CASO CLINICO No 3 Dr. Alberto Mendoza Dr. Raúl Gutiérrez Rodríguez Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” Universidad Peruana Cayetano Heredia

JTL, varón de 60 años. Nacido en Ancash. Procedente de Lima JTL, varón de 60 años. Nacido en Ancash. Procedente de Lima. Ocupación:Chofer TE:2 sem SP: Mareos, cansancio fácil, FI:insodioso Antecedente VIH (+) Abril 2004. CV: 345,191 copias/mL CD4: 85 cels/mL. Inicia: AZT/3TC (Duovir), El 28/5/04 es visto en HNCH, se añade Nevirapina. Mejoría clínica importante. 2 semanas antes de ingreso nota cansancio fácil con evol. progresiva y mareos, con sensación vertiginosa, cefalea moderada y edema de miembros inferiores. Acude a CE con resultados de control se deriva a EMG Fs. Bs. Costipación, apetito aumentado.

Antecedentes No antecedentes ni contactos TB, No alergias, transfusiones, ni hospitalizaciones previas Factores de riesgo: Heterosexual promiscuo, RS sin protección, separado hace 23 años 4 hijos, todos sanos.

EXAMEN CLINICO PA:100/60 FC:86 FR:18 T:36° Mucosas orales húmedas pálidas. Lengua depapilada, No muguet oral No adenomegalias Adelgazado, REH REG, LOTEP, pálido Pulmones: MV pasa en ACP CV: RCR b.i. No soplos. Abdomen excavado, VMG(-) RHA(+) Glasgow: 15. No déficit motor, no focalización, sensibilidad conservada. Edema blando en Mbros inferiores Fovea (+)

Exámenes auxiliares: Ingreso: 19-06-04 Examen 17-05-04 19-06-04 Hto 28% 19% INR 0,98 Leucocit Fórmula 4,500 0,78,0,0,6,16 2,000 0,67,3,0,7,23 BT BD/BI 0,5 0,2/0,3 VCM 89 TGO/TGP 45/53 MCH 36,8 Urea/Creat 14/0,7 MCHC 41,1 DHL 792 Retics 1% F.Alc. 282 Plaquetas 393,000 224,000 Lám.Perif Macro(++)

Exámenes Auxiliares EKG: DLN Rx de tórax: Campos pulmonares normales VDRL: Negativo HBsAg: Negativo Ig G Toxoplasma: reactivo

Enfoque inicial del paciente Inmunodeficiencia por VIH en estadio C3 Pancitopenia: Anemia severa sintomática: Tendencia a macrocitosis Neutropenia severa (<500) Linfopenia Síndr. Edematoso e.a.d. Adulto mayor frágil

Problemas ¿A que obedece el desarrollo de anemia/pancitopenia tan severa en este paciente? ¿Cómo debemos plantear el plan de trabajo a desarrollar para llegar al diagnóstico? ¿Cuál es la mejor conducta (con mayor evidencia) a seguir en el manejo de este paciente?

Objetivo de la discusión Fijar conceptos básicos sobre el desarrollo de anemia en los pacientes con inmunodeficiencia por VIH Precisar las estrategias de manejo basadas en evidencias recientes

Puntos a discutir Causas de anemia en VIH (+) Factores asociados a anemia en infección por VIH Significancia de anemia en VIH (+) Aproximación diagnóstica Efecto de TARGA en la anemia Guías de tratamiento de anemia en VIH

Causas de anemia en VIH Pérdida de sangre Enfermedades neoplásicas: S. Kaposi GI Infecciones: CMV en tracto GI Disminución de Producción de GR Infiltración de MO: neoplasia o infección Medicación mielosupresora Acción directa del VIH Disminución de eritropoyetina endógena Hipogonadismo Incremento en destrucción de GR Hiperesplenismo Anemia hemolítica autoinmune Sd.de hemofagocitosis CID, PTT, Deficiencia de G6P-DHasa Producción ineficaz de GR Deficiencias nutricionales: Hierro, Ac. fólico (patología yeyunal), B12 (Malabsorción, o patología gástrica)

Kreuzer KA. Pathogenesis and pathophysiology of anemia in HIV infection Ann Hematol 1997;75:179–187

Kreuzer KA. Pathogenesis and pathophysiology of anemia in HIV infection Ann Hematol 1997;75:179–187

Volberding PA, et. al. Anemia in HIV Infection: Clinical Impact and Evidence-Based Management Strategies. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:1454–63

Greater D. Prevalence of anemia in women and African Americans with HIV/AIDS in the HAART era: a study of 10,000 patients. The Anemia Prevalence Study Group: Infectious Diseases Society of America 2002:127

Zidovudina y anemia Las reacciones adversas asociadas a AZT son dosis y tiempo dependientes. En la década de los 80 se usó 1500 mg qd Frecuentemente se desarrolla macrocitosis Los pacientes con enfermedad avanzada, tienen más riesgo de desarrollar anemia por AZT Mecanismo: Inhibición de la fosforilación del monofosfato de timidina por AZT monofosfato. Produce deficiencia de Trifosfato de timidina

Zidovudina y Anemia Es el principal ARV que causa anemia Actualmente se usa a menor dosis Sin embargo, existen drogas que elevan AZT en plasma: Fluconazol y Atovaquona (excreción) Cloranfenicol, Naproxeno, AAS, estrógenos, (metabolismo hepático) Metadona y Lamivudina (aumenta concentración) Otros que inhiban la citocromo P450 (delavirdina, antimicóticos azólicos, ritonavir, nelfinavir, indinavir) Su efecto puede potenciarse con: cotrimoxazol, dapsona, pirimetamina, ganciclovir, pentamidina, anfotericin B, aciclovir, Interferón alfa

Koduri PR, et al. Zidovudine-related anemia with reticulocytosis Ann Hematol 2003;82:184–185

Implicancia de Anemia en VIH Disminuye la sobrevida Incrementa la progresión de la enfermedad Riesgo de muerte incrementado hasta en un 56% en pacientes con CD4+ < 200 Las tasas de sobrevida mejoran marcadamente entre sujetos que se recuperan de la anemia

Mocrot et al. Anaemia is an independent predictive marker for clinical prognosis in HIV patients from Europe. EuroSIDA Study Group. AIDS 1999;13:943-50

TARGA y VIH Mejora la fatiga y otros síntomas Aumenta el nivel de hemoglobina

Causas tratables de anemia en pacientes VIH Deficiencias nutricionales (malnutrición y malabsorción) Anemia o enfermedad crónica Drogas mielosupresoras (AZT, antimicrobianos y antineoplásicos) Hipogonadismo Deficiencia de Vit B12, Folato, Hierro Histiocitosis hemofagocítica Mielofibrosis, mielodisplasia Neoplasias (e.g. Linfoma no Hodgkin) Infecciones oportunistas en médula ósea (CMV, parvovirus B19, complejo mycobacterium avium, criptococosis)

Guías de manejo Diagnostique la verdadera causa de anemia, y trate todas las causas posibles En casos severos está indicada la transfusión El uso de TARGA puede mejorar la anemia existente El uso de Epoetin alfa (eritropoyetina recombinante humana) es segura y efectiva en pacientes con VIH y mejora la calidad de vida

Recomendaciones de concenso Monitorice Hb rutinariamente (con cada CD4) Busque activamente síntomas de anemia Si Hb <12 en mujeres ó <14 en varones, o si tiene síntomas de anemia descarte causas tratables Inicie TARGA si es requerido Si se han descartado las causas de anemia tratables y persiste con Hb<13 en varones y <12 en mujeres, inicie Epoetin alfa 40,000 U/sem Continúe Epoetin alfa hasta la resolución de síntomas y Hb>13 en varones ó >12 en mujeres. Ir retirando Epoetin alfa graduamente.

Respuestas al Caso Clínico La causa más probable que causó la pancitopenia en este paciente fue la mielosupresión inducida por AZT El enfoque y manejo que debe brindarse se describen en las guias y recomendaciones discutidas