Harrison’s Club: Pérdida de peso, STD y ascitis Coral López Martínez. R4MI

1. Cómo defines pérdida ponderal? 5% peso corporal en 24 meses. 10% peso corporal en 6- 12 meses. 5% peso corporal en 6 – 12 meses. 5 – 10% peso corporal en 6 meses. C y D son correctas.

2. Neuropéptidos asociados a saciedad? CRH, α-MSH, ghrelina, CART, glucagon. CRH, α-MSH, GABA. CRH, α-MSH, melatonina, CART. CRH, α-MSH, leptina, ghrelina. CRH, α-MSH, CART.

3. La leptina: Inhibe la expresión de receptores de neuropéptido Y de la hipófisis. Estimula el apetito. Intensifica la expresión de α-MSH. Disminuye el apetito. C y D son correctas

4. Citocinas que inducen caquexia: TNF-α, IL-6, IL-1, IFN-Υ TGF-β, Factor inhibidor de leucemia, IL-6 IL-2, IL-1, Factor neutrópico ciliar IFN-α, Il-6, IL-1, TNF-α

5. Pueden ser causa de pérdida de peso? Hipotiroidismo, Insuficiencia suprarenal, Metildopa DM, malabsorción, EPOC, alcoholismo Aislamiento, dificultades económicas, depresión Trastornos de la alimentación, malabsorción, anemia megaloblástica.

6. A que velocidad disminuye de peso una persona a partir de los 60 años? 10% por año 1% por año 5% por año 0.5% por año

7. Mortalidad con pérdida de peso involuntaria? 60% en 2 a 3 años 5% - 15% en 2 a 3 años 9 – 38% en 2 a 3 años 20% en 1 año

8. Causa más frecuente de STDA? Mallory – Weiss Enfermedad diverticular Úlcera péptica Ectasias vasculares Erosiones gastroduodenales

9. Con respecto al tratamiento de úlcera péptica es cierto que: 33% de los pacientes con sangrado activo o vaso visible volverá a sangrar. Si son de fondo sucio la recurrencia se presenta en los próximos 3 días. Se debe mantener pH 6 La profilaxis se dirige a: H. Pylori, AINE’s y ácido estomacal Todas las anteriores

10. Medicamento que a largo plazo disminuye la frecuencia de úlceras relacionadas a AINE’s: Ranitidina Cimetidina Misoprostol Sucralfato PyloPac

11. El octreótide en bolo como DU es útil en el control de la hemorragia aguda? Verdadero Falso No sé

12. Para evitar STDA por várices esofágicas, es útil: Timolol Ligadura endoscópica Ambas

13. Una opción para tratamiento de STDA por várices esofágicas persistente/repetitiva es: TIPS Trasplante hepático Trasfusión Derivación esplenorenal A y D son correctas

14. Una opción para tratamiento de STDA por várices esofágicas persistente/repetitiva es: TIP Trasplante hepático Trasfusión Derivación esplenorenal A y D son correctas

15. En el tratamiento de gastropatía erosiva, los antagonistas H2 son más eficaces que el sucralfato: Verdadero Falso No sé

16. El Adenocarcinoma es la causa más frecuente de STDA en sujetos de 50 – 60 años de edad: Verdadero Falso No sé

17. Las siguientes aseveraciones son correctas, excepto: La hematemesis indica que el origen del STD esta por encima del ángulo de Treitz. La melena indica que la sangre se encontró en el tubo digestivo por lo menos 24 hrs. Las lesiones hemorrágicas del intestino delgado se pueden presentar como melena y/o hematoquezia. Cuando la hematemesis se tiñe de bilis no se puede excluir lesión pospilórica.

18. El diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea se hace al encontrar > de 250 leucocitos/uL con cultivo +: Verdadero Falso No sé

19. Causa de ascitis de gradiente alto además, excepto: Metástasis hepáticas Pericarditis constrictiva Budd – Chiari Peritonitis Tb Ninguna de las anteriores

20. Son datos de malignidad cuando exploramos a un paciente con ascitis, excepto: Derrame pleural derecho Ganglio de Virchow Nódulo de la hermana María José Telangiectasias C y D son correctas

Respuestas

1. Cómo defines pérdida ponderal? 5% peso corporal en 24 meses. 10% peso corporal en 6- 12 meses. 5% peso corporal en 6 – 12 meses. 5 – 10% peso corporal en 6 meses. C y D son correctas. C

2. Neuropéptidos asociados a saciedad? CRH, α-MSH, ghrelina, CART, glucagon. CRH, α-MSH, GABA. CRH, α-MSH, melatonina, CART. CRH, α-MSH, leptina, ghrelina. CRH, α-MSH, CART. E

