ACCESOS VENOSOS CENTRALES PROFUNDOS EN EL ADULTO Dr. Jorge Monjas Anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor.

CLASIFICACIÓN EN FUNCIÓN DE LA VENA A PUNCIONAR: ACCESO VENOSO SUPERFICIAL ACCESO VENOSO PROFUNDO: Punción de una vena de gran calibre, que no se puede visualizar ni palpar, pero si localizar con la ayuda de determinadas indicaciones anatómicas óseas, musculares o vasculares que se mantienen constantes de un individuo a otro. EN FUNCIÓN DE LA LOCALIZACIÓN DEL EXTREMO DEL CATÉTER: ACCESO PERIFÉRICO ACCESO CENTRAL: Cuando la extremidad del catéter se sitúa en una vena endotorácica, generalmente la vena cava superior.

GENERALIDADES I MATERIAL: METÁLICO: Agujas convencionales. Agujas epicraneales. PLÁSTICO: Poliuretano. Teflón. Silicona.

GENERALIDADES II CATÉTER IDEAL: “biocompatible, no trombogénico, blando, flexible, y al mismo tiempo sólido, cociente diámetro interior/ diámetro exterior elevado, ser radiopaco y poseer conexiones tipo Luer-Lock” Hoshal (1965) CATÉTER: Diámetro: 1´5 – 2 mm. Longitud: 10 – 15 cm. para yugular y subclavia. 40 – 50 cm. para femoral.

GENERALIDADES III TIPOS DE CATÉTERES: Catéter venoso central estándar o de “emergencia cutánea”. Catéter de Hickman-Broviac o catéter “de manguito”. Catéter de Groshong. Catéter multilumen (2 ó 3 luces). Catéter de sitio de inyección implantable o “catéter de cámara”. PAS-PORT. TÉCNICAS DE INTRODUCCIÓN: Aguja externa. Cánula de plástico de gran calibre con aguja guía. Técnica de Seldinger.

GENERALIDADES IV MATERIAL DE PERFUSIÓN: Bolsas flexibles. Tubos con llaves de tres vías.

GENERALIDADES V TIPOS DE ACCESOS VENOSOS CENTRALES PROFUNDOS: Yugular Interna. Subclavia. Axilar. Femoral. La punción se efectúa “a ciegas”. Debe realizarse en ASEPSIA QUIRÚRGICA.

PREVIO A LA PUNCIÓN… Análisis preliminar del paciente. Verificar fecha de caducidad y embalaje. Colocación en ASEPSIA QUIRÚRGICA. Limpieza y desinfección de la zona. Delimitar campo estéril. Anestesia local. Posición del paciente: Trendelemburg: territorio de la vena cava superior. Anti-Trendelemburg: terriotorio de la vena cava inferior.

MÉTODO SELDINGER Se inicia la punción. Aguja montada sobre una jeringa vacía. Retirar la aguja lentamente. Separar jeringa y aguja. Introducir guía metálica. Sacar aguja. Introducir dilatador previa incisión con bisturí en el punto de entrada. Sacar dilatador e introducir el catéter. Conexión del sistema de perfusión evitando manipulación indebida y posible entrada de aire.

ACCESO A LA VENA SUBCLAVIA ANATOMÍA: Nace de la vena axilar y termina por detrás de la articulación esternoclavicular. Discurre transversalmente de fuera a dentro, pasando por encima de la primera costilla y por delante de la cúpula pleural, quedando siempre por debajo y por delante de la arteria subclavia.

ACCESO A LA VENA SUBCLAVIA POSICIÓN: Decúbito dorsal estricto, con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo. Ligero Trendelemburg para positivizar la presión en el sistema de la vena cava superior. Girar la cabeza del paciente al lado contrario.

ACCESO A LA VENA SUBCLAVIA TÉCNICAS: Vías subclaviculares: Vía interna o de Aubanic (1952). Vía externa o de Testart. Vía mediana o de Wilson. Vía de Carle. Vías supraclaviculares: Vía de Yoffa. Vía de Kilichan y de Haapaniemi.

ACCESO A LA YUGULAR INTERNA ANATOMÍA: Sale por el agujero rasgado posterior; desciende por la cara anteroexterna de la carótida, y termina en el estrecho superior del tórax por detrás de la articulación esternoclavicular. Pasa por el triángulo de Sédillot.

ACCESO A LA YUGULAR INTERNA POSICIÓN: Posición en decúbito dorsal con los brazos extendidos y ligero Trendelemburg (facilita la ingurgitación y previene la embolia gaseosa). TÉCNICAS: Vías posteriores. Vías axiales o medianas. Vías anteriores.

