ENDOCARDITIS INFECCIOSA Dr. Juan Pablo Abugattás de Torres MIR III de Cardiología Tutor: Dr. Efrén Sánchez. 2 de Abril 2008

Clasificación Actual: Definición: Activa Vs Curada Definitiva, Sospechada o Posible Válvula Nativa o Protésica (precoz-tardía) o asociada a ADVP localización Microbiología Definición: Es una infección endovascular de las estructuras cardiovasculares, incluyendo, la endarteritis de los grandes vasos del toráx y las infecciones de los cuerpos extraños intracardiacos Anteriormente la endocarditis se clasificaba en aguda si la clínica se desarrollaba en días a semanas y en subaguda si se desarrollaba en semanas a meses. Activa si: Cultivos positivos, fiebre, datos inflamatorios en el intraoperatorio,cultivos positivos obtenidos en el intraoperatorio o si la cirugía se realiza antes de finalizar el tto ATB. Recurrencia si alguna vez estuvo curada (ej: si es otra bacteria o a pasado más de 1 año), recidiva si nunca estuvo curada. Definitiva: si se comprueba invasión del endocardio, Posible: si es solo un diagnostico diferencial de fiebre Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74

Epidemiología 1,7 – 6,2 casos por 100 000 pacientes año. Relación hombre/mujer: 2:1 ↓ Valvulopatía reumática y ↑ valvulopatía degenerativa  ↑ de la incidencia en mayores El prolapso de la V. Mitral es actualmente la condición cardiaca subyacente más frecuente en los pac. Con EI Más recambios valvulares, más instrumentación vascular La mediana de edad : 60 años Rhys P Beynon; BMJ 2006; 333:334 – 9 B D Prendergast; Heart 2006; 92: 879 - 885

Etiología Etiología Microbiana en 1779 pacientes Staph. Aureus 558 31.6% Staph. Coag. Neg. 186 10.5% Strep. Viridans 319 18.0% Strepto. Bovis 114 6.5% Otros estrep. 91 5.1% Enterococo 188 10.6% HACEK 30 1.7% GRAM Neg (No HACEK) 38 2.1% Hongos 32 1.8% Polimicrobiana 23 1.3% Cultivo Negativo 144 8.1% JAMA 2005;293:3012–3021

Válvulas Protésicas E. Protésica precoz % E. Protésica Tardía %   E. Protésica precoz % E. Protésica Tardía % C. Piper (n 34) Europa (n 68) C. Piper (n 132) Europa (n194) Staph. Epidermidis 29 43 21 28 Staph. Aureus 18 13 19 Estreptococo 6 3 15 20 Enterococo 2 7.5 Hacek 17 8 7 Hongos 9 5 4 Polimicrobiana Otros 12 Cultivo Negativo C Piper, Heart 2001;85;590-593

Localización de las vegetaciones   AGUDA SUBAGUDA ADVP Endocarditis izda 65 85 40 Aórtica 18-25 15 - 26 15-20 Mitral 30-35 38 - 45 Ambas 23 - 30 13-20 Endocarditis dcha 20 5 50-70 Tricúspide 15 1 - 5 45-65 Pulmonar Rara 1 2 3 Endoc. izda+dcha 5 a 10 Otras (CIV, ductus) 10 Vilacosta, P. Aragoncillo; Anatomia patológica, en: Endocarditis infecciosa, Prous Science, 1ºed, 2002, pag 37.

Fisiopatología Lesión endotelial Agregación plaquetaria ETNB Colonización Endocarditis infecciosa (vegetación) Bacteriemia Velo valvular Cicatrización Fibrina La lesión endotelial se facilita por: El chorro de gran velocidad golpea el endotelio. El flujo de una cavidad de alta presión a otra de baja presión. El flujo a gran velocidad por un orificio estrecho Hurst´s The Heart. Manual Of Cardiology 11 ed, 2005, McGraw-Hill

Paciente en riesgo CLASICAMENTE: CONDICIONES NO CARDIACAS: Alto riesgo: Portadores de prótesis EI previa Shunts pulmonares o sistémicos quirúrgicos Cardiopatías congénitas cianóticas Moderado riesgo: Resto de C. congénitas Enf. Valvular adquirida MCH PVM con IM ó V. gruesa CONDICIONES NO CARDIACAS: Favorecedores de la ETNB: cirrosis, EII, carcinomas, LES, Compromiso del sist. Inmune: el VIH no incrementa la incidencia de EI Perdida de la barrera cutánea: quemados, hemodiálisis, ADVP, politrauma. Cáncer de colon, pólipos.

