Efectos metabólicos y otros a largo plazo en el TARGA Dr. Victor Mulanovich

Caso 1 Mujer de 35a, VIH+ 2a, toma AZT, 3TC y Nevirapina por 4 meses, CV indetectable, CD4=300. Acude a emergencia por nauseas, vómitos, fatiga y debilidad general. Dolor abdominal difuso, leve. Niega diarrea. Examen físico normal excepto T 37.8 y FR=22/min

Caso 1, continuación Rx Tórax normal Saturación de oxigeno: 99% Se receta: albuterol y azitromicina y se envía a casa con cita con su médico en 1 semana.

Caso 1, continuación 4 dias más tarde paciente regresa a emergencia con debilidad, nausea, disnea marcada, leve confusión. Examen: leve dolor abdominal a palpación, difuso Sodio:142, Cloro: 106, Bicarbonato:8

Caso 1, continuación Gap aniónico:28 Gases Arteriales: pO2:100, pH:7.2, pCO2:20 Acido Láctico: 40mg/dl Diagnóstico: acidosis láctica por uso de nucleósidos Tratamiento: hospitalizada por 7 días, de alta con bicarbonato 1 tab bid

Acidosis Láctica Es rara pero supone alta mortalidad Factores de riesgo: Mujer, obesidad, uso prolongado de nucleósidos Causa: disfunción y toxicidad mitocondrial Síntomas iniciales: inespecíficos Luego: disnea, pancreatitis, shock, insuficiencia respiratoria, falla multiorgánica y muerte Laboratorios: acido láctico, transaminasas, CPK, lipasa, amilasa, gap aniónico elevados, bicarbonato bajo No hay tratamiento, suspender TARGA 1.3 casos/ 1000 anos-persona NRTI expuesta

Esteatosis hepática Puede asociarse a la acidosis láctica, tambien causada por toxicidad mitocondrial Se ha descrito con nucleósidos: Zidovudina, Didanosina y Estavudina Síntomas iniciales inespecíficos Grado de transaminitis no correlaciona necesariamente con gravedad. A veces acompañada de pancreatitis y miositis Ultrasonido y tomografía detectan hígado graso

Computed tomographic, biopsy, and electron micrograph findings Miller, K. D. et. al. Ann Intern Med 2000;133:192-196

Maldistribución de Grasa En VIH avanzado hay pérdida generalizada de grasa corporal Hiperadiposidad es acumulación de grasa en el abdomen, dorsocervical, senos/pecho Lipoatrofia es pérdida de grasa en la cara y extremidades Dejar o cambiar medicinas no da resultados convincentes

A 53-year-old man had human immunodeficiency virus (HIV)-related lymphoma, which had been in remission since 1987; a CD4 lymphocyte count of 510 cells per cubic millimeter; and an HIV RNA load of 5000 copies per milliliter Carr, A. et al. N Engl J Med 1998;339:1296

Maldistribución de Grasa Algunos factores de riesgo: Edad mayor de 40 Tiempo de vida con VIH Más de 2 años de tratamiento Meses desde el nadir de CD4 Uso de Estavudina e Indinavir Prevalencia variable: 25 a 75% d4T asoc a lipoatrofia, indinavir a lipoacumulacion

Dislipidemias En VIH avanzado con caquexia se encuentra colesterol bajo y triglicéridos elevados Tratamiento produce hipercolesterolemia, LDL y triglicéridos elevados Ocurre mas con inhibidores de proteasa, en especial ritonavir No se sabe si aumenta el riesgo de aterosclerosis

Manejo de dislipidemias Dieta y estatinas, sobre todo pravastatina (no interactúa con citocromo P-450) para la hipercolesterolemia Dieta y fibratos para hipertrigliceridemia Modificación de tratamiento (cambiar inhibidor de proteasa por nevirapina, p. ej.) sí da resultado

Hiperglicemia Incluye intolerancia a glucosa, inicio de diabetes mellitus, exacerbación de diabetes previa, cetoacidosis diabética. Inhibidores de proteasa son los más frecuentes, pero descrita con los otros también Usualmente en el primer año, en promedio a los 2 meses No necesariamente reversible con cese de tratamiento

Sindrome de Lipodistrofia Cuando ocurren juntos: Lipoatrofia y/o hiperadiposidad Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Hiperglicemia

Osteopenia/osteoporosis En pacientes en tratamiento ocurre en casi el 50%, comparado con 20% de controles En pacientes con lipodistrofia y uso de inhibidores de proteasa: 28% osteopénicos, 9% con osteoporosis No hay recomendaciones de manejo excepto buena ingesta de calcio, vitamina D y ejercicio

Caso 2 Paciente varón de 45a, de raza negra, con VIH por 8 años, en tratamiento antiviral exitoso por 4 años, CD4=350. Reporta dolor en ambas caderas por 3 meses, que dificulta movilidad y no responde ya a AINEs Radiografía de caderas normal

Osteonecrosis Muerte de tejido óseo por perdida de riego sanguíneo Más frecuente en cabeza o cóndilo femoral, luego cabeza humeral, tibia proximal Factores de riesgo: uso de corticoides, alcohol, hemoglobinopatía, hipercoagulabilidad, trauma, etc. Diagnóstico por resonancia magnética Tratamiento quirúrgico

Hepatotoxicidad Aumento de transaminasas 3 a 5 veces, con o sin hepatitis clínica Inhibidores de proteasa: en cualquier momento del tratamiento. Más frecuente con ritonavir y en aquellos con hepatitis B o C. Nevirapina es la causa más frecuente

Hepatotoxicidad por Nevirapina Transaminitis ocurre en 12% Hepatitis en 1% Hepatitis fulminante y muertes han ocurrido Dos veces más frecuente en mujeres Puede acompañarse de rash y fiebre Dos tercios de los casos en los primeros 3 meses de tratamiento

Sangrado en hemofílicos Aumento de episodios de sangrado espontáneo en pacientes con hemofilia A y B con inhibidores de proteasa Promedio de 3 semanas luego de iniciar tratamiento Algunos pacientes reciben factores de coagulación adicionales durante el inicio de tratamiento