CASO 52 Asun Doménech Servicio de Análisis Clínicos HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS

EXPOSICIÓN DEL CASO Niña de 21 meses que ingresa en Neuropediatría para evaluación de retraso psicomotor e hipotonía. Antecedentes personales: Perinatales: Embarazo controlado con serología negativa. Ecografías normales con crecimiento intrauterino retardado en el último trimestre. Parto mediante cesárea. Cribado metabólico ampliado normal. No ictericia neonatal. Enf. Posteriores: Ingreso en Lactantes a los 2.5 meses por ictericia colestática y hepatoesplenomegalia. Se detecta una infección adquirida por CMV. Todas las pruebas de laboratorio fueron normales excepto: Bilirrubina Enzimas hepáticas Triglicéridos IgM e IgG para CMV positivas (viremia plasmática <1000 copias/mL)

EXPOSICIÓN DEL CASO A los 4 meses de edad la PCR y los cultivos para CMV resultaron negativos Siguió revisiones en C. Ext de gastroenterología con los diagnósticos: Hepatopatía 2ia a infección por CMV Hepato-esplenomegalia masiva en resolución Hipertrigliceridemia a estudio

EXPLORACIÓN FÍSICA Se evidencia un claro retraso psicomotor No realiza cambios posturales No pasa de sedestación a bipedestación con apoyo Tono muscular axial disminuido, con aumento de tono en la extremidades Atenta a estímulos externos pero no emite lenguaje Pares craneales normales Ataxia No aparenta dismetría en la manipulación pero es poco habilidosa y con pulgares adductus Fuerza suficiente para levantar miembros contra la gravedad No marcha autonoma

INFORME DE LABORATORIO Hemograma, coagulación y gasometría venosa: NORMALES Hiperbilirrubinemia mantenida, aumento de enzimas hepáticas y triglicéridos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Atresia de vías biliares Hepatitis idiopática Déficit de alfa-1-antitripsina Enfermedad de Nieman-Pick tipo C debe formar parte del diagnóstico diferencial en cualquier niño que presente: Ictericia prolongada con o sin enfermedad hepática Organomegalia no filiada con o sin afectación neurológica Parálisis de la mirada vertical

EXPL. COMPLEMENTARIAS Estudio metabólico: acidos orgánicos en orina, aa en plasma, actividad biotinidasa y acilcarnitinas: NORMALES Cribado de glucosaminglucanos y oligosacáridos en orina: NORMALES Biopsia hepática: hígado de aspecto graso y presencia de neocanalículos sin luz en la mayor parte de los espacios porta indicadores inespecíficos sugestivos de alteración biliar Consulta de oftalmología: fondo de ojo normal bilateral, sin presencia de la mancha rojo-cereza característica de la enfermedad de Nieman-Pick Frotis sangre periférica: presencia de linfocitos y monocitos vacuolados

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Diagnóstico clínico: el deterioro neurológico progresivo y la afectación visceral conducen a la sospecha de una enfermedad por depósito El diagnóstico se confirma con una biopsia de piel: acúmulos de vesículas de colesterol no esterificado Secuenciación de los genes NPC1 y NPC2: mutación R1059X en el gen NPC1 Enfermedad de Nieman-Pick tipo C. Encefalopatía, retraso psicomotor y hepatopatía secundaria

DISCUSIÓN La enf de Nieman-Pick tipo C está causada por un defecto en el transporte intracelular de colesterol que produce el acúmulo de lípidos en los lisosomas de distintos tejidos Es una enfermedad rara, debida a mutaciones en el gen NPC1 (95%) y menos frecuentemente en el NPC2 (5%) Variabilidad de manifestaciones clínicas, la más frecuente consiste en colestasis neonatal transitoria, aparición de esplenomegalia y/o hepatomegalia progresiva y posteriormente síntomas neurológicos (parálisis mirada vertical, disartria, ataxia, distonía, cirsis epilépticas, daño cognitivo progresivo, síntomas psiquiátricos y crisis de cataplejía gelastica) Se debe pensar en Nieman-Pick en cuadros de colestasis de etiología incierta y hepatitis idiopáticas neonatales 2ª causa genética de enf hepática en la infancia

DISCUSIÓN La progresión es más rápida cuando los síntomas se inician precozmente Único tratamiento existente es la terapia de reducción de sustrato con “miglustat” Actualmente hay 3 ensayos clínicos en curso que están evaluando diferentes tratamientos para la enfermedad de NPC. VTS- 270 (Vtesse) ARIMOCLOMOL (Horphazyme) VORINOSTAT (NIH) En estudio terapia celular con células madre mesenquimales derivadas de la médula ósea (CMMO) (Instituto de Neurociencias de Alicante)