INFARTO AGUDO CON ELEVACIÓN ST Update 2010 Fuengirola, Málaga INFARTO AGUDO CON ELEVACIÓN ST UPDATE 2009 GUIAS ACC-AHA CURRENT STEMI PCI (CURRENT OASIS-7) Doble dosis vs dosis estándar clopidogrel Dosis alta vs dosis baja aspirina PLATO STEMI (PLATO) Ticagrelor vs Clopidogrel ATTEMPT Trombectomía durante la ICP Primaria (Análisis acumulado de estudios aleatorizados) TRIANA ICP Primaria vs Fibrinolisis en pacientes ≥75 años

Update 2010 Fuengirola, Málaga GUÍAS ACC/AHA. UPDATE 2009.

PROTOCOLO DE SCACEST ÁREA SANITARIA Update 2010 Fuengirola, Málaga PROTOCOLO DE SCACEST ÁREA SANITARIA I Traslado a hospitales con ICP en caso de contraindicación para fibrinolisis / shock cardiogénico IIa Pts “alto riesgo”* fibrinolisados: traslado a hospital con ICP lo antes posible para “estrategia fármaco-invasiva” IIb Ptes “bajo riesgo” fibrinolisados: traslado a hospital con ICP lo antes posible para “estrategia fármaco-invasiva” * ALTO RIESGO: INFARTO ANTERIOR, INFARTO INFERIOR Y VD, BRI NUEVO, INFARTO PREVIO, KILLIP>2, FE<0.35, TAS<100, FC>100.

INHIBIDORES GP IIb/IIIa Pts tratados con ICP Primaria Update 2010 Fuengirola, Málaga INHIBIDORES GP IIb/IIIa Pts tratados con ICP Primaria IIa En pacientes seleccionados -mucho trombo intracoronario -carga inadecuada/tardía de clopidogrel Administrar en hemodinámica (y no antes) Cualquiera de ellos [Abciximab (A), Tirofiban (B), Eptifibatide (B)] IIb Antes de hemodinámica (B) BRAVE-3, ON TIME-2, HORIZONS-AMI, MULTISTRATEGY, METAANÁLISIS

TIENOPIRIDINAS Pts tratados con ICP Primaria Update 2010 Fuengirola, Málaga TIENOPIRIDINAS Pts tratados con ICP Primaria I Antes/durante ICP Primaria Clopidogrel 600mg o Prasugrel 60mg (evitar prasugrel si: >75a; Ictus/AIT; <60kg) Durante al menos 12 meses (incluso con BMS) Si CABG: suspender clopidogrel (5d), prasugrel (7d) (test función plaquetaria, IIb/IIIa) TRITON TIMI 38

ANTICOAGULACIÓN Pts tratados con ICP Primaria Update 2010 Fuengirola, Málaga ANTICOAGULACIÓN Pts tratados con ICP Primaria I Heparina NF (ACT) o Bivalirudina IIa Bivalirudina si alto riesgo de sangrado HORIZONS-AMI

DES vs BMS Pts tratados con ICP Primaria Update 2010 Fuengirola, Málaga DES vs BMS Pts tratados con ICP Primaria IIa Es razonable implantar un DES como alternativa al BMS (B) Valorar: -Diabetes, lesión larga, vaso pequeño -Indicación anticoagulación -Cirugía no cardiaca < 1 año -Cumplimentación doble antiagregación HORIZONS-AMI

OTRAS RECOMENDACIONES Update 2010 Fuengirola, Málaga OTRAS RECOMENDACIONES IIa Aspiración manual del trombo en la ICPP IIa Insulina para mantener glucemias < 180 mg% TAPAS, EXPIRA, NICE-SUGAR.