3. La leptina: Inhibe la expresión de receptores de neuropéptido Y de la hipófisis. Estimula el apetito. Intensifica la expresión de α-MSH. Disminuye el apetito. C y D son correctas E

4. Citocinas que inducen caquexia: TNF-α, IL-6, IL-1, IFN-Υ TGF-β, Factor inhibidor de leucemia, IL-6 IL-2, IL-1, Factor neutrópico ciliar IFN-α, Il-6, IL-1, TNF-α A

5. Pueden ser causa de pérdida de peso? Hipotiroidismo, Insuficiencia suprarenal, Metildopa DM, malabsorción, EPOC, alcoholismo Aislamiento, dificultades económicas, depresión Trastornos de la alimentación, malabsorción, anemia megaloblástica. B y C

6. A que velocidad disminuye de peso una persona a partir de los 60 años? 10% por año 1% por año 5% por año 0.5% por año D

7. Mortalidad con pérdida de peso involuntaria? 60% en 2 a 3 años 5% - 15% en 2 a 3 años 9 – 38% en 2 a 3 años 20% en 1 año C

8. Causa más frecuente de STDA? Mallory – Weiss Enfermedad diverticular Úlcera péptica Ectasias vasculares Erosiones gastroduodenales C

9. Con respecto al tratamiento de úlcera péptica es cierto que: 33% de los pacientes con sangrado activo o vaso visible volverá a sangrar. Si son de fondo sucio la recurrencia se presenta en los próximos 3 días. Se debe mantener pH 6 La profilaxis se dirige a: H. Pylori, AINE’s y ácido estomacal Todas las anteriores E

10. Medicamento que a largo plazo disminuye la frecuencia de úlceras relacionadas a AINE’s: Ranitidina Cimetidina Misoprostol Sucralfato PyloPac C

11. El octreótide en bolo como DU es útil en el control de la hemorragia aguda? Verdadero Falso No sé B

12. Para evitar STDA por várices esofágicas, es útil: Timolol Ligadura endoscópica Ambas C

13. Una opción para tratamiento de STDA por várices esofágicas persistente/repetitiva es: TIPS Trasplante hepático Trasfusión Derivación esplenorenal A y D son correctas E

15. En el tratamiento de gastropatía erosiva, los antagonistas H2 son más eficaces que el sucralfato: Verdadero Falso No sé A

16. El Adenocarcinoma es la causa más frecuente de STDA en sujetos de 50 – 60 años de edad: Verdadero Falso No sé B

17. Las siguientes aseveraciones son correctas, excepto: La hematemesis indica que el origen del STD esta por encima del ángulo de Treitz. La melena indica que la sangre se encontró en el tubo digestivo por lo menos 24 hrs. Las lesiones hemorrágicas del intestino delgado se pueden presentar como melena y/o hematoquezia. Cuando la hematemesis se tiñe de bilis no se puede excluir lesión pospilórica. B

18. El diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea se hace al encontrar > de 250 leucocitos/uL con cultivo +: Verdadero Falso No sé B

19. Causa de ascitis de gradiente alto, excepto: Metástasis hepáticas Pericarditis constrictiva Budd – Chiari Peritonitis Tb Ninguna de las anteriores D

20. Son datos de malignidad cuando exploramos a un paciente con ascitis, excepto: Derrame pleural derecho Ganglio de Virchow Nódulo de la hermana María José Telangiectasias C y D son correctas A y D

Revisión

Pérdida de peso Definición: Regulación de metabolismo y apetito: > 5% del peso corporal en un período de 6 a 12 meses. Regulación de metabolismo y apetito: Grhelina Glucagon Somatostatina Colecistocinina SACIEDAD Neuropéptidos CRH α-MSH CART SACIEDAD Hipoglucemia INHIBE CENTRO DE SACIEDAD Leptina (Hipotálamo) SACIEDAD Suprime expresión de neuropéptido Y del HIPOTÁLAMO   Exp α-MSH

Trastornos inflamatorios crónicos Pérdida de peso Citocinas que pueden inducir caquexia: TNF-α Moviliza preferentemente la grasa, respetando músculo estriado. IL-1 IL-6 IFN-ϒ Factor neurotrópico ciliar Factor inhibidor de leucemia Fiebre y depresión de función miocárdica Ca Sepsis Trastornos inflamatorios crónicos SIDA ICC