Manifestaciones Generales Soplos: Reumatológicas: Esplenomegalia: Fiebre 80 - 90% Escalofrío 42 - 75% Sudoración 25% Anorexia 25 - 55% Adelgazamiento 25 - 35% malestar general 25 - 45% Soplos: 80 – 85% Recientes o cambiantes 10 – 40% Son soplos de insuficiencia valvular Reumatológicas: 25 – 44% Lumbalgia, Artralgia y Mialgias Espondilodiscitis “Mono” Artritis ( Sépticas o Reactivas) Esplenomegalia: 15 – 50% Infartos Esplénicos 40% (asintomáticos) Abscesos  Fiebre persistente, ↑Tamaño  Dx TAC, RMN, ECO  Drenaje, esplenectomía Tratar antes de la Qx valvular

Manifestaciones renales: 50% Microhematuria y proteinuria 1/3 presentan IRA Mecanismos: Infartos Renales: + Frecuente Dolor brusco en flanco, microhematuria, cilindruria Glomerulonefritis x IC (10 – 15%): Difusa (hipocomplementemia, Factor reumatoide, Sd. nefrítico) Focal Membranoproliferativa Nefritis medicamentosa

Manifestaciones Clínicas Manifestaciones cutáneas Nodulos de Osler: Lesiones de Janeway Hemorragia en astilla Manifestaciones oftálmicas Manchas de Roth Hemorragias conjuntivales M. Neurológicas: Ocurren en el 30% de pacientes Meningitis aséptica/Purulenta Ictus Isquémico Ictus Hemorrágico ( trasformación, arteritis séptica, rotura AM) Abscesos cerebrales Aneurisma Micótico Nódulos de Osler: que son lesiones induradas dolorosas rojas de entre 2-15 mm. de diámetro en la cara palmar o plantar de las falanges distales. Lesiones de Janeway: máculas eritematosas en las palmas y plantas. Manchas de Roth: hemorragias retinianas de centro pálido.

Aneurismas Micóticos 2 – 10% de pac. 1- 5% de casos en art. Cerebrales. Riesgo de muerte 60% 80% si ruptura Signos premonitorios: Déficit focales Cefalea persistente Deterioro neurológico inexplicable Irritación meningea El riesgo de ruptura disminuye con el tratamiento ATB Si no hay fugas  vigilancia Qx ante toda lesión que ↑ tamaño o fugas Evitar el Tto ACO en lo AM persistentes Se recomienda la reseción de los AM persistentes luego del Tto. Ante la presencia de signos premonitorios se debe de solicitar una angiografía cerebral, una angioresonancia o una angiografía por TAC. Sobre todo si el paciente va a ser sometido a cirugía.

Embolismos periféricos Sintomáticos  11 - 43% Anatomopatológico  45 – 65 % EI derecha  pulmonares  66 – 75% AUTOPSIAS RIÑONES 60% BAZO 44% CEREBRO 40% CORONARIAS 30% Riesgo de embolias: (JACC 2001; 37:1069 – 76 and JACC 2002;39:1489 – 95) Microorganismo causal: Staph. Aureus, Enterococo, HACEK, Hongos Caractersiticas de la vegetación: Tamaño > 10 mm Movilidad Localización  Mitral > Ao Tiempo desde el inicio de la Infección Antes del ingreso, durantes la 2 primeras semanas de tto. Rhys P Beynon; BMJ 2006; 333:334 – 9

Laboratorio General Anemia normocítica y normocrómica Descenso del Hierro y de la TIBC Leucocitosis. Elevación de la VSG (55 mm/h) FR positivo. Proteina C reactiva  Respuesta al tto Gammapatía monoclonal de significado incierto Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74

