, representado en el prematuro desgaste que resulta de la sobreactividad (o de la baja actividad) crónica de los sistemas alostáticos.” McEwen

ALOSTASIS Y CARGA ALOSTÁTICA “Cuatro situaciones están asociadas con la carga alostática: 1. El estrés frecuente. 2. La ausencia de adaptación a estresores repetidos del mismo tipo, lo cual resulta en una exposición prolongada a las hormonas del estrés. 3. La incapacidad de evitar respuestas alostáticas exageradas una vez que el estrés ha finalizado. 4. Las respuestas inadecuadas de algunos sistemas, que provocan incrementos compensatorios en otros.” McEwen

Brain-immune interactions and disease susceptibility Esther Sternberg, Molecular Psychiatry 2005

AGENTE ESTRESOR Presión sanguínea Metabolismo Sistema nervioso central Mediador inicial AGENTE ESTRESOR CRF Hipotálamo Vías nerviosas del SNA Presión sanguínea Metabolismo Sistema nervioso central ACTH Hipófisis Catecolaminas Corticoides Úlceras pépticas Glándula suprarrenal Gluconeogénesis Timo Ganglios linfáticos Células sanguíneas Reacciones inmunes Inflamación

Síndrome General de Adaptación Nivel de resistencia normal RA ER EA Choque Contrachoque RA = Reacción de alarma ER = Etapa de resistencia EA = Etapa de agotamiento (Según Selye, 1960)

Respuesta de Alarma en el SGA La fase de choque reacción inicial: Taquicardia, perdida de tono muscular, disminución de la temperatura y presión sanguínea reacciones primarias de defensa que empiezan durante esta fase, pero se agudizan en la siguiente: Contrachoque: agrandamiento de la corteza suprarrenal con signos, La descarga de adrenalina, corticotrofina (ACTH) y corticoides son de hiperactividad (incremento de corticoides),involución rápida al sistema timo-linfático y en general, signos opuestos a la de choque: hipertensión, hiperglucemia, diuresis, hipertemia, etc. (H. Selye 1980)

CONDUCTAS ADAPTATIVAS CONDUCTAS DE LUCHA/HUIDA ESTRÉS INHIBICIÓN CONDUCTUAL Subsistema nervioso: Cortez temporal  Amígdala (dorso central) (basal) LUCHA HUIDA HIPOTÁLAMO VENTRO-MEDIAL Bioquímica: noradrenérgica corticoides suprerrenales y simpático_adrenérgica: Activación Inhibición Inmunitaria Inmunitaria Conductas de Conductas de Lucha huída y sumisión Estados emocionales displacenteros (activación desagradable por displacer, ira, cólera) Patrón A de Conducta Subsistema nervios: Corteza órbito-frontal Area septal media Hipocampo Hipotálamo ventro-medial (haz de la punición) Bioquímica: serotoninérgica y corticosuprarrenal (corticosteroides) Inhibición inmunitaria Inhibición conductual Estado emocional desagradable (displacer, miedo, ansiedad, depresión) Subsistema nervioso: Corteza frontal  Area septal lateral Hipotálamo ventro-medial (Haz de la recompensa) Bioquímica: noradrenérgica y simpático-adrenérgica médulo suprarrenal. Activación inmunitaria Conductas consumatorias recompensadas Motivacionalmente Estado emocional agradable por reducción de activación o por activación placentera. Dureza (Hardiness)

DISFUNCION EN EL EJE HPA A NIVEL HIPOTALÁMICO, EL AUMENTO DE CRH ALTERA: La liberación de LHRH, provocando cambios en el ciclo menstrual, en la potencia sexual y en la libido. Interfiere en la liberación del TRH, con los consecuentes cambios sobre el eje tiroideo. Disminuye la liberación de dopamina hipotalámica, pudiendo provocar hiperprolactinemia. Disminuye la producción de neuroesteroides. Aumenta la liberación de glutamato, que por efecto cascada puede producir muerte neuronal.

DISFUNCION EN EL EJE HPA EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, LA HIPERCORTISOLEMIA: Altera la neurogénesis. Daña espinas y dendritas neuronales, volviéndolas más frágiles ante las noxas (especialmente en hipocampo), acelerando el envejecimiento afectando la memoria. Disminuye la capacidad de recordar, ya que dificulta la consolidación y evocación de los contenidos. El trastorno del sueño más frecuente es el acortamiento de la latencia REM

DISFUNCION EN EL EJE HHA LA HIPERCORTISOLEMIA PROVOCA EN EL SISTEMA ENDÓCRINO Una cierta desensibilización de los receptores a glucocorticoides. Esto explicaría la convivencia de altos niveles de CRH, ACTH y cortisol. Es hiperglucemiante. Induce a la atrofia muscular. Aumenta el apetito y la ingesta calórica. Estimula la lipogénesis en ciertas zonas corporales (tronco, grasa ventromedial y cara). Disminuye la síntesis de colágeno. Incrementa la síntesis de catecolaminas Aumenta el flujo sanguíneo en la mucosa gástrica y la secreción de ácido clorhídrico. Disminuye la absorción intestinal de calcio.

DISFUNCION EN EL EJE HPA LA HIPERCORTISOLEMIA DEPRIME EL SISTEMA INMUNE PORQUE: Induce Apoptosis (muerte celular programada), por acción directa en el ADN de las células del sistema inmune. Produce involución del Timo y de los órganos linfáticos. Disminuye la activación de los linfocitos T. Son retenidos fuera de las zonas activas. Disminuye la producción de interferón gamma. Disminuye la producción del I11.