Pérdida de peso Peso corporal empieza a disminuir a partir de los 60 años a una velocidad de 0.5% anual. También se modifica la composición del cuerpo:  tejido adiposo y  masa muscular magra. Pérdida de peso involuntaria = MORTALIDAD 9 – 38%

Pérdida de peso Cáncer Endocrinas y metabólicas Trastornos GI Hipertiroidismo DM Feocromocitoma ISR Trastornos GI Malabsorción Obstrucción Anemia perniciosa Neumopatías Enfisema Neumopatía obstructiva crónica Psiquiátricas y conductuales Depresión Ansiedad Cardiopatías Isquemia crónica ICC IR Enfermedades reumatológicas Infecciones VIH Tb Endocarditis bacteriana subaguda Medicamentos Atb AINE’s Metformina Levodopa IECA Factores de senectud Sistema nervioso Parkinson Trastornos neuromusculares Psiquiátricas y conductuales Depresión Ansiedad

Pérdida de peso Pruebas iniciales Otros estudios BH VIH ES Panendoscopia y colonoscopia QS TC/IRM abdomen PFH’s TC tórax EGO TSH Detección de Cáncer

STD 5 formas de presentación: Hematemesis Melena Hematoquezia SOH Incidencia anual 0.1% con mortalidad 5 – 10% Síntomas de anemia

Origen de la hemorragia Proporción de pacientes % STDA Origen de la hemorragia Proporción de pacientes % Úlceras 31 - 59 Várices 7 - 20 Mallory - Weiss 4 - 8 Erosiones gastroduodenales 2 - 7 Esofagitis erosiva 1 - 13 Neoplasias Ectasias vasculares 0 - 6 Causa no identificada 8 - 14 Factores clínicos independientes = peligro de muerte en pacientes hospitalizados por STDA: Senectud Comorbilidades Deterioro hemodinámico

STDA Úlcera péptica 33% con hemorragia activa o vaso visible que no sangra, volverá a sangrar y necesitará intervención urgente. Mejoran con Tx endoscópico (alcohol, adrenalina, electrocoagulación bipolar, sondas de calor). Úlcera de base limpia alta el mismo día. Fondo sucio hospitalización por tres días. IBP 80 mg IV bolo  8 mg/hr pH 6.0 Mejorar estabilidad del coágulo Disminución de nuevo sangrado (no la mortalidad)

STDA Úlcera péptica 33% vuelven a sangrar en 1 a 2 años. Profilaxis se dirige a 3 factores: Helicobacter pylori Disminuye recidiva en 5% AINE’s Cox- 2 IBP Misoprostol Ácido estomacal

STDA Várices esofágicas Peor pronóstico que otras causas. Tx endoscópico con ligadura Menor recurrencia Disminuye mortalidad Menos sesiones vs escleroterapia Octreótido 50 ug IV en bolo  infusión 50 ug/hr 2 a 5 días Terlipresina y somatostatina Quinolonas (cirrosis)? TIPS y derivación esplenorenal

STDA Desgarro de Mallory-Weiss Gastropatía erosiva Vómito, arcadas o tos  HEMATEMESIS. Vertiente gástrica de la unión GE Remisión espontánea 80-90%. Reaparece sólo 0-7%. Gastropatía erosiva Hemorragias y erosiones subepiteliales que se identifican en endoscopia. 50% asociado a AINE’s 15 -30% sufren úlceras 20% por alcohol. Profilaxis en pacientes de alto riesgo. Disminuye posibilidad de hemorragia pero NO mortalidad. H2 > Sucralfato pero < IBP

STDA

STDA/STDB Hemorragias de ID Difíciles de diagnosticar (causa desconocida). Causas más comunes: Ectasias vasculares y tumores (adenocarcinoma) E. Crhon, infecciones, isquemia Divertículo de Meckel en niños. Tumores de ID en adultos de 40 a 50 años. Ectasias vasculares de 60 a 60 años. Tx Qx cuando ha sido ineficaz el Tx endoscópico.

STDB Hemorragias de colón 5 veces menos frecuente que STDA Causa más común hemorroides/fisuras Enfermedad diverticular Remisión espontánea 80% Recurrencia 20 – 25% Ectasias vasculares (> 70 años) Neoplasias (pólipos adenomatosos ya denocarcinoma) y colitis (EII/infecciosa).

STDB

STD de origen impreciso Hemorragia persistente o repetitiva de la cual no se ha identificado alguna causa por medio de estudios rutinarios endoscópicos y radiográficos contrastados. Endoscopia anterógrada (identificación 20 – 40%). Endoscopia con videocápsula 26- 56% Enteroclisis Gamagrafía con eritrocitos marcados con 99mTc

Ascitis