ASMA BRONQUIAL Adaptado de GINA Prof. Dr. Ramón Elías Adle Cátedra de Neumología Hospital de Clínicas Jefe de Neumología IPS-HC

Se recomienda un tratamiento farmacologico paso a paso Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 4: Establecer planes terapeuticos para el manejo del asma a largo plazo Se recomienda un tratamiento farmacologico paso a paso El objetivo es lograr las metas del tratamiento con la menor cantidad de medicamentos Aunque en muchos paises los metodos tradicionales de curación se usan, su eficacia no ha sido establecida y su uso no puede ser recomendado

Tratamiento del Asma La severidad del asma Parte 4: Manejo de asma de largo plazo Tratamiento del Asma La elección del tratamiento debería ser guiado por: La severidad del asma El tratamiento actual del paciente Las propiedades farmacológicas y la disponibilidad de las varias formas de tratamiento del asma Consideraciones economicas Preferencias culturales y diferentes sistemas de salúd deben ser considerados

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 4: Establecer planes terapeuticos para manejo del asma a largo plazo Actualmente, los glucocorticoesteroides inhalados son los medicamentos controladores mas efectivos y estan recomendados para asma persistente a cualquier grado de severidad El tratamiento de largo plazo con esteroides inhalados reduce importantemente la frecuencia y severidad de las exacerbaciones

Clasificación de la gravedad del asma en adultos Intermitente Persistente Persistente Persistente leve moderada grave Síntomas diurnos No (2 días o Más de dos Síntomas Síntomas menos a la días a la a diario continuos) semana) semana varias al dia Medicación de alivio No Más de dos días Todos los días Varias veces al día (agonista b2 adrenérgico (dos días o a la semana pero de acción corta) menos/semana) no a diario Síntomas nocturnos No más de dos Más de dos veces Más de una vez Frecuentes veces al mes al mes a la semana Limitación Ninguna Algo Bastante Mucha de la actividad Función pulmonar > 80% > 80% > 60% - < 80% >o= 60% (FEV1 o PEF) % teórico Exacerbaciones Ninguna Una o ninguna Dos o más al año Dos o más al año al año FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo.

Abordaje al manejo con base en control Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 CEI de dosis baja más teofilina de liberación sostenida Teofilina de liberación sostenida más modificador de leucotrienos Tratamiento anti-IgE Modificador de leucotrienos CEI de dosis media o alta Glucocorticoide oral (dosis más baja) CEI de dosis media o alta más agonista ß2 de larga acción más agonista ß2 de larga acción Añada uno o más Seleccione uno Opciones de controlador Agonista ß2 de acción rápida según sea necesario Educación en asma Control ambiental En la mayoría de casos, la opción preferida de controlador es una combinación CEI/LABA GINA 2009

¿Por qué importa lograr el control del asma definido por los lineamientos? El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas, caracterizado por episodios recurrentes de jadeo, falta de aliento, opresión torácica y tos.1 Los pacientes mal controlados: Están en riesgo aumentado de exacerbaciones futuras.1 Son hospitalizados casi dos veces más a menudo que aquellos que están al menos bien controlados.1,2 1. GINA 2009. 2.Demoly et al. Eur Respir Rev 2010

¿Qué significa realmente control? Nueva definición de control en lineamientos GINA 2009 – un estándar de oro Característica Controlado (todos los siguientes) Síntomas diurnos Dos veces o menos por semana Limitaciones en actividades Ninguna Síntomas nocturnos o despertares Ninguno Necesidad de tratamiento de alivio/‘rescate’ Función pulmonar Normal GINA 2009

La educación cambia las expectativas de los pacientes Satisfacción con control (% de pacientets) Antes Después 10 20 30 40 50 60 70 Se les enseñó los lineamientos de GINA 58% (n=301) satisfechos 25% caída 33% (n=173) Haughney et al. Prim Care Respir J 2004

El control del asma puede ser mejorado: prevención de admisión en hospital Los pacientes están siendo tratados efectivamente fuera del hospital 218 millones € 213,5 millones € 1611 €/paciente 1031 €/paciente 250 200 Pensión por discapacidad Medicación Días en hospital Visitas del médico 25% 43% 150 10% Costos (millones €) 21% 100 37% 20% 50 28% 16% 1993 2003 Haahtela et al. Thorax 2006