CURRENT STEMI PCI CURRENT OASIS-7 Fundamentos Update 2010 Fuengirola, Málaga CURRENT STEMI PCI CURRENT OASIS-7 Fundamentos Doblar la dosis de clopidogrel causa un efecto antiplaquetario mas rápido y mas potente Ningún estudio aleatorizado a gran escala ha comparado las dosis altas y bajas de aspirina en pts con SCA sometidos a ICP Mehta S et al. TCT Meeting 2009

Update 2010 Fuengirola, Málaga CURRENT OASIS-7

CURRENT OASIS-7 Clopidogrel: Dosis doble vs estándar Update 2010 Fuengirola, Málaga CURRENT OASIS-7 Clopidogrel: Dosis doble vs estándar

CURRENT OASIS-7 Clopidogrel: Dosis doble vs estándar Update 2010 Fuengirola, Málaga CURRENT OASIS-7 Clopidogrel: Dosis doble vs estándar 1. ICH, Hb drop ≥ 5 g/dL (each unit of RBC transfusion counts as 1 g/dL drop) or fatal 2. Severe bleed + disabling or intraocular or requiring transfusion of 2-3 units 3. Fatal or ↓Hb ≥ 5 g/dL, sig hypotension + inotropes/surgery, ICH or txn of ≥ 4 units

CURRENT OASIS-7 Aspirina: Dosis alta vs baja Update 2010 Fuengirola, Málaga CURRENT OASIS-7 Aspirina: Dosis alta vs baja 1. TIMI mayor:ICH, Hb drop ≥ 5 g/dL (each unit of RBC transfusion counts as 1 g/dL drop) or fatal 2. CURRENT mayor: Severe bleed + disabling or intraocular or requiring transfusion of 2-3 units 3. CURRENT grave: Fatal or ↓Hb ≥ 5 g/dL, sig hypotension + inotropes/surgery, ICH or txn of ≥ 4 units

CURRENT STEMI PCI Clopidogrel: Dosis doble vs estándar Update 2010 Fuengirola, Málaga CURRENT STEMI PCI Clopidogrel: Dosis doble vs estándar Subgrupo pos-aleatorización en un ensayo global negativo Mehta S et al. TCT Meeting 2009

CURRENT STEMI PCI Clopidogrel: Dosis doble vs estándar Update 2010 Fuengirola, Málaga CURRENT STEMI PCI Clopidogrel: Dosis doble vs estándar No mas transfusiones: pts mas jóvenes con menos comorbilidad

CURRENT OASIS-7 CURRENT STEMI PCI Conclusiones Update 2010 Fuengirola, Málaga CURRENT OASIS-7 CURRENT STEMI PCI Conclusiones Dosis doble de clopidogrel: por cada 1000 pts tratados se previenen 6 infartos y 7 trombosis de stent, con un exceso de 3 hemorragias mayores Las dosis altas de aspirina tienen la misma eficacia que las dosis bajas pero causan mas sangrados digestivos (significación borderline)

PLATO PLATO STEMI Ticagrelor vs Clopidogrel Update 2010 Fuengirola, Málaga PLATO PLATO STEMI Ticagrelor vs Clopidogrel -Antagonista oral del receptor plaquetario P2Y12 -Acción mas rápida, mas potente y menos variable que clopidogrel. -Efecto reversible en 48 horas. Dos dosis diarias. Steg G et al. Sesiones Científicas AHA 2009

PLATO STEMI Muerte CV, infarto o ictus Update 2010 Fuengirola, Málaga PLATO STEMI Muerte CV, infarto o ictus

PLATO STEMI Mortalidad total Update 2010 Fuengirola, Málaga PLATO STEMI Mortalidad total

PLATO STEMI Trombosis stent Update 2010 Fuengirola, Málaga PLATO STEMI Trombosis stent

PLATO STEMI Hemorragias Update 2010 Fuengirola, Málaga PLATO STEMI Hemorragias

PLATO STEMI Conclusiones Update 2010 Fuengirola, Málaga PLATO STEMI Conclusiones Reduce significativamente -Eventos CV mayores: muerte CV, infarto o ictus (NNT 59) -Trombosis stent -Mortalidad total No aumenta hemorragias mayores Ticagrelor puede aspirar a sustituir a clopidogrel como terapia estándar en pts con SCACEST tratados con ICPP

