HIPERTIROIDISMO: ENFERMEDAD DE GRAVES IXCHEL AGUIRRE VIDAL 6º C ENDOCRINOLGÍA

HIPERTIROIDISMO Se define como una hiperproducción mantenida de hormonas tiroideas por la glándula tiroides. Tirotoxicosis: se refiere a las manifestaciones bioquímicas y fisiológicas derivadas de un exceso de hormonas tiroideas en los tejidos. CLASIFICACIÓN . hipertiroidismo( aumento de hormonas tiroideas endógenas): AUTOINMUNE: Enfermedad de graves de origen tiroideo: nódulos tiroideos autónomos Hipersecreción de TSH hipofisiaria: adenoma tiroideo Tiroiditis sobrecarga de yodo tormenta tiroidea 2.Tirotoxicosis por ingesta de hormonas tiroideas: yatrógenico 3. Hipertiroxemia sin tirotoxicosis: resistencia generalizada a hormonas tiroideas,inducida por fármacos. . Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica de enfermedades tiroideas.  Hospital Universitario 12 de Octubre. MSD. 6ª Edi. 2007. Madrid.

ENFERMEDAD DE GRAVES Responsable del 85% de causas de hipertiroidismo Un desorden auto-inmune en la cuál la presencia de un anticuerpo estimuladores provoca una actividad excesiva de la glándula tiroides. Mas común en mujeres que en hombres 5:1 se caracteriza por : Tirotoxicosis. Bocio difuso. Oftalmopatía (exoftalmos) Dermopatía (mixedema peritibial) Cualquier edad. entre los 20 y 40 años

FISIOPATOLOGIA Receptor de TSH (TSHR) Receptor unido a proteína G. 2 cadenas: 744aa glucosilados y 42 aa de péptido de señalización. 2 subunidades la alfa (locus de fijación) y la beta. Es el principal autoantígenos de la enfermedad de graves.

FISIOPATOLOGIA RESPUESTA AUTOINMUNE Células T intratiroideas: células T presentan reactividad a Ag tiroideos y péptidos derivados, potenciando secreción de autoanticuerpos. Alteración de la tolerancia inmunológica: bajos niveles de LTCD8. Imitación molecular: yersinia enterocolítica retrovirus tipo1. RESPUESTA AUTOINMUNE

FISIOPATOLOGIA: hipersecreción de hormonas: aumenta la afinidad de la tiroides por el yodo. TRASTORNO DE FUNCIÓN TIRODEA aumenta el transporte de yodo. Aumento de velocidades de recambio y liberación de deposito glandular de yodo. En la secreción tiroidea la relación T4-T3 , incrementa desde valores de100nmol/dia de T4 Y 50nmol de T3 hasta 600nmol/dia para ambas.

ANTICUERPOS DE ENFERMEDAD DE GRAVES El más importante y frecuente es el dirigido contra el receptor de TSH (TSHr) : anticuerpo estimulante de tiroides (TSAb) inmunoglobulina estimulante de tiroides (TSI). se fijan al receptor de TSH activando adenilato ciclasa anti- TPO y anti- TGBla. Crecimento de tiroides Aumento de secreción y producción de hormona tiroidea.

FACTORES PREDISPONENTES PARA ENFERMEDAD DE GRAVES. 1. SUCEPTIBILIDAD GENETICA 2. INFECCIONES 3. SEXO FEMENINO 4. PERIODO POST-PARTO 5. USO DE COMPUESTO DE YODO (Amiodarona) 6.. TERAPIA CON INTERFERON ALFA 7. LITIO

MANIFESTACIONES CLINICAS: tirotoxicosis Síntomas Signos Gastrointestinal Adelgazamiento Polifagia diarrea Pérdida de peso Respiratorio Respiración superficial Jadeo y taquipnea Cardiovascular Palpitaciones Disnea de esfuerzo Taquicardia Fibrilación auricular Neuromuscular Fatiga Debilidad muscular Temblor de manos Reflejos hiperactivos Hiperactividad motora Esquelético Crecimiento aumentado acropaquias termogénesis Intolerancia al calor Sudoración fácil Piel húmeda, rubor hiperhidrosis, hipertermia Psiquiátrica Irritabilidad, nerviosismo, ansiedad.

OFTALMOPATÍA anticuerpos citotóxicos sensibilizados al TSHr en : fibroblastos orbitarios músculos orbitarios proliferación de fibroblastos y preadipocitos orbitarios, aumento de grasa, glucosaminoglucanos retrorbitarios y tumefacción de músculos extraoculares

OFTALMOPATÍA SINTOMAS: exoftalmos bilateral asimétrico lagoftalmos irritación ocular, lagrimeo enrojecimiento. Aumento de PIO. Visón borrosa y mirada fija.

