PRACTICA No. 8 VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR (OBESIDAD CENTRAL O ANDROIDE) EN FUNCIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN DE LA GRASA CORPORAL

RIESGO CARDIOVASCULAR La magnitud del problema cardiovascular es más que evidente cuando hacemos una comparación hipotética: durante los 6 años que duró la II Guerra Mundial murieron 55 millones de personas. En los 6 años transcurridos desde la celebración del primer Día Mundial del Corazón en el año 2000, más de 100 millones de personas han fallecido por enfermedades del corazón.

Importante.... No solo evaluar el grado de sobrepeso y obesidad, sino también la localización de la grasa. Las complicaciones metabólicas del exceso de grasa ocurren fundamentalmente cuando la grasa se localiza en la cintura y especialmente cuando la grasa es intraabominal. Esta grasa se correlaciona de forma independiente con el denominado síndrome metabólico (diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipemias) y el riesgo cardiovascular que representa.

La cantidad y el porcentaje de todos los componentes es variable y depende de diversos factores como edad o sexo, entre otros. La MLG es mayor en hombres y aumenta progresivamente con la edad hasta los 20 años, disminuyendo posteriormente en el adulto. El contenido de grasa, por el contrario, aumenta con la edad y es mayor en las mujeres. Una vez alcanzada la adolescencia las mujeres adquieren mayor cantidad de grasa corporal que los hombres y esta diferencia se mantiene en el adulto.

Hay también una clara diferencia en la distribución de la grasa Hay también una clara diferencia en la distribución de la grasa. Los hombres tienden a depositarla en las zonas centrales del organismo, en el abdomen y en la espalda, mientras que en las mujeres se encuentra preferentemente en zonas periféricas (en caderas y muslos). Esta diferente distribución permite distinguir dos somatotipos: el androide o en forma de manzana en el caso de los hombres y el ginoide o en forma de pera en las mujeres. Con la edad se produce una internalización de la grasa y un aumento del depósito en las zonas centrales del cuerpo.

Una cifra alta, generalmente más frecuente en los hombres, refleja una obesidad androide o central con un depósito de grasa preferentemente en el abdomen y en la parte alta del cuerpo y puede suponer mayor riesgo para la salud. Una cifra baja, más característica de las mujeres, refleja depósitos de grasa periféricos en las caderas y muslos, de tipo ginoide. El índice de cintura / cadera es un buen indicador de la distribución grasa y presenta una correlación positiva con un mayor riesgo de diabetes, hipertensión y enfermedad cardiovascular. También se ha observado que es un buen predictor del riesgo de accidente cerebrovascular, mejor que el IMC.

CLASIFICACION DE LA OBESIDAD Importante...... CLASIFICACION DE LA OBESIDAD

Determinación de la distribución adiposa Se puede establecer la distribución grasa o la localización de la misma, a través de varios indicadores que determinan a su vez el riesgo de presentar complicaciones por el sobrepeso presente. • Indice Cintura / Cadera El contorno de la cintura tiene relación con la grasa abdominal, y el contorno de la cadera con la grasa subcutánea, por lo que al medir la relación cintura/cadera se está midiendo la relación grasa abdominal/grasa subcutánea.

CIRCUNFERENCIA DE CINTURA/CADERA Este procedimiento no ha sido estandarizado universalmente, la OMS sugiere hacer la medición de circunferencia de cintura en el punto medio entre la costilla inferior y la cresta iliaca, mientras que la circunferencia de cadera se mide en el punto más ancho de los glúteos. En México se ha encontrado como valores normales de circunferencia de cintura para mujeres entre 71 y 84 y para varones entre 78 y 93.

Clasificación de la obesidad según la distribución de la grasa abdominal Obesidad glúteofemoral Vague, 1947 10

Se establecen las siguientes categorías:

Circunferencia de Cintura La presencia de exceso de grasa en el abdomen sin importar la proporción con la grasa corporal total es un predictor independiente de los factores de riesgo y morbilidad. La cincunferencia de cintura se correlaciona positivamente con el contenido de grasa abdominal. NIH; Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, 1998.

CIRCUNFERENCIA DE CINTURA Determina la adiposidad abdominal o sea la distribución de grasa a nivel del tronco, siendo el parámetro más sencillo para lograrlo. Permite evaluar el riesgo, siempre asociado a otros indicadores. La OMS sugiere tomar esta medida a nivel del punto mínimo (por debajo del ombligo), considerado como cintura mínima o menor (corresponde a lumbar 4 y 5), dificultándose la ubicación del lugar en pacientes con alto grado de obesidad.