Hemocultivos En todos los pacientes se debe obtener un mínimo de 3 juegos de hemocultivos, separados por un intervalo de al menos 1 hora. no es necesario obtenerlos coincidiendo con los picos febriles ni con tiritonas. Si el paciente ha recibido ATB previamente y su estado clínico lo permite, se debe de suspender el ATB x 3 días y obtener hemocultivos Cada juego consta de un medio aerobio y otro anaerobio sobre los que se vierte mínimo 10 ml de sangre. No se deben de obtener a través de vías venosas. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74

Ecocardiografía < 12 horas de la evaluación inicial Realiza un ETT si no se dispone de ETE Diagnostico: Vegetaciones Complicaciones Tratamiento Qx Seguimiento al finalizar el tratamiento

Vegetaciones V. Nativa Características: ETT  baja sensibilidad Reflectancia y tonalidad en la escala de grises similar al miocardio Localización en la zona de la cámara de baja presión Movimiento caótico y aleatorio, independiente de la estructura adherida Forma lobulada o amorfa Anormalidades acompañantes (abscesos, fistulas) ETT  baja sensibilidad < 5 mm  25% 6 – 10 mm  70% Sensibilidad 40 - 63% ETE vegetaciones de 1mm Alta sensibilidad 90 – 100% VPN 86 – 97% EI CAVIDADES DCHAS: ETT permite un diagnostico adecuado de la EI tricúspide ETE es la técnica de elección en EI sobre cable de MP Euro Heart J 1988; 9:43 – 53 Euro Heart J 2004; 25:267-74

Dx. diferencial Vegetaciones Nódulos de Arancio: Pequeños acúmulos de fibrina localizados en el centro del borde libre de los velos aórticos Excrecencias de Lambl: Pequeños filamentos situados en la superficie de los velos valvulares Fibroelastomas papilares: Endocarditis Trombótica No Bacteriana Trombos Rotura de cuerdas Nódulos de calcio (válvulas degenerativas, IRC en diálisis) Prolapso mitral

Vegetaciones V. Protésica Los anillos y las estructuras de soporte de las prótesis son muy ecogénicos y pueden impedir la visualización de las vegetaciones. Los trombos y el pannus no se distingue de las vegetaciones. Como regla general cuando se sospecha una EI sobre V. Protésica se debe realizar ETE

Complicaciones Valvulares Perforación o rotura valvular Dehiscencia protésica (cabeceo valvular: Mov. > 15º en cualquier plano) Pseudoaneurisma mitral (impacto del chorro de IAo sobre el velo anterior mitral) Absceso: Cavidad cerrada sin flujo en su interior y con una densidad ecográfica menor que las estructuras cercanas Pseudoaneurismas: espacio libre de ecos con flujo en su interior. Fístula: Comunicación no anatómica entre cavidades adyacentes (paso de flujo de una cavidad a otra). Curr Probl Cardiol 2006;31:274-352.

Criterios de Duke modificados Endocarditis definitiva: Criterios patológicos: M.O. en el cultivo o examen AP de una vegetación, embolo periférico o absceso intracardiaco. Lesiones patológicas: vegetación o absceso intracardiaco confirmado por AP, en los que se documenta EI activa Criterios clínicos: 2 mayores 1 mayor + 3 menores 5 criterios menores Endocarditis posible: 1 mayor + 1 menor 3 menores Endocarditis rechazada: Diagnóstico alternativo Resolución con  4 días de tto antibiótico Ausencia de evidencia patológica de EI en cirugía o necropsia tras  4 días de tto antibiótico No reúne criterios de EI posible Durack et al. Am J Med. 1994; 96: 200-209. Li et al., Clin Infect Dis 2000; 30:633-638

Criterios Mayores Hemocultivos + Evidencia de afectación endocárdica Microorganismos típicos en dos hemocultivos separados Strept. viridans y bovis, HACEK, Staph. aureus Enterococos extrahospitalarios sin foco primario. Hemocultivo persistente +  2 hemocultivos + separados más de 12 horas 3 de 3 o la mayoría de 4 o más (1h o más entre 1º y último) 1 único hemocultivo + para Coxiella burnetii o IgG antifase I >1:800 Evidencia de afectación endocárdica Eco + para EI (ETE para prótesis valvulares, complicaciones perianulares o EI posible o definitiva) Masa intracardiaca oscilante en Válvulas o estructuras de soporte, Zonas de impacto de chorros regurgitantes o Material implantado en ausencia de explicación anatómica alternativa, o Absceso, o Dehiscencia protésica parcial nueva Regurgitación valvular nueva* Durack et al. Am J Med. 1994; 96: 200-209. Li et al., Clin Infect Dis 2000; 30:633-638