CLASIFICACION DE LA ALTERACIONES OCULARES EN ENF CLASIFICACION DE LA ALTERACIONES OCULARES EN ENF. DE GRAVES DE AMERICAN THYROID ASSOCIATION clase definición o No presencia de signos y síntomas 1 Solamente signos con ausencia de síntomas (sig. Limitado a retracción del parpado superior, mirada fija, proptosis hasta 22mm 2 Afección de tejidos blandos (edema periorbitario, congestión) 3 Proptosis mayor a 22mm 4 Músc. Extraoculares afectados 5 Córnea afectada (queratitis) 6 Pérdida de la visión ( daño en nervio óptico)

DERMATOPATÍA INFILTRATVA Mixedema peritibial Se observa del 5-10% de los pacientes Las lesiones causan induración sin formación de fóvea en la piel de las piernas en zona peritibial, en forma de placas y nódulos individuales.

DERMATOPATÍA INFILTRATIVA Hay una inflamación subperióstica de las falanges de manos y lo pies se le conoce como acropaquia. Dedos en palillo de tambor.

Complicaciones: TORMETA TIROIDEA Exacerbación aguda de signos y síntomas de tirotoxicosis Hay un aumento de T4-T3 aumentados Síntomas: fiebre de 38-41ºC Rubor. Sudoración taquicardia Agitación inquietud y deliro hasta coma.

DIAGNÓSTICO TSH normal: 0.4-4 mui/l T4L normal: o.7-1.7 mui/l Signos y síntomas de hipertiroidismo (TSH) bajo o suprimido junto menor a 0.1muI/l nivel de tiroxina libre (T4L) elevada HIPERTIROIDISMO ANTICUERPOS TSI: se encuentran elevados en el 95% de los pacientes. Anti- TPO: solo sugieren enfermedad autoinmune Anti- TGB: menos específicos y sensibles aparecen en un 30%

DIAGNÓSTICO GAMAGRAFIA En la enfermedad de Graves la gamagrafía muestra captación difusa del isótopo. La gamagrafía se debe realizar antes de iniciar el tratamiento antitiroideo para no enmascarar los resultados de la prueba (bloquean la formación de hormona tiroidea).

TRATAMIENTO Tratamiento de la enfermedad de Grave ́s se basa en el uso de: antitiroideos tipo tionamidas (carbimazol, metimazol, propiltiouracilo). tratamiento con yodo radio activo. cirugía. Drogas antitiroideas (tionamidas): En pacientes jóvenes con glándula pequeña y enfermedad leve. Se utiliza hasta 2 años y luego se disminuye dosis hasta suspender. Remisión; funcion tiroidea normal durante un año después de la suspensión del fármaco: 20-50% de los pacientes. Metimazol, carbimazol y PTU.(Propiltiouracilo)

TRATAMIENTO Metimazol: no en el embarazo teratogénico acción prolongada Dosis: 10-20mg c/mañana durante 1-2 meses Mantenimiento: de 5-10 mg cada mañana. PTU: pacientes alérgicos a metimazol, embarazo durante 1er trimestre. Dosis: 100mg c/8 hrs en inicio 4-8 semanas después: 50-200mg 1 o 2 veces al día EA: hepatoxicidad y vasculitis

TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Tiroidectomia total: pacientes con glándula muy grande o bocio multinodular. Para alérgicos a los fármacos antitiroideos, paciente que no aceptan tratamiento con yodo radioactivo TERAPIA CON YODO RADIACTIVO Yoduro de sodio para pacientes mayores de 21 años. Dosis: 80 a 200 microcuries/g de peso. Via oral con capsula única BLOQUEADORES B AGRENERGICOS: Propanolol: 10-40mg/6 hrs. Metoprolol, nadonol. Para control de taquicardia, hipertensión y fibrilación auricular

BIBLIOGRAFIA: WILLIAMS TRATADO DE ENDOCRINOLOGIA, décima edición, volumen 1. GREENSPAN , Endocrinología básica y clínica, David G. Garner, novena edición. HIPERTIROIDISMO: ENFERMEDAD DE GRAVE ́S, Hernando Vargas Uricoechea* Hipertiroidismo y sistema cardiovascular Bases fisiopatológicas y su manifestación clínica Diego Mantilla1, Mónica Liliana Echin2, Cecilia Perel, INSUFICIENCIA CARDIACA Vol. 5, No 4, 2010 Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico en Hipotiroidismo e Hipertiroidismo, Emilio García JiménezDoctor Farmacia. Máster en Atención Farmacéutica. Experto en Seguimiento Farmacoterapéutico. Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131). Universidad de Granada. 2008