En forma generalizada se considera riesgo a un valor superior a 100 cm, pero si se relaciona la circunferencia de la cintura con el sexo, la OMS en 1998 establece el grado de riesgo metabólico o de aparición de complicaciones

Importante...... Este indicador pierde su poder de predicción cuando el IMC es ≥ a 35, ya que estos pacientes generalmente exceden los puntos de corte mencionados. En obesidades severas el ombligo suele estar extremadamente bajo, por lo cual se deberían utilizar referencias óseas, también difíciles de localizar en estos casos.

IMPLICACIONES CLÍNICAS DEL EXCESO DE GRASA VISCERAL La obesidad visceral es la causa de alteraciones metabólicas y enfermedad cardiovascular: Marcado aumento del riesgo cardiovascular- Prevalencia alta y en aumento. La medida de la CC es un método simple y práctico para diagnosticar el exceso de grasa intraabdominal. El exceso de adiposidad intraabdominal es un objetivo adecuado para reducir el RCV múltiple. 16

Puntos de corte donde inician riesgos Puntos de corte para riesgos altos Cintura (cm) Cintura (cm) Asia1 México2 OMS3 Hombres  90 75 94 Mujeres  80 70  80 Asia1 México2 OMS3 Hombres  90  90 102 Mujeres  80  90  88 1 “The Asia Pacific Perspective, 2000” 2 ENSA 2000, México 3 WHO, 2000

DIAMETRO SAGITAL Permite determinar la grasa intraabdominal, considerándolo uno de los parámetros más representativos, ya que al encontrarse el paciente en posición supina, la grasa subcutánea tiende a desplazarse hacia los flancos, mientras que la intraabdominal tiende a permanecer en el centro, elevando así la medida del diámetro sagital. Se determina permaneciendo el paciente acostado en decúbito dorsal y se realiza la medición en espiración, desde la base de la camilla hasta la parte más alta del abdomen, ayudándose con un nivel perpendicular al eje del paciente colocado sobre el abdomen.

MEDICIÓN DEL DIÁMETRO SAGITAL ABDOMINAL La medición de el diámetro sagital presenta muy buena correlación con la acumulación adiposa perivisceral medida por tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM). A pesar de esto, otros investigadores han buscado diferentes mediciones antropométricas que pudieran relacionarse con el síndrome metabólico, de acuerdo con Mukuddem, la medición del diámetro sagital abdominal sería un mejor predictor de riesgo cardiovascular que la circunferencia de cintura debido a que podría correlacionarse mejor con la grasa visceral como resultado del movimiento de la grasa subcutánea hacia los lados de la cintura cuando se hace la medición (Mukuddem, 2006). Por otra parte, Kuk y colaboradores han demostrado una asociación negativa entre el IMC y las circunferencias de cadera y muslos con el tejido adiposo visceral. El mecanismo que explicaría la atenuación en la morbi-mortalidad asociada con aumentos en la adiposidad en la parte baja del cuerpo cuando la obesidad abdominal se mantiene constante no es muy claro. Se ha sugerido que el incremento en la capacidad para almacenar energía y lípidos en los adipositos subcutáneos en el área glúteo-femoral podría proteger contra el exceso en la deposición lipídica en los tejidos ectópicos a la grasa subcutánea como el hígado, músculo o tejido adiposo visceral (Kuk, 2007). Cifras superiores a 25 cm para el diámetro sagital delimitan valores de riesgo Mukuddem, 2006 19

Remarcamos...

Exceso de adiposidad intra-abdominal Área adiposa intra-abdominal ≥ 130 cm2 Área adiposa I.A.: 146 cm2 Área adiposa I.A.: 60 cm2 Área adiposa subcutanea: 106 cm2 Área adiposa subcutanea: 190 cm2 IMC: 23,1 kg/m2 IMC: 23,1 kg/m2 Wajchenberg BL. Endocr Rev 2000; 21:697-738. 21

EXCESO DE GRASA VISCERAL Y RIESGO DE DIABETES Carey VJ et al. Am J Epidemiol, 1997; 145: 614-619 22

Relación C/C

Indice cintura-cadera 2,52 2,31-2,74 Cintura 1,77 1,59-1,97 Cadera Asociación entre las diferentes medidas de la obesidad y el riesgo de Infarto de miocardio (Estudio INTERHEART, 2005) OR IC 95 % IMC 0,98 0,88-1,09 Indice cintura-cadera 2,52 2,31-2,74 Cintura 1,77 1,59-1,97 Cadera 0,73 0,66-0,80 Yusuf S, et al. Lancet 2005; 366: 1640-49