COMPLICACIONES DE LA ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA Dras. Bounous, De León, Surbano. Dr. Solla

HISTORIA CLÍNICA W.G. 73 años. Sexo masculino. Coordinado para endarterectomía carotídea. FI: 09/04/07 por emergencia. MI: Parestesias de hemicuerpo derecho.

E. A. Presenta, el día del ingreso, parestesias en hemicuerpo derecho, de aparición brusca, que revierten espontáneamente en minutos. Presentó dos episodios de iguales características en el mes previo. TAC de cráneo normal.

E. A. Con diagnostico de AIT a repetición ingresa para completar valoración y tratamiento. Desde el ingreso no repite AIT.

A. P. HTA desde los 15 años, tratada pero no controlada, con cifras habituales de PAS 190 mmHg y cifras máximas de PAS de 300 mmHg. Actualmente tratado con: atenolol 150 mg/d, enalapril 40 mg/d, hidroclorotiazida 50 mg/d, lográndose cifras de PAS de 150 mmHg en Sala.

A. P. Insuficiencia cardíaca CF II de 2 años de evolución. No DD, no DPN. No angor, no palpitaciones, no síncope.

A. P. Diabetes tipo 2 de reciente diagnóstico en tratamiento con dieta y metformina, sin descompensaciones. Dislipemia en tratamiento con estatinas. Antiagregado con AAS desde el ingreso.

E. F. Paciente vigil, BOTE. Peso 85 kg. Talla 1,80 m. IMC 26. Bf: BAB MP I. Prótesis superior completa. Cuello: sin particularidades.

E.F. CV: Se ve y se palpa punta en 5° EIC LMC. RR 48 cