COMPARISON OF FIRST-LINE ANTIRETROVIRAL THERAPY WITH REGIMENS INCLUDING NEVIRAPINE, EFAVIRENZ, OR BOTH DRUGS, PLUS STAVUDINE AND LAMIVUDINE: A RANDOMISED OPEN-LABEL TRIAL, THE 2NN STUDY FVan Leth, P Phanupak, R Ruxrunghtan, et al. International Antiviral Therapy Evaluation Center, Academic Medical Center, University of Amsterdam. Netherlands Lancet 2004; 363:

Introducción Regimen con NNRTI mejores que IP NNRTI son màs populares No comparación entre los 2 NNRTI Cohortes dan ventajas a EFV

Introducción 2NN: Ensayo clínico ramdomizado, de etiqueta abierta, en pacientes VIH con infección crónica, naive, que compara eficacia de los dos NNRTI: NEV qd, NEV bid, EFV qd, o NEV màs EFV Preguntas Es igual la eficacia de EFV con NEV bid Es equivalente NEV bid con NEV qd Existe beneficio dando NEV + EFV

Material y Métodos Pacientes VIH de: N y S América, Europa, S Affrica Australia y Tailandia Naive Crónicamente infectados > 16 años VIH > copias/ml No criterio de inclusión: CD4 o estadio de enfermedad

Material y Métodos Exclusión: Embarazo o lactancia Hb 6,3 y 5,7 mmol/L Amilasa > 2 veces VN TGO > 5 veces VN Bilirrubinas > 2.5 veces VN Historia de pancreatitis, neuropatía, falla renal en diálisis VIH 2 No adherencia juzgada por el investigador

Material y Métodos Terapéutica: Todos recibieron estavudina 40 o 30mg bid + lamivudina 150 mg bid NEV 200 mg bid, NEV 400 mg qd, EFV 600 mg qd, NEV 400 mg qd + EFV 800 mg qd Centro de coordinación (Holanda) Estratificación por CD4 > o copias

Material y Métodos Inició con 3 grupos: NEV bid, NEV qd y EFV qd. 450 pacientes: 1:1:1 Se añadió un cuarto grupo: NEV qd 5 meses luego de iniciado. Objetivos del estudio: Comparar NEV bid vs EFV qd (equivalencia) NEV qd vs NEV bid (superioridad) Nueva aleatorización: 1200 pacientes: Proporción: 1:2:2:1 (NEVqd:NEVbid:EFV:NEV+EFV)

Material y Métodos No se permitió el cambio del tto por más de 5% del tiempo total Sòlo se permitiò el cambio de los NRTI Mujeres embarazadas en EFV podìa cambiarse a NEV Se permitió profilaxis según facultativo

Evaluación y seguimiento Evaluaciones las semanas: 0,2,4,8,12,24,36, y 48 CD4, CV, se registró y RAM CV en USA Amplicor Roche. < 50 cps. Se uso escala de toxicidad de AIDS Clinical Trial Group. Eficacia primaria: Proproción de falla al tratamiento: Virológico: Declinación 50 cps/ml desde la semana 24. Progresión de enfermedad Cambio de la terapia a esquema no permitido Puntos finales secundarios : Proporción de pacientes con falla virológica, Cambios en el CD4, Frecuencia de RAM clínicos y laboratoriales (hepáticos y no hepáticos)

Material y Métodos Análisis estadístico: De acuerdo a la escala de medición de la variable y a su distribución en la población se uso, chi cuadrado, Fisher, Kruskal Wallis. FR para falla de tratamiento fueron evaluados con Regresión logística Parejas de grupos a comparar: NEV qd vs NEV bid NEV bid vs EFV EFV vs EFV + NEV NEV qd vs EFV + NEV SAS statical software Estudio financiado por Boehringe-Ingelheim P<0,0125 Ho: Diferenicia más del 10%

Resultados Se ramdomizó a 1216 entre febrero del 2000 y julio del no iniciaron terapia De los 1966 que iniciaron se logro seguimiento de981 (81%) a la semana 48 Las características de base fueron similares para los 4 grupos

NEV qd NEV bid EFV qd EFV + NEV

Análisis de eficacia antes y después del cambio de protocolo

Significativo: Todo: p= 0,004, C vs D p=0,0003 Significativo: Falla por cambio de tto: p= 0,0002; A vs B falla virológica

Resultados Pacientes con una CV de base > 100,000 cps/ml tuvieron 1,6 (1,28 – 2,07) màs probabilidad de fallar que aquellos con CV <100,000 ESQUEMADiferencia de la tasa de falla entre CV alta y baja NEV qd19,9% NEV bid15,8% EFV5.9% EFV +NEV8,2% p = 0,004

Resultados No hubo diferencia entre la posibilidad de falla terapéutica ocasionado por una alta carga viral de base, entre los 4 grupos. (p=0,368) Tampoco entre entre NEV y EFV (p=0,105) El mismo efecto se vio para la falla virológica. p=0,57

Resultados 25 pacientes fallecieron durante el estudio 7 asignados a NEV qd 9 a NEV bid 7 a EFV y 2 a EFV + NEV 1 paciente del NEV bid : hepatitis fulminante, pancreatitis e IRA 1 caso de NEV qd falleció x acid. láctica por d4T 1 paciente en NEV bid desarrolló Steven Jhonson y falleció 11 fallecieron por enfermedades asoc. a SIDA 11 fallecieron por otras causas

Conclusiones El 2NN no mostró una diferencia significativa en falla de tratamiento entre regimenes con uno de los NNRTI en pacientes nuevos. Los dos NNRTI son opciones válidas para terapia de primera línea El uso de NEV fue asociado a 2 muertes El perfil de las RAM varía entre ambas drogas NEV qd tuvo una eficacia ARV similar a NEV bid y puede usarse para mejorar adherencia NEV + EFV no mostró eficacia adicional y causò más RAM NE + EFV no es recomendado.