Tratar la inflamación en curso Tasa de respuesta de diferentes medidas de control de asma durante 18 meses de tratamiento con CEI. AHR, hiperreactividad de vías aéreas; VEF1, volumen espiratorio forzado en 1 segundo; CEI, corticosteroide inhalado; FEP, fujo espiratorio pico % Reducción AHR es un marcador de inflamación AHR Síntomas nocturnos Uso de medicación de rescate FEP am menoscabado VEF1 menoscabado Inicio del tratamiento (meses) 2 4 6 18 Corto plazo LOGRAR CONTROL Largo plazo Mantener CONTROL Un requerimiento en curso de medicación de rescate es un signo de que la inflamación subyacente no está controlada Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009

Asma BIEN CONTROLADA Mejorías continuadas con tratamiento sostenido 20 80 100 60 40 Pacientes controlados cada semana (%) Semana CEI/LABA (n=1709) CEI (n=1707) –4 4 44 48 12 16 24 28 32 36 52 8 Todos los pacientes Proporción de pacientes que lograron una semana bien controlada (no acumulativo) durante las Semanas 4 a 52 para todos los estratos combinados en el tratamiento con salmeterol/fluticasona o propionato de fluticasona. Bateman et al. Am J Respir Crit Care Med 2004

¿Cuándo debe usted disminuir la dosis? ‘Cuando se mantiene el control por al menos 3 meses, se puede bajar la dosis del tratamiento con el objetivo de establecer el paso y la dosis más baja de tratamiento que mantiene el control.’ GINA 2009

Mantenimiento del control de asma durante la baja de dosis Período a etiqueta abierta Período doble ciego 100 CEI/LABA 50/250 bid (dos líneas muestran los grupos que fueron aleatorizados durante la fase a ciegas) 80 60 % de personas bien controladas 40 4 semanas Bien controlado 20 CEI/LABA 50/100 bid CEI 250 bid CEI/LABA 50/250 Inclusión 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Semanas Bateman et al. J Allergy Clin Immunol 2006

Bateman et al. – conclusión del estudio En pacientes que logran el control del asma con CEI/LABA 250/50 mg dos veces al día, bajar la dosis del tratamiento a una dosis más baja de CEI/LABA 100/50 mg dos veces al día, es más efectivo que cambiar a un CEI solo. Bateman et al. J Allergy Clin Immunol 2006

ACT identificó patrones distintivos de respuesta diferencial LABA CEI LTRA ACT ≤19 (n=47) p=0,009 ACT >20 (n=116) 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 Probabilidad de mejor respuesta Se obtuvieron estimaciones de modelos de regresión logística ordenados por ránquin; barras I indican intervalos de confianza 95% con base autosuficiente. Lemanske et al. N Engl J Med 2010

Conclusiones El mal control empeora la calidad de vida del paciente. 01/04/2017 03:43 Conclusiones El mal control empeora la calidad de vida del paciente. Es necesario el mantenimiento del control para continuar con las mejorías en hiperreactividad de vías aéreas. Se redujeron las muertes y los costos de hospital con control mejorado. El control puede lograrse en línea con lineamientos, lo que beneficia la calidad de vida del paciente. Una vez que un paciente es controlado, la dosis de su medicación puede ser bajada.

Asma BIEN CONTROLADA: mejorías continuadas con tratamiento sostenido 20 80 100 60 40 Pacientes controlados cada semana (%) Semana CEI/LABA (n=1709) CEI (n=1707) –4 4 44 48 12 16 24 28 32 36 52 8 Todos los pacientes Proporción de pacientes que lograron una semana bien controlada (no acumulativo) durante las Semanas 4 a 52 para todos los estratos combinados en tratamiento con salmeterol/fluticasona o propionato de fluticasona. Bateman et al. Am J Respir Crit Care Med 2004

Conclusiones El mal control coloca carga significativa sobre pacientes y la sociedad. Muchos pacientes subestiman el impacto del mal control. El tratamiento continuado mejora el control, reduciendo las tasas de exacerbación. No hay evidencia de que pueden obtenerse mejores resultados de tratamiento del asma con el uso de terapia de CEI/LABA guiada por los síntomas momento a momento, que con terapia convencional monitoreada y ajustada por un médico. La terapia de mantenimiento y alivio con dosis bajas de CEI/LABA está asociada con recuentos mayores de eosinófilos en esputo y en biopsia bronquial, versus terapia con dosis fija.

