Fisiología del Dolor MR2 Omar Armando Pérez Blanco

Concepto del Dolor Según la International Asociation for the Study of Pain (IASP) “Experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial, o bien descrita en términos de tal daño”. El dolor es, por tanto, subjetivo y existe siempre que un paciente diga que algo le duele.

IASP La definición de la IASP destaca que el dolor está asociado a daño tisular o que se describe como producido por éste, pero evita decir claramente que el dolor esté producido por él mismo. Esto permite considerar que incluso en aquellas formas de dolor en las que no hay daño tisular que las ocasione, generalmente como consecuencia de lesiones neurológicas, los pacientes describen el dolor como si estuviera producido por una lesión periférica.

Estadísticas Alta prevalencia y un gran impacto. Aumenta con la edad: 42,6% de los mayores de 65 años. El dolor crónico tiene una alta incidencia: 60,5% lo padecía desde hacía más de tres meses. La mujer está más afectada que el hombre. La población mayor (> 65 años) padece más dolor en las extremidades inferiores. Hasta el 61,7% de las personas con dolor toman algún fármaco. Hay un 29% de autoprescripción ante la presencia de dolor.

Dolor, según Temporalidad Dolor Agudo Consecuencia inmediata de la activación de los sistemas nociceptivos. Función: Protección Biológica Sx Psicológicos escasos y limitados a ansiedad leve Dolor Crónico No Fx Protectora Mas que Sx, se considera una enfermedad Persistente, puede autoperpetuarse Suele ser Refractario a Tto Asociado a Sx Psicológicos

Etiología Nociceptivo Somático Visceral Neuropático Central Periférico Mixto

Dolor, según Mecanismos Fisiopatológicos Dolor Nociceptivo Consecuencia de una lesión somática. Dolor Neuropático Resultado de una Lesión y alteración de a transmisión nociceptiva a nivel central o periférico. Disfunción estructural o funcional Alodinia

Activación Nociceptiva  Dolor Dolor  Activación Nociceptiva Aspectos Físicos Aspectos Sociales Aspectos Psicológicos

Nocicepción: Específico y Neuroplástico Sirve para transmitir información desde el tejido que está siendo dañado, o que está en riesgo de ser dañado, en la periferia, hacia el SNC. “Experiencia del dolor se crea en el cerebro” Transducción TransmisiónModulaciónPercepción

Transducción Conversión de un estímulo potencialmente nocivo externo a actividad electrofisiológica (potenciales de acción). Transmisión Envío de información codificada como actividad electrofisiológica desde la periferia hasta el cerebro. Modulación Procesos de modificación (aumento y disminución) del funcionamiento de las vías de la nocicepción. Funcionamiento de sistemas de inhibición y activación. Percepción Integración final de los procesos de nocicepción y la respuesta afectiva en la forma de una experiencia subjetiva en la forma de dolor. Nervios periféricos  Médula espinal  Tallo cerebral  Tálamo  Centros especializados en la corteza cerebral. Se lleva a cabo a través de procesos de sensibilización central y periférica. Descienden desde el SNC hacia la médula espinal.

Nociceptores y Mecanoreceptores Nociceptores: Neuronas periféricas sensoriales que están especializadas fisiológicamente para responder la amenaza de estímulos nocivos. Mecánicos: movimiento, presión, o lesión tisular directa Térmicos: ↑ o ↓ en la temperatura Químicos: externos e internos como los que se liberan en diferentes circunstancias inflamatorias.

Nociceptores y Mecanoreceptores Sistema de Transducción = Sistema de conversión analógico (convierte una forma de energía en otra).

Responden a la deformación mecánica intensa. Sirven para el tacto (grueso o fino) Deformaciones mecánicas intensas  Dolor Ejm: Tocar con fuerza (umbral alto) puede ocasionar dolor (Por tanto: mecanorreceptores  nociceptores. Mecanoreceptores de umbral alto Estímulos nocivos, mecánicos, térmicos y químicos. Ejm: H+ y K (Este es uno de los mejores marcadores de lesión. Frecuentemente ocasionan la actividad de estos nociceptores polimodales) Nociceptores polimodales (Modo = Estímulo)

No mielinizadas ni Especializadas Localizadas en tejidos periféricos: piel, músculo, tejido conectivo, vasos sanguíneos y vísceras. Cada uno de los nociceptores que funciona como parte del nervio periférico tiene axones, y estos axones son fibras nerviosas que conforman estos nervios periféricos. No todas las fibras nerviosas, o lo axones de estos nociceptores, son iguales.

Tipos de Fibras Aferentes Primarias

Nocicepción Visceral El dolor visceral no viene de una amenaza externa, es una amenaza interna. El dolor que viene de estos órganos viscerales es bien diferente; el dolor somático tiene una razón evolutiva y adaptativa importante. La densidad de nociceptores es mucho menor que en la periferia (5% de los somáticos). Los nociceptores viscerales se activan por estimulos diferentes a los somáticos: distensión, contracción, isquemia y factores químicos. El dolor visceral es mucho más difícil de localizar. Siempre difuso y sordo. Desencadena frecuentemente reflejos autonómicos como nauseas y sudoración.