ACCESO A LA YUGULAR INTERNA VÍAS POSTERIORES: Vía de Jernigan. Vía de Conso. Vía de Brinkmann. VÍAS AXIALES O MEDIANAS: Vía de English. Vía de Daily. Variante de Miller. VÍAS ANTERIORES: Vía de Mostert. Vía de Boulanger.

ACCESO A LA VENA FEMORAL TRIÁNGULO DE SCARPA: La vena discurre bajo la aponeurosis en contacto con la arteria, por dentro y a veces ligeramente por detrás de la misma.

ACCESO A LA VENA FEMORAL POSICIÓN: Decúbito dorsal, con ligero anti-trendelemburg y extremidad elegida en abducción y ligera rotación externa. TÉCNICA (Duffy 1949): Se palpa la arteria, y se pincha 10-15mm por dentro y unos 20mm por debajo del arco crural. Ángulo de 30º con la piel siguiendo el eje de la extremidad.

CONTROL DE PRESUNCIÓN: CONFIRMACIÓN: Flujo franco y rápido de suero. Reflujo de sangre con el descenso del suero por debajo del plano de la cama. Fluctuaciones cardíacas y respiratorias en la curva de PVC. CONFIRMACIÓN: Control radiológico: el catéter no debe proyectarse por debajo de D5.

FIJACIÓN, PROTECCIÓN Y VIGILANCIA Punto a la altura del adaptador Luer-Lock y otro a nivel del punto de entrada del catéter en la piel. Cubrir con apósito, que debe proteger eficazmente y permitir el control de las condiciones locales. Vigilar catéter, sistema de perfusión y al propio enfermo. Manipulación en asepsia. Verificar varias veces al día la permeabilidad. Es conveniente enjuagar con suero tras la administración de fármacos. Examinar periódicamente el punto de entrada, para detectar posibles complicaciones infecciosas o mecánicas.

EXTRACCIÓN Mismas medidas de Asepsia. Limpieza y desinfección de la zona. Retirada del catéter después de haber cerrado el flujo. Si sospecha de infección, sección de los últimos centímetros del catéter y cultivo.

COMPLICACIONES MECÁNICAS: Fallos (frecuencia muy variable) Lesión venosa o arterial. Neumotórax. Lesiones de conductos linfáticos. Lesiones nerviosas. Falsas rutas. Perforaciones venosas. Perforación cardíaca. Embolias de catéter. Embolia gaseosa.

COMPLICACIONES TROMBÓTICAS: Tromboflebitis periférica. Trombosis profunda alrededor del catéter. INFECCIOSAS: “Se pone en comunicación el mundo exterior, con su abundante flora microbiana, y la sangre del paciente, privándole de una de sus pricipales barreras defensivas: la piel intacta” Maki MECANISMOS: Vía periluminal. Vía endoluminal. Trasplante bacteriano durante bacteriemia. Soluciones contaminadas.

INDICACIONES I INDICACIONES: Derivan de las limitaciones de los accesos periféricos, porque no permitan la intervención prevista (medición de la PVC), o porque no puedan usarse de forma prolongada (quimioterapia, nutrición parenteral total, enfermos de SIDA). El cateterismo central prolongado obliga a utilizar de entrada el sistema venoso profundo, preferentemente al territorio de la vena cava superior. OTRAS: Perfusión de drogas vasoactivas o irritantes, marcapasos endocavitarios, depuración renal, agotamiento del capital venoso periférico.

INDICACIONES II CASOS PARTICULARES: Subclavia: Más cómodo para el paciente. Yugular interna: DE ELECCIÓN como primera intención, por menor riesgo de neumotórax, y la posibilidad de taponar la lesiones vasculares más frecuentes. Femoral: En situaciones excepcionales, cuando estén contraindicadas las demás posibilidades, por mayor riesgo de trombosis y sepsis.

CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES: CASOS PARTICULARES: Absolutas: Ausencia de indicación real. Estado séptico de la zona de punción. Dependiendo de las circunstancias: Inexperiencia del operador. Alteraciones de la hemostasia. Cuadro septicémico. CASOS PARTICULARES: Subclavia: evitar cuando sea posible en sujetos agitados o que no cooperan, en insuficiencia respiratoria grave y en pacientes con riesgo pleural elevado (caquexia, enfisematosos) Yugular interna: Puede ser difícil de realizar en pacientes obesos, cuellos cortos. Mayor índice de fracasos que subclavia.