Ronda de Enfermedades Infecciosas y Tropicales UPCH Caso clínico 06: Varón de 60 años con inmunodeficiencia por VIH que presenta mareos y fatiga. R3 Alberto Mendoza Julio del 2004

JTL, varón de 60 años. N:Ancash P:Lima Ocup:Chofer TE:2 sem SP: Mareos, cansancio fácil, FI:insodioso Antecedente VIH (+) en abril 2004, por cuadro constitucional. CV: 345,191 CD4:85 Inicia Duovir. Es visto en nuestro hospital 28/5/04 se añade Nevirapina. Con mejoría clínica importante. 2 s.a.i. nota cansancio fácil con evol. progresiva y mareos, con sensación vertigionosa y cefalea moderada y edemas de miembros inferiores. Acude a CE con resultados de control se deriva a EMG Fs. Bs. Costipación, apetito aumentado, resto s/p

Antecedentes Niega TBC, contactos, alergias, transfusiones, hospitalizaciones previas FR: RSP(++) (chofer, separado hace 23 años) 4 hijos, todos ap. sanos.

EXAMEN CLINICO PA:100/60 FC:86 FR:18 T:36° Mucosas orales húmedas pálidas. Lengua depapilada, No muguet oral No adenomegalias Adelgazado, REH REG, LOTEP, pálido Pulmones: MV pasa en ACP CV: RCR b.i. No soplos. Abdomen excavado, VMG(-) RHA(+) No deficit motor, no focalización, sensibilidad conservada, Gw 15 Edema blando en Ms inf. Fovea (+)

Exámenes auxiliares: Ingreso: 19-06-04 Examen 17-05-04 19-06-04 Hto 28% 19% INR 0,98 Leucocit Fórmula 4 500 0,78,0,0,6,16 2 000 0,67,3,0,7,23 BT BD y BI 0,5 0,2 y 0,3 VCM 89 TGO/TGP 45/53 MCH 36,8 Ur/Cr 14/0,7 MCHC 41,1 DHL 792 Retics 1% FAL 282 Plaquetas 393 000 224 000 Lám.Perif Macro(++)

Exámenes auxiliares EKG: DLN Rx de tórax: Campos pulmonares normales VDRL: Negativo HBsAg: Negativo Ig G Toxoplasma: reactivo

Enfoque inicial del paciente Inmunodeficiencia por VIH en estadio C3 Bicitopenia: Anemia severa sintomática: Tendencia a macrocitosis Neutropenia severa (<500) Linfopenia Sd. Edematoso e.a.d. Adulto mayot frágil

Problemas: ¿A que obedece el desarrollo de anemia/ bicitopenia tan severa en este paciente? ¿Cómo debemos plantear el plan de trabajo a desarrollar para llegar al diagnóstico? ¿Cuál es la mejor conducta (con mayor evidencia) a seguir en el manejo de este paciente?

Objetivo de la Ronda: Fijar conceptos básicos sobre el desarrollo de anemia en los pacientes con inmunodeficiencia por el VIH Precisar las estrategias de manejo basadas en evidencias, más recientes.

Agenda Causas de anemia en VIH (+) Factores asociados a anemia en VIH Significancia de anemia en VIH (+) Aproximación diagnóstica Efecto de la TARGA en la anemia Algunas guías de tratamiento de anemia en VIH

Causas de anemia en VIH Pérdida de sangre Enfermedaddes neoplásicas: S. Kaposi GI Infecciones: CMV en tubo GI Disminución de Producción de GR Infiltración de MO: neoplasia o infección Medicación mielosupresora Acción directa del VIH Disminución de eritropoyetina endógena Hipogonadismo Incremento en destrucción de GR Hiperesplenismo Anemia hemolítica autoinmune Sd.de hemofagocitosis CID, PTT, Def Gl 6PDH Producción ineficaz de GR Deficiencias nutricionales: Hierro, Ac. fólico (patología yeyunal), B12 (Malabsorción, o patología gástrica)

K.-A. Kreuzer. Pathogenesis and pathophysiology of anemia in HIV infection Ann Hematol (1997) 75: 179–187

K.-A. Kreuzer. Pathogenesis and pathophysiology of anemia in HIV infection Ann Hematol (1997) 75: 179–187

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Paul A. Volberding, et. al. Anemia in HIV Infection: Clinical Impact and Evidence-Based Management Strategies. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:1454–63

D. Greater prevalence of anemia in women and African Americans with HIV/AIDS in the HAART era: a study of 10,000 patients. The Anemia Prevalence Study Group. : Infectious Diseaes Society of America, 2002:127.

Zidovudina y anemia RAM de AZT: dosis y tiempo dependiente. En los ochentas se usó 1500 mg qd Frecuentemente desarrolla macrocitosis Pacientes con enfermedad avanzada, más riesgo de anemia por AZT Mecanismo: Inhibición de la fosforilación del monofosfato de timidina por AZT monofosfato. Produce deficiencia de Trifosfato de timidina

Zidovudina y anemia De lejos es el principal ARV que causa anemia Actualmente se usa a menor dosis Sin ebargo, existen drogas que elevan AZT en plasma: Fluconazol y atovacuona (excreción) CAF, Naproxen, AAS, estrogenos, (metabolismo hepático) Metadona y lamivudina (aumenta concentración) Otros que inhiban la citocromo P450 (delavirdine, antimicóticos azólicos, IP: ritonavir, nelfinavir, indinavir Su efecto puede potenciarse con: cotrimoxazol, dapsona, pirimetamina, ganciclovir, pentamidina, aciclvir, anfotericin B, aciclovir INF alfa

P. R. Koduri et al.: Zidovudine-related anemia with reticulocytosis Ann Hematol (2003) 82:184–185

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Implicancia de anemia en VIH Disminuye la sobrevida Incrementa la progresión de la enfermedad Riesgo de muerte incrementado hasta en un 56% en pacientes con CD+4 < 200 Las tasas de sobrevida mejoran marcadamente entre sujetos que se recuperan de la anemia

Mocrot et al. Anaemia is an independent predictive marker for clinical prognosis in HIV patients from across Europ. EuroSIDA Study Group. AIDS 1999;13:943-50

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TARGA y VIH Mejora la fatiga y otros síntomas Aumenta el nivel de hemoglobina

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Guías de manejo Diagnostique la verdadera causa de anemia, y trate todas las causas posibles En casos severos está indicado la transfusión El uso TARGA puede mejorar la anemia existente El uso de epoetin alfa (eritropoyetina recombinante humana). Es segura y efectiva en pacientes con VIH y mejora la calidad de vida

Recomendaciones de concenso The Anemia in HIV Working Group: Monitorice Hb rutinariamente (con cada CD4) Busque activamente sintomas de anemia Si Hb <12 en mujeres o <14 en varones, o si tiene síntomas de anemia descarte causas tratables Inicie TARGA si es requerido Si se han descartado las causas de anemia tratables y persiste con Hb<13 en varones y <12 en mujeres, inicie epoetin alfa. 40 000 U/sem Continúe epoetin alfa hasta la resolución de síntomas y Hb>13 varones o >12 en mujeres. Ir retirando epoetin alfa

Respuestas La causa más probable que causó la bicitopenia en este paciente fue mielosupresión por AZT El enfoque y manejo que debió darse se han descrito.