Fibras A Delta y C suben de 1 a 4 segmentos (Tracto de Lissauer), transmite la información específica hacia el asta dorsal de la médula espinal. Las fibras nociceptivas A Delta generalmente llegan y hacen sinapsis con neuronas en las láminas 1 y 5. Las fibras C hacen sinapsis en la lámina 2. Estas interneuronas hacen ya después sinapsis con neuronas de proyección localizadas más al fondo de la médula espinal, con láminas más profundas como la 4, 5 y 6. Estas proyecciones generalmente son contralaterales, a través de unos tractos conocidos como espinotalámico y espinorreticular.

Transmisión desde la Médula Espinal hasta el Tálamo Transmitida principalmente vía tracto espinotalámico, junto con la información térmica y el tacto profundo. Envía las proyecciones de las neuronas NS y WDR de forma contralateral. Algunas pocas fibras permanecen ipsilaterales, entonces la información de un segmento especifico va a ir por los dos lados o por el tracto espinotalámico del lado derecho o por el lado izquierdo.

Transmisión desde la Médula Espinal hasta el Tálamo Consta de dos tractos: El tracto medial o paleoespinotalámico (más antiguo) y por lo tanto transmite información más relacionada con los aspectos afectivos y las respuestas autonómicas del dolor, es decir que está relacionada con la información que proviene de las fibras C o las fibras viscerales. El tracto lateral o neoespinotalámico (más nuevo), envía información para los aspectos sensoriales y discriminatorios del dolor, va dirigida hacia la corteza somatosensorial y está relacionada con información que proviene de las fibras delta.

Transmisión desde la Médula Espinal hasta el Tálamo El tracto espinotalámico lleva información o discrimina la información sensorial y afectiva, en cambio la información que sube por los tractos espinorreticulares tiene más que ver con respuestas más animales, más autonómicas y antiguas evolutivamente hablando; y lleva una percepción del dolor mucho más difusa e inespecífica, comprende respuestas más reactivas, intensas, de pelea, de huida, respuestas más automáticas, muy viscerales.

Transmisión desde la Médula Espinal hasta el Tálamo Tracto espinoreticular :más antigua filogenéticamente. Proyecta información desde neuronas profundas de la médula espinal (láminas 5, 6, 7 y 8) y hacia el tálamo e hipotálamo a través de la formación reticular en el tallo encefálico, para llevar respuestas más autonómicas y hormonales.

Núcleos Ventrobasales: ventroposterolateral (VPL) y el ventroposteromedial (VPM) Recibe aferencias que subieron por el tracto neoespinotalámico  Fibras A delta. Envían la información a la corteza somatosensorial primaria y secundaria La información es trasmitida rápidamente y sube por el tractoespinotalamico y llega a los puntos más evolucionados de la corteza cerebral somatosensorial. Ayuda exactamente a saber donde duele, cuanto duele y hacerlo más consiente.

Núcleo Centromedial Recibe información que viene del tracto paleoespinotalámico  Fibras C y las fibras viscerales Envía información a la corteza cerebral somatosensorial, a partes de la corteza cerebral más antiguas desde el punto de vista evolutivo, a la parte que se conoce como sistema límbico y que involucra muchas zonas de la corteza cerebral, como la corteza del cíngulo anterior y la corteza de la ínsula.

Llega la información al Tálamo Enviada a las diferentes zonas de la Corteza Cerebral El cerebro empieza a construir la Experiencia Subjetiva Los aspectos sensoriales y discriminativos de la experiencia dolorosa implican la actividad de las cortezas somatosensoriales primaria (S1) y secundaria (S2) “Saber donde me duele y que tanto me duele” Aspectos afectivos de la experiencia dolorosa Resultan de la actividad de la corteza del cíngulo anterior y de la corteza de la ínsula.

Activación del cerebro para percibir la experiencia dolorosa

Otros tipos de Modulación del Dolor Hiperalgesia Primaria Sensibilización periférica de los nociceptores. Nociceptores con activación más sensible ante estímulos muy pequeños y también ocasionan inflamación. Inhibición Segmentaria

Conclusiones El dolor es un fenómeno complejo y está sujeto a todo tipo de influencias modulatorias Nocicepción y percepcion del dolor no son sinónimos Dos sistemas paralelos: neo y paleo espinotalámico (Neo) espinotalámico: percepción consciente, dolor agudo, localizadora rápida Paleoespinotalámico: dolor sordo, componentes afectivos y autonómicos, activa analgesia endógena Analgesia endógena en distintos niveles de las vías (compuerta, proyecciones descendentes) Dolor neuropático: por lesión del sistema nervioso central o periférico, características línicas propias Dolor crónico explicado por mecanismos de sensibilizacion centrales y periféricos (wind up, hiperexcitabilidad de nociceptores, etc) Sindromes dolorosos crónicos: no hay noxa conocida, falla la analgesia endógena? Múltiples dimensiones a considerar (fisica, emocional, contexto, psicosocial) para el manejo del dolor