Dra. Rocio Luna Universidad del Mar

Introducción  Todas las personas enfrentan sucesos estresantes en el transcurso de su vida, sin embargo no todas presentan una respuesta desadaptativa.  Las diferencias entre una reacción normal y una anormal al estrés es una cuestión de grados, y no existe un corte nítido en una y otra.  La diferencia fundamental (no la única) entre el trastorno por estrés agudo (TEA) y el trastorno por estrés post traumático (TEPT) es el tiempo transcurrido entre el evento estresor y el inicio de los síntomas.

Introducción  El DSM-IV exige para el TEA que haya menos de un mes, y para el TEPT más de un mes.  La CIE-10 es menos restrictiva, clasifica el trastorno agudo como reacción a estrés agudo y exige que el sindrome se presente de manera inmediata al evento, y que curse en horas o pocos días, con resolución en no más de tres días.  En el TEPT sólo exige que la sintomatología tenga una clara relación con el evento y que hayan pasado menos de 6 meses.

Controversias Las controversias en el diagnóstico se deben a tres causas fundamentales:  El criterio temporal es impreciso como fundamento, ya que los cuadros pueden ser bastante variables entre sí, y siempre habrá una zona de tiempo “borrosa” entre uno y otro.  La gravedad del cuadro es un criterio bastante subjetivo y se ha demostrado que hay poco acuerdo entre los clínicos para validar la gravedad de un mismo cuadro en un mismo paciente.  La calificación de la gravedad del acontecimiento desencadenante; un mismo acontecimiento puede ser grave para una persona y ser indiferente para otra. Por eso la CIE-10 incluye en los criterios los antecedentes y la personalidad del sujeto.

Entonces ………… Podemos intentar una clasificación de las reacciones a acontecimientos estresantes; como:  Reacciones normales al estrés  Trastorno por estrés agudo (denominado también reacción a estrés agudo o crisis situacional)  Trastorno por estrés post traumático  Trastornos adaptativos En estas reacciones se encuentra normalmente ansiedad y depresión y mecanismos psíquicos normales que permiten controlar la respuesta de una manera tolerable para la persona. Los mecanismos pueden ser voluntarios (“estrategias de afrontamiento”), o pueden ser involuntarios (“mecanismos de defensa”).

Estrategias de Afrontamiento Adaptativas  Evitación  Elaboración de problemas  Aceptar situaciones Desadaptativas  Consumo de alcohol o drogas  Conductas histriónicas y agresivas  Autolesiones

Factores que influyen en la capacidad de reaccionar adaptivamente:  Falta de una relación de confianza.  Escasas habilidades de comunicación.  Baja autoestima.  Percepción errónea de que todo cambio en la propia vida es una amenaza.  Falta de apoyo familiar, psicosocial y económico.

Reacción normal al estrés:  Reacciones a los acontecimientos de exigencia ambiental que tienen como objetivo la respuesta adaptativa del sujeto a la situación (permite hacer frente a la situación); a pesar de ser normales, pueden ser causa de intenso malestar en el individuo; si no son bien resueltas, pueden transformarse en trastornos.  Normalmente se presentan de modo más o menos agudo y tienden a resolverse en un período breve de tiempo, no más de horas o días luego de eliminado el factor estresante.  Sintomáticamente existe ansiedad, ligero desánimo, malestares físicos como molestias musculares, molestias digestivas, disfunción sexual, ligeras alteraciones del sueño. Subjetivamente existe la sensación de “actuar bajo presión”.

Trastorno por Estrés Agudo  Aparece ante factores estresantes inesperados; no es diferente de una reacción normal al estrés, pero se observa un sintomatología mucho más intensa y las consecuencias de los mecanismos adaptativos aparecen de modo más claro.  Por ejemplo, una sensación de anestesia, de disociación (un distanciamiento emocional a la situación, popularmente llamado “schock”), y una activa evitación de los estímulos que recuerden el acontecimiento.

Trastorno por Estrés Post - Traumático  La respuesta al estrés es muy intensa y adopta características especiales.  Se observa ante acontecimientos extremos, inhabituales. Por ejemplo, sufrir un grave accidente de tránsito, una violación, una catástrofe natural.  El paciente presenta un importante alerta, recuerdos vívidos de la situación traumática, una activa evitación del sitio o de los estímulos asociados, y pesadillas en torno a lo vivido.

Trastornos Adaptativos  Se caracterizan por síntomas emocionales y/o conductuales clínicamente significativos que se desarrollan en respuesta a uno o más factores psicosociales de estrés identificables.  Los síntomas no son muy diferentes a los de los otros trastornos (como ansiedad y depresión, así como evitación de los estímulos), pero en este caso las respuestas desadaptativas se presentan de modo más gradual, y los síntomas surgen con menos rapidez.  Lo habitual es que un trastorno adaptativo provenga de una crisis situacional mal resuelta.

EPIDEMIOLOGÍA

Epidemiología  Se estima que el 5 al 20% de los pacientes que consultan en policlínicos externos de hospitales generales, consultorios de atención primaria y centros de salud mental comunitarios presentan algún trastorno secundario a estrés.  Los servicios de psiquiatría de enlace de hospitales generales reportan una frecuencia de TA de 20% y de 30% en pacientes con cáncer recién diagnósticado.  La edad promedio de los pacientes es de 25 años y su frecuencia es mayor en mujeres y adolescentes.  El TEPT Afecta 1 a 3 % de la población en general y es más prevalente en Veteranos de combate hasta 30%.

