Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento farmacológico Dr. Diego Federico Echazarreta Departamento de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Servicio de Cardiología / Hospital San Juan de Dios Cátedra de Postgrado de Cardiología / Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de La Plata

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Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico FALLA VASCULAR PAS ELEVADA RÁPIDA INSTALACIÓN CONGESTIÓN PULMONAR PCP ELEVADA RALES GANANCIA DE PESO MENOR FEVI>40% RESPUESTA AL TTO RÁPIDA FALLA CARDÍACA PA NORMAL INSTALACIÓN GRADUAL CONGESTIÓN SISTÉMICA PCP ELEVADA CRONICAMENTE RALES AUSENTES GAGANCIA DE PESO ELEVADA FEVI<40% RESPUESTA AL TTO LENTA

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Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico EVENTO AGUDO FUNCIÓN MIOCÁRDICA TIEMPO

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Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico FACTORES PRONÓSTICOS EN LA ICA PAS CARDIOPATÍA ISQUÉMICA TROPONINAS UREA/CREATININA HIPONATREMIA PCP TC6M

Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico CARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACO IDEAL! DISMINUCIÓN DE LA PDF DEL VI DISMINUCIÓN DE LA CONGESTIÓN Y FATIGA MEJORÍA DE LA DISFUNCIÓN RENAL PROTECCIÓN DE LA INJURIA MIOCÁRDICA DESCENSO DE LA ACTIVACIÓN NEUROHORMONAL DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD ARRÍTMICA

Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico El dilema del tratamiento farmacológico en la ICA! Los diuréticos de asa mejoran los síntomas y la congestión pero empeoran la IR y activan los ejes neurohormonales Los vasodilatadores mejoran la hemodinamia pero producen hipotensión (la NTG genera tolerancia y el NTP robo de flujo coronario en pacientes con cardiopatía isquémica y el nesiritide empeora la IR y aumenta la mortalidad post alta)

Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico La digoxina mejora la hemodinamia en reposo y en ejercicio e incluso el perfil neurohormonal pero no ha sido validada en ICA Los inodilatadores (dopamina, dobutamina y milrinone) debieran evitarse en pacientes con función ventricular preservada El levosimendan mejora el perfil hemodinámico y podría asociarse a una mayor sobrevida el alta

Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico FASES PARA LA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ICA INICIAL Establecer un diagnóstico: HC, ECG, Rx, Biomarcadores Definir el perfil Clínico: PAS, FC, Congestión-Perfusión, ECG, RX, Biom., Eco Definir el grado de severidad Comorbilidades FASE HOSPITALARIA Monitoreo Evaluación de función cardiaca, pulmonar y renal Viabilidad? PRE ALTA Test funcionales Indicaciones generales para IC

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Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico Medidas Generales Neumopatías Infecciones urinarias Control de infecciones intra-hospitalarias DBT: suspender hipoglucemiantes orales y controlar con insulina IV Control del estado catabólico: balance nitrogenado y albúmina sérica Control ESTRICTO y PERIÓDICO de la función renal Vía Central / SG – Sonda vesical – TAM . ARM ante pO2 < 60% o EAP. Corrección de Hipokalemia e Hipomagnesemia Control y/o reversión de arritmias Si existe BAV, marcapaseo transitorio. Contraindicados:  bloq, IECA y Nitratos.

Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico Oxigeno Suplementario Mantener la saturación de 02 entre 95-98% La hiperoxia puede disminuir el VM y elevar la PA Intubación: para mantener niveles óptimos de saturación de 02 CPAP: ha demostrado disminuír la necesidad de intubación en el EAP.

Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico Morfina 3 mgrs. / Venodilatador y bradicardizante Anticoagulación SCA? FA?

Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico Vasodilatadores Mononitrato / Dinitrato: 1-3 mg NTG: 20 ug/minuto-200 ug/minuto NTP: (0.3 mg/kg/min up-titrating carefully to 1 mg/kg/ min up to 5) Nesiritide (BNP): Bolus 2 mg/kg þ infusion 0.015–0.03 mg/kg/min Carperitide (PNA)? Ularitide (BNP)?

Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico Efectos del Nesiritide en la ICD

Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico Efectos del Nesiritide vs NTG / Estudio VMAC

Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico Riesgo de Empeoramiento de la IR con Nesiritide

Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico Diuréticos Con excepción de los antagonistas de la aldosterona,no existen estudios randomizados a gran escala sobre los diuréticos que mantengan como punto final primario la mortalidad en insuficiencia cardiaca.

Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico Causas de resistencia a los diuréticos: Depleción de volumen Activación neurohormonal Hipertrofia del nefrón distal Reducción de la secreción tubular Menor perfusión renal Menor absorción intestinal

Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico Manejo de la resistencia: Mayor restricción de ClNa y H2O Aumentar volumen si existiera depleción Aumentar dosis y frecuencia del diurético Trasladar a terapia IV Combinaciones entre diuréticos Combinaciones con dopamina +dobutamina Reducir IECA Ultrafiltración?

Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico Efecto de la Ultrafiltración Temprana antes del uso de diuréticos IV En pacientes con ICD refractarios a diuréticos orales

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Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico Nuevos diuréticos? Antagonistas de los receptores de vasopresina Tolvaptán Antagonistas de la adenosina? Ultrafiltración?

Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico IECA Enalaprilat?

Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico Beta Bloqueantes?

Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico ICA: Es una contraindicación para el uso de beta bloqueantes! Ningún estudio considero BB en ICA Pacientes con rales o hipotensión fueron excluídos de los Trials con BB Pero… En los pacientes con IAM, los BB reducen mortalidad y morbilidad Entonces… Considerarlos: Isquemia , HTA, Taquicardia, Taquiarritmias

COPERNICUS Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico 01/04/2017 Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico COPERNICUS El beneficio se vio tanto en hombres como mujeres, en aquellos que tienen menos y más de 65 años de edad, americanos o no; con fracción de eyección mayor o menor del 20%, isquémicos o no isquémicos, en aquellos que estuvieron o no hospitalizados en el ultimo año de su internación.

ß Bloqueantes en Insuficiencia Cardiaca 01/04/2017 Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico ß Bloqueantes en Insuficiencia Cardiaca Mortalidad Anual del grupo Placebo MERIT-HF 11.0% US Carvedilol Program 11.1% CIBIS II 13.2% BEST 16.6% COPERNICUS 19.7% Lo interesante de este estudio es que estos casos incluyen a los pacientes en más grave estado. Si comparamos el MERIT - HF, la mortalidad del grupo placebo fue de 11.0% y en CIBIS II el 13.2%, el BEST el 16.6%

Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico Inotrópicos Dopamina Dobutamina Enoximone iPDE Levosimendan NA/AD

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Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico ¿Debe colocarse un catéter de Swan Ganz en todos los casos ?

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Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico INDICACIONES DE MONITOREO HEMODINÁMICO Shock cardiogénico IC severa o progresiva Sospecha de complicación mecánica Forrester III que no responde a la expansión El uso sistemático del SG no ha mejorado la sobrevida y no está exento de complicaciones ( infección, embolización, anudamiento, perforación de pared ventricular o de arteria pulmonar, infarto pulmonar por enclavamiento prolongado). Debe utilizarse ante inestabilidad hemodinámica, dudas diagnósticas o terapia ajustada. Debe realizarse con control continuo de presiones para evitar el enclavamiento

Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN Shock cardiogénico en pacientes post-cardiectomia Shock cardiogénico refractario en pacientes con eventos agudos Angina refractaria al tratamiento habitual Arritmia ventricular refractaria de etiología isquémica Profiláctico en pacientes sometidos a procedimientos de alto riesgo Puente al transplante cardiaco PARÁMETROS HEMODINÁMICOS TAM – 60 mmHg IC – 2,2 l/m2 PCP +18 mmHg RVS + 2100 d/s/cm2 Oliguria Apoyo inotropico maximo

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Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico Definir Co-morbilidades Cardiopatía Isquémica Hipertensión arterial Insuficiencia Renal Valvulopatías Disección Aórtica Patología Pulmonar Arritmias

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Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico FUTURAS DIRECCIONES DE LA INVESTIGACIÓN “Ninguna intervención a la fecha, mejoró síntomas o mortalidad al alta en la ICA” El grupo placebo mejora en forma inexplicada y sin correlación con las variables hemodinámicas Cual es la diferencia fisiopatológica entre la ICA y la ICC?: PAS? Isquemia? IR, IH o RVS elevadas? Cual es el valor del uso “a tiempo”de las diferentes drogas? Menor uso de diuréticos? Mayor PAS? Menor deterioro de la función renal? Cual es la dosis adecuada? Dosis de carga o sin ella? Definir el tipo de droga con el pacientes adecuado Puntos Finales: Qué, como y cuando medir?

muchas gracias Le Soleil Rouge, Joan Mirò