Criterios Menores Predisposición Fiebre 38ºC Fenómenos vasculares Cardiopatía predisponente, ADVP Fiebre 38ºC Fenómenos vasculares Embolia arterial mayor, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival o lesiones de Janeway Fenómenos inmunitarios Glomerulonefritis, nódulo de Osler, manchas de Roth o factor reumatoide Evidencia microbiológica: Hemocultivo + sin cumplir criterio mayor*, o Serología + para microorganismo compatible Los criterios ecocardiográficos menores han sido eliminados Durack et al. Am J Med. 1994; 96: 200-209. Li et al., Clin Infect Dis 2000; 30:633-638

Tratamiento Se deben obtener 2 juegos de HC cada 24 – 48 horas hasta que sean negativos La duración recomendada del tratamiento inicia a partir del primer día de HC negativos. Si un Paciente con EI sobre V. Nativa se opera y se le implanta un prótesis, el tiempo de tto ATB debe corresponder al de EI sobre v. Protésica Si el tejido resecado en la Qx es (+), se debe tratar mediante un ciclo nuevo entero de ATB. En los regimenes de ATB combinados se debe intentar administrar los ATB en los mismos horarios (al mismo tiempo). Es recomendable iniciar el tto ATB una vez obtenido el resultado de los HC. En algunos centros se colocan Catéteres de larga duración Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74

E.I sobre V. Nativa por Streptococo Viridians y Bovis (MIC ≤ 0,12ug/mL) Penicilina G sódica 12 – 18 millones U/ 24 horas en 4 – 6 dosis 4 semanas Ceftriaxona Sódica 2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis En Alérgicos a penicilina: Vancomicina 30mg/24 horas en 2 dosis sin exceder los 2 g/día E.I sobre V. Nativa por Streptococo Viridians y Bovis (MIC > 0,12 - ≤ 0,5 ug/mL) Penicilina G sódica 24 millones U/ 24 horas en 4 – 6 dosis 4 semanas Ceftriaxona Sódica 2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis MÁS Gentamicina 3mg/Kg IV dividido en 2 dosis 2 semanas En Alérgicos a penicilina: Vancomicina 30mg/24 horas en 2 dosis sin exceder los 2 g/día

E.I sobre V. Protésica por Streptococo Viridians y Bovis (MIC ≤ 0,12 ug/mL) Penicilina G sódica 24 millones U/ 24 horas en 4 – 6 dosis 6 semanas Ceftriaxona Sódica 2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis Opcionalmente Gentamicina 3mg/Kg IV dividido en 2 dosis 2 semanas E.I sobre V. Protésica por Streptococo Viridians y Bovis (MIC > 0,12 ug/mL) MÁS En Alérgicos a penicilina: Vancomicina 30mg/24 horas en 2 dosis sin exceder los 2 g/día

Estafilococo en ausencia de material protésico Oxacilina 12 g/24 horas en 4 – 6 dosis 6 semanas EI dcha no complicada se recomienda tto por 2 semanas En Alérgicos a penicilina (Reacción no anafilactoide) Cefazolina 6 g/24 horas dividido en 3 dosis Gentamicina 3mg/Kg IV en 3 dosis 3 - 5 días beneficio clínico no establecido En Alérgicos a penicilina (reacción anafilactoide) o Cepas resistentes a oxacilina: Vancomicina 30mg/24 horas en 2 dosis (Máx: 2 g/día) Estafilococo en presencia de material protésico Oxacilina más 12 g/24 horas dividida en 4 – 6 dosis ≥ 6 semanas Rifampicina más 900 mg/24 horas V.O en 3 dosis Gentamicina 3mg/Kg IV en 3 dosis 2 semanas En Alérgicos a penicilina o en caso de cepas resistentes a oxacilina: Vancomicina más 30mg/24 horas en 2 dosis (Máx: 2 g/día) 6 semanas 3mg/Kg IV dividido en 3 dosis