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 5: Establecer Planes para Manejar Exacerbaciones Las exacerbaciones severas son emergencias médicas que ponen en peligro la vida Los cuidados deben ser inmediatos es mas seguro si se aplica en un hospital o un departamento de emergencias

Manejo en el servicio de emergencias Asma Aguda Evaluación inicial Historia, Examen Físico, FEM oVEF1 Terapia Inicial Broncodilatadores; O2 si es necesario Respuesta incompleta o pobre Añadir Glucocorticoesteroides sist. Buena Respuesta Alta Pobre Respuesta Admitir a Hospital Buena Respuesta Observe por lo menos 1 hr. Si estable, Dar de Alta Falla Respiratoria Admitir to UCI

Tratamiento primario para exacerbaciones: Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 5: Establecer Planes para Manejar Exacerbaciones Tratamiento primario para exacerbaciones: Administración repetitiva de β2-agonistde de acción rapida inhalado Introducción temprana de glucocorticoesteroides sistemicos Oxigeno suplementario Monitorear la respuesta al tratamiento con mediciones seriadas de la función pulmonar

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Monitoreo cardiorrespiratorio Oxigenoterapia SpO2 90% adultos SpO2 92% niños Hidratación Antibióticos NO Tratamiento medicamentoso

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Agonistas Beta adrenergicos Estimulan receptor beta2 del músculo liso bronquial Mas efectivos y seguros Vía inhalada – IV, SC, Oral Inicio de acción 5 minutos Duración 3-6 horas

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Agonistas beta2 Salbutamol – Albuterol Terbutalina, isoproterenol, epinefrina Levalbuterol Vía inhalada dosis intermitentes cada 20 minutos 2.5 a 5 mgs. Vía inhalada dosis continua 10 a 15 mgs. en 1 hora

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Vía inhalada mediante MDI + Espaciador Vía inhalada mediante Nebulizador con mascarilla o boquilla

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Anticolinérgicos Bloquea la actividad parasimpática antagonizando los receptores colinérgicos muscarínicos Compuestos amonio cuaternarios Bromuro de ipratropio Glicopirrolato Añadido a Beta 2 agonistas

Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo Severo BROMURO DE IPRATROPIO Beneficio evidente en broncoespasmo moderado y severo La terapia combinada con Salbutamol e Ipratropio disminuye el riesgo de hospitalización en 25% a 49% Dosis : 0.1 a 0.5 mgs. cada 4 a 6 horas en adultos, 0.1 a 0.25 mgs. en niños

Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo Severo Corticoesteroides Sistémicos: Efecto antiinflamatorio actúa sobre el edema de la vía aérea y la producción de secreciones Uso temprano dentro de la primera hora Reduce significativamente hospitalización Vía Oral o Intravenosa The Cochrane Library, Issue 1, 2003

Costicoesteroides Inhalados en Asma Aguda The effectiveness of inhaled Corticosteroids in Emergency Department Treatment of Acute Asthma: A Meta-Analysis ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE Agosto 2002 40:2 Disminuye el rango de admisión vs placebo Evidencia insuficiente de cambios importantes en función Pulmonar No son mas efectivos que los esteroides sistémicos

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Sulfato de Magnesio Inhibe la contracción del músculo liso mediante efecto sobre los canales del calcio Especifico para asma severa 2 grs. en 20 a 40 minutos (hasta 4 grs.) 25-75 mgs/kg en niños (hasta 2 grs.)

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Otros Tratamientos: Antileucotrienos Heliox: helio 70% + Oxigeno 30% Beta 2 Agonistas Intravenosos 0.5 a 5 mcgs/kg/minuto salbutamol Ventilación Mecánica No invasiva Intubación Gases anestésicos (Halotano, Enflurano, Isoflurano)

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Cuando intubar a un paciente? Primariamente por juicio clínico Paro respiratorio, choque, acidosis respiratoria intratable Alteración del nivel de conciencia, imposibilidad para hablar. Hipercapnia es indicación relativa

Aminofilina El uso de Aminofilina para broncoespasmo severo no puede ser recomendado como manejo de rutina en el adulto. Los estudios muestran probablemente un beneficio en el uso de este medicamento en niños con broncoespasmo severo, siempre después del manejo recomendado. No es tratamiento de primera elección en ninguna circunstancia.

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