ETIOLOGÍA

Etiología; depende de varios factores:  Características individuales: vulnerabilidad ante las situaciones estresantes, antecedentes de patologías anteriores por estrés, baja autoestima, ausencia o escaso apoyo familiar y social y nivel socioeconómico bajo.  Características del estresor: el número, significación y la forma de presentación del evento estresante influyen en la capacidad de adaptación.  En un ambiente médico progresivamente tecnologizado y con frecuencia deshumanizado resulta evidente que la enfermedad, la hospitalización, y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos son grandes estresores para la gran mayoría de la población. El temor al sufrimiento, a padecer una enfermedad grave y a la muerte, el riesgo de invalidez y de ser una carga para la familia son factores desencadenantes de estos trastornos.

DIAGNÓSTICO

T. Estrés Agudo A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2: 1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás. 2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. B. Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta tres (o más) de los siguientes síntomas disociativos: 1. sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional 2. reducción del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido) 3. desrealización 4. despersonalización 5. Amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma)

T. Estrés Agudo C. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de flashback y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento. D. Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas). E. Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación (p. ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentración, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora). F. Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables. G. Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático. H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica, no se explican mejor por la presencia de un trastorno psicótico breve.

T. Estrés Post Traumático A. Exposición a un evento traumático en presencia de: 1) El sujeto experimentó, presenció o se confrontó con uno o varios eventos, lo que representó un peligro real, o amenaza de muerte o lesión grave, o amenaza a la integridad física propia o de los demás. 2) La respuesta del sujeto, consiste en miedo, sensación de desamparo u horror intensos (en niños pude expresarse por conductas desorganizadas o agitadas).

T. Estrés Post Traumático B. El evento traumático vuelve a experimentarse en forma persistente por una o más de las siguientes formas: 1) Recuerdos perturbadores recurrentes del evento. 2) Sueños perturbadores recurrente del evento. 3) Sensaciones de revivir la experiencia. 4) Malestar psicológico intenso ante la exposición a situaciones que simbolizan o evocan un aspecto del evento traumático.

T. Estrés Post Traumático C. Evitación persistente de estímulos asociados con el trauma y entumecimiento de la sensibilidad general. (Ausente antes del trauma). Tres o más de los siguientes síntomas: 1) Esfuerzo por evitar ideas, sentimientos o conversaciones asociadas con el trauma. 2) Esfuerzo por evitar actividades, lugares o personas que activan recuerdos del trauma. 3) Imposibilidad de recordar un aspecto importante del trauma. 4) Disminución pronunciada del interés o la participación en actividades importantes 5) Sentirse separado o extraño con respecto a los otros. 6) Espectro limitado para sentir afectos 7) Sensación de acortamiento del futuro (desaparece expectativa vital)

T. Estrés Post Traumático D. Síntomas persistentes (ausentes antes del trauma): 1) Dificultad para conciliar o mantener el sueño. 2) Irritabilidad o ataques de ira. 3) Dificultad para concentrarse. 4) Hipervigilancia. 5) Respuesta a sobresalto exagerada.

T. Estrés Post Traumático E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes. F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

T. Adaptativo  Tanto la CIE-10 como el DSM-IV consideran los trastornos adaptativos como un estado de malestar subjetivo que interfiere con la actividad social del sujeto.  Se caracterizan por la aparición de síntomas emocionales o conductuales en respuesta a un factor estresante externo identificable tales como pérdida del empleo, enfermedad física, divorcio, migración, problemas familiares, económicos, laborales y sociales.  Los síntomas se presentan dentro de los tres meses siguientes al comienzo del acontecimiento estresante. Una vez desaparecido el estresor, los síntomas no suelen persistir más allá de 6 meses.

T. Adaptativo La CIE-10 sugiere considerar dentro de las pautas para el diagnóstico: La forma, el contenido y la gravedad de los síntomas.; los antecedentes y la personalidad y el acontecimiento estresante, la situación o crisis biográfica. Los síntomas o conductas desadaptativas se expresan clínicamente del siguiente modo: Malestar mayor de lo esperable en respuesta al factor estresante. Deterioro significativo de las actividades familiares, sociales, laborales o académicas. Síntomas depresivos (ánimo triste, llanto, desesperanza). Síntomas de ansiedad (nerviosismo, irritabilidad, temor e insomnio). Perturbaciones de la conducta (irresponsabilidad, agresividad). Quejas somáticas (dolores corporales, contracturas musculares). Aislamiento social (evitar salir, encerrarse en la casa o habitación). Bajo rendimiento laboral o académico (no poder hacer lo que se hacía antes, falta de concentración y alteraciones de la memoria). Los síntomas no corresponden a una reacción por duelo. La alteración relacionada con el estrés no cumple con los criterios para otro trastorno especifico y no constituye una exacerbación de un trastorno pre existente. Una vez que ha cesado el estresor o sus consecuencias los síntomas, no persisten más allá de 6 meses.

T. Adaptativo A. La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante. A. Estos síntomas o comportamientos se expresan, clínicamente del siguiente modo: - Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante - Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica). C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno específico y no constituye una simple exacerbación de un trastorno preexistente. D. Los síntomas no responden a una reacción de duelo. E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los síntomas no persisten más de 6 meses. Especificar si: Agudo: si la alteración dura menos de 6 meses Crónico: si la alteración dura más de 6 meses

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