Enterococo (sensible a penicilina, vancomicina y gentamicina) , Streptococo Viridians y Bovis (MIC > 0,5 ug/mL) V. Nativa o Protésica Penicilina G sódica 18 - 30 millones U/ 24 horas en 4 – 6 dosis 4 – 6 semanas V. Nativa: < 3 meses  4 semanas > 3 meses  6 semanas V. Protésica: 6 semanas Ampicilina Sódica 12 g/24 horas IV en 6 dosis MÁS Gentamicina 3mg/Kg IV dividido en 3 dosis En Alérgicos a penicilina: Vancomicina 30mg/24 horas en 2 dosis (Máx: 2 g/día) 6 semanas de tto con vancomicina debido a su baja actividad frente a enterococo 3mg/Kg IV en 3 dosis

Tratamiento Empírico Válvula Nativa Vancomicina + Gentamicina 15 mg/Kg /12 horas 4 – 6 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg/8 horas 2 semanas Válvula Protésica 15 mg/kg/12 horas + Rifampicina 300 – 450mg/8 horas VO 3mg/Kg IV en 3 dosis Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74

E.I con Hemocultivos Negativos Se da en un 10 - 20% de los casos La 1º causa es el tto ATB previo Microorganismos que crecen lentamente en los hemocultivos convencionales (detallar en la petición del Hemo) Anaerobios, Corynebacterium, HACEK (Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae) , N. gonorrhoeae, Nocardia Cultivos especiales: Brucella, Hongos: Aspergillus, Legionella, Mycobacterias: M. fortuitum, Nocardia, Bartonella. Serología: Chlamydia, Coxiella Burnetti, Amplificación de genes:Tropheryma whipplei

Profilaxis de endocarditis Patología cardiaca en la que se recomienda: Válvulas Protésicas o material protésico utilizado para reparaciones valvulares. Endocarditis previa Cardiopatía congénita: C. C. Cianótica no reparada, incluyendo los shunts y conductos paliativos C. Congénita reparada completamente con material protésico colocado mediante Qx o cateterismo, durante los 6 primeros meses después del procedimiento. C. Congénita reparada en que ha quedado defectos residuales en el mismo sitio o adyacente al parche o material protésico (que inhibe la endotelización) Receptores de TC que desarrollan una valvulopatía Circulation 2007;116;1736-1754;

Procedimientos de riesgo: Dentales: Todos los procedimientos dentales que involucren manipulación del tejido gingival o de la región periapical de los dientes o perforación de la mucosa oral T. Respiratorio: Procedimientos que precisen incisión o biopsia de la mucosa respiratoria, drenaje de abscesos o empiema. Genito-urinario: Pacientes con ITU o colonización por enterococo. Circulation 2007;116;1736-1754;

Proced. dentales y respiratorio Situación Agente Adultos Niños V.O Amoxicilina 2g 50mg/Kg IV/IM Ampicilina Cefazolina o Ceftriaxona 1g RAM: Penicilina Cefalexina o Clindamicina o Azitromicina/claritromicina 600mg 500mg 20mg/Kg 15mg/kg Cefazolina o Ceftriaxona o Clindamicina Procedimientos G-U: Si el urocultivo es positivo para enterococo: Tratar según el antibiograma antes del procedimiento o esperar a este e iniciar tto antes del procedimiento. Si no se puede esperar: Ampicilina 2g (50mg/Kg) IV/IM más Gentamicina 1,5mg/Kg IM/IV 30 minutos antes del procedimiento, y 6 horas más tarde: ampicilina 1 g IM/IV o amoxicilina 1 g V.O Vancomicina 1 g (20mg/Kg) IV 30 min. Antes Circulation 2007;116;1736-1754;