Update 2010 Fuengirola, Málaga ATTEMPT pooled-Analysis of Trials on ThrombEctomy in acute Myocardial infarction based on individual PatienT data PARA DETERMINAR SI LA TROMBECTOMÍA SE ASOCIA CON UNA MEJORÍA DE LA SUPERVIVENCIA MEDIANTE EL ANÁLISIS ACUMULADO DE LOS DATOS INDIVIDUALES DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN 11 ESTUDIOS ALEATORIZADOS Burzotta F et al. Eur Heart J 2009;30:2193–2203

ESTUDIOS INCLUIDOS Análisis acumulado de datos de pts individuales Update 2010 Fuengirola, Málaga ESTUDIOS INCLUIDOS Análisis acumulado de datos de pts individuales

SUPERVIVENCIA ACUMULADA End point primario Update 2010 Fuengirola, Málaga SUPERVIVENCIA ACUMULADA End point primario

TIPO DE TROMBECTOMÍA Supervivencia acumulada Update 2010 Fuengirola, Málaga TIPO DE TROMBECTOMÍA Supervivencia acumulada

TROMBECTOMÍA ± IIb/IIIa Mortalidad Update 2010 Fuengirola, Málaga TROMBECTOMÍA ± IIb/IIIa Mortalidad

Update 2010 Fuengirola, Málaga ATTEMPT Conclusiones La trombectomía manual con catéter se asocia a una mejoría de la supervivencia La supervivencia todavía mejora mas si la trombectomía se asocia a la administración de un inhibidor GP IIb/IIIa Burzotta F et al. Eur Heart J 2009;30:2193–2203

TRIANA TRatamiento del Infarto Agudo de miocardio eN Ancianos Update 2010 Fuengirola, Málaga TRIANA TRatamiento del Infarto Agudo de miocardio eN Ancianos ICP PRIMARIA VS FIBRINOLISIS EN PACIENTES CON SCACEST ≥ 75 AÑOS ELEGIBLES PARA FIBRINOLISIS EN HOSPITALES CON ICP PRIMARIA Secciones de Cardiopatía Isquémica y Hemodinámica SEC Esponsorizado por: Fondo de Investigaciones Sanitarias - Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Sanidad y ayuda adicional de Sanofi-Aventis, Boston Scientific, Guidant, Johnson & Johnson, Medtronic

TRIANA Diseño Pts ≥75 años con SCACEST/BRI < 6 h Update 2010 Fuengirola, Málaga TRIANA Diseño No contraindicaciones para FNL Sin shock Sin TA > 180/110 Sin antecedentes ictus/AIT Pts ≥75 años con SCACEST/BRI < 6 h Candidatos “óptimos” para fibrinolisis” TNK + HNF Ajustadas a peso ICP Primaria Tenecteplase (TNK): bolus único ajustado a peso Anticoagulación con HNF: Bolus 60 U/kg (máximo 4000 U) Infusión para aPTT x 1,5-2 (máximo 1000 U/h) Clopidogrel (desde Dic 06)  75 mg/día x 28 días ICP rescate (en ausencia de criterios de reperfusión resolución <50% ↑ST 90´ + datos clínicos  ICP Urgente (desaconsejados los inhibidores GP IIb/IIIa) Revascularización coronaria solo si isquemia recurrente (espontánea o provocada) HNF 60 U/Kg (máximo 4000 IU) Abciximab Decisión del intervencionista Clopidogrel carga 300 mg + 75 mg/day Bueno H et al. ESC Meeting 2009

TRIANA Triana Piloto vs Triana Update 2010 Fuengirola, Málaga TRIANA Triana Piloto vs Triana TRIANA PILOTO TRIANA 26 Hospitales con ICP Primaria MAR-JUL 2002 410 pts consecutivos ≥75 años Entre MAR-05 y DIC-07 23 hospitales 266 pts reclutados (570 previstos) Suspendido por reclutamiento lento Bardají A. Rev Esp Cardiol 2005;58:351-8.

TRIANA Muerte, reinfarto o ictus incapacitante 30 días Update 2010 Fuengirola, Málaga TRIANA Muerte, reinfarto o ictus incapacitante 30 días Bueno H et al. ESC Meeting 2009

TRIANA Muerte. Reinfarto. Ictus incapacitante (30 días) Update 2010 Fuengirola, Málaga TRIANA Muerte. Reinfarto. Ictus incapacitante (30 días) Bueno H et al. ESC Meeting 2009

TRIANA Otros end points 30 días Update 2010 Fuengirola, Málaga TRIANA Otros end points 30 días Bueno H et al. ESC Meeting 2009

TRIANA End points seguridad 30 días Update 2010 Fuengirola, Málaga TRIANA End points seguridad 30 días Bueno H et al. ESC Meeting 2009

Update 2010 Fuengirola, Málaga TRIANA Conclusiones TRIANA no demuestra (debido a falta de poder estadístico) pero apunta la superioridad de la ICP primaria sobre la fibrinolisis en reducir la tasa de muerte, reinfarto o ictus en pacientes con SCACEST ≥75 años La trombolisis puede hacerse en pts ≥75 años con un riesgo aceptable de hemorragia cerebral Bueno H et al. ESC Meeting 2009

EN UNA LINEA…. NORDISTEMI Update 2010 Fuengirola, Málaga EN UNA LINEA…. NORDISTEMI Avala estrategia fármaco-invasiva: ICP rutinaria >3h <24h, tras fibrinolisis (TRANSFER-AMI, CARESS-IN-AMI, GRACIA 1, CAPITAL,MI, SIAM-3) SHOCK CARDIOGÉNICO: LVAD VS BALÓN (METAANALISIS) -Impella/TandemHeart vs balón (100 pts): mejor hemodinámica (IC, Tam, PCPm) pero mortalidad 30 días similar SHOCK CARDIOGÉNICO TRATADO CON ICP PRIMARIA: SE CUESTIONA EL BALÓN (METAANÁLISIS) -Aumenta en un 6% la mortalidad a los 30 días -A la espera de los resultados de un estudio aleatorizado amplio (IABP-SHOCK II trial) 1. Congreso ESC, Barcelona 3-AG-09 2. Cheng JM et al. Eur Heart J 2009;30:2102-2108 3. Sjauw KD, el al. Eur Heart J 2009;30:459–468.

Update 2010 Fuengirola, Málaga EN UNA LINEA…. REDEEM: Tras un SCA, dabigatran asociado a doble antiagregación es seguro -Solo incrementa en 1% la tasa de hemorragia mayor CIERRE PERCUTÁNEO (AMPLATZER) CIV POSINFARTO -Serie de 29 pacientes -Exito procedimiento 86% -Complicaciones mayores 41%: shunt residual grande, rotura VI, embolización dispositivo) -Mortalidad 30 días 65%. ASOCIACIÓN TIEMPO P-B Y MORTALIDAD (REGISTRO ACC) -Cohorte de 43.801 pacientes -Tiempo P-B: 30 minutes=3.0%, 60 minutes=3.5%, 90 minutes=4.3%, 120 minutes=5.6%, 150 minutes=7.0%, 180 minutes=8.4%, P<0.001. 1. Oldgren J. Sesiones Científicas AHA 2009. 2. Thiele H et al. Eur Heart J 2009;30:81-88 3. Rathore SS et al. Br Med J 2009;388-95

EN UNA LINEA…. PRECONDICIONAMIENTO ISQUÉMICO EN LA AMBULANCIA ANTES Update 2010 Fuengirola, Málaga EN UNA LINEA…. PRECONDICIONAMIENTO ISQUÉMICO EN LA AMBULANCIA ANTES DE LA ICP PRIMARIA -Induciendo isquemia de la extremidad superior hinchando 4 veces un manguito de TA hasta 200mmHg durante 5 minutos -Se reduce la lesión por reperfusión y el tamaño del infarto 1. Botker HE. Sesiones Científicas ACC 2009.

Update 2010 Fuengirola, Málaga MUCHAS GRACIAS