Tratamiento Qx. V. Nativa Insuficiencia Aórtica o mitral con ICC Evidencia de extensión perivalvular Infección persistente Embolismos recurrentes Vegetaciones obstructivas M.O con escasa respuesta a ATB Insuficiencia Aórtica o mitral con ICC: Es la indicación en las 2/3 – 3/4 Pac. Mortalidad del 75%  Tto médico; ↓ al 25% con Qx Insuf. Ao  Qx Urgente (cierre precoz de la V. mitral) Insuf. Mitral  Antes de IC: 1,5; FE<35%, INFECCIÓN PERSISTENTE Persistencias de Hemocultivos positivos o Fiebre luego de 5 a 7 días de tratamiento ATB correcto. Descartar la presencia de abscesos metastáticos TAC Tóraco-Abdominal a todos como protocolo. EMBOLIAS: Algunos autores recomiendan la cirugía con el segundo episodio. Evaluar todos los datos en conjunto: (Tamaño, Localización (velo anterior V.M), Respuesta al tto, movilidad) INFECCIÓN POR M. O. DIFICILES: (Candida, Aspergillus, Brucella, Pseudomona ,Coxiella Burnetti, Staph. Lugdunensis, Staph. Aureus)

Extensión Perivalvular 10 al 14% de los pac. V. Nativa y en el 45 al 60% en V. Protésica. + frecuente en la afectación de la V. Ao. Las anomalías recientes de la conducción en el ECG son bastante especificas de extensión perivalvular (85 – 90%) Si  abscesos < de 1 cm, sin BAV, sin ↑ en ETE, sin dehiscencia ni insuficiencia se puede intentar el tto médico con seguimiento de ETE a las 2, 4 y 8 semanas

Tratamiento Qx. V. Protésica Endocarditis Protésica Precoz Disfunción Valvular Con Compromiso Hemodinámico Evidencia De Extensión Perivalvular Infección Persistente Embolismos Recurrente. Infecciones Debidas A M.O Con Pobre Respuesta A Antibióticos. Vegetaciones Obstructivas

Momento Idoneo Electiva En el mismo día En 1 – 2 días EI protésica por Staph. Aureus EI protésica Precoz Aumento del Leak paravalvular Disfunción valvular e infección persistente EI por hongos Infección por M.O difíciles Vegetaciones que aumentan de tamaño. En el mismo día Insuficiencia ao aguda con cierre precoz de la vm Rotura del seno de valsalva en las cav. Derechas Fistulas pericardicas En 1 – 2 días Obstrucción valvular Prótesis inestables Insuficiencia AO o mitral NYHA III o IV Perforación septal Complicaciones perivalvulares Ausencia de un tto antimicrobiano eficaz Embolismos mayores + vegetación móvil + tto ATB < 7 a 10 d. Vegetaciones móviles > 15 mm + tto atb Complicaciones neurológicas y momento de la Qx: Si ACV isquémico  dentro de las 72 primeras horas o 3 – 4 semanas despues Antes de la Qx se debe realizar un TAC a todos los pacientes para descartar trasformación hemorrágica Si ACV hemorrágico  4 semanas Sin embargo el estado clínico es el que manda??? Curr Probl Cardiol 2006;31:274-352.

Manejo Perioperatorio Coronariografía si se sospecha embolismo coronario, síntomas sugerentes de cardiopatía isquémica o factores de riesgo. El ETE permite detectar las vegetaciones grandes con mayor riesgo de embolia y en estos casos. ETE preoperatorio o intraoperatorio para detectar la localización y extensión exacta de la infección. Luego de salir de bomba para asegurar la adecuada reparación/recambio valvular. El riesgo de reinfección luego de hacer un recambio valvular durante un EI activa es del 2 al 3% Si EI sobre la V Ao, la coronariografía puede complicarse con embolismos de la vegetación. el TAC multicorte o la RMN cardiaca pueden ser usados para detectar enfermedad coronaria. las piezas quirúrgicas deben ser enviadas a microbiología en suero salino y NO EN FORMOALDEHIDO!!!!!!!!!. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74

Anticoagulación La ACO debe ser suspendida en los pacientes con EI Los paciente de alto riego embólico por su cardiopatía de base deben ser anticoagulados con heparina Na. Luego de un evento embólico cerebral la Heparina debe ser suspendida (72hrs) El AAS no disminuye el riesgo embólico y aumenta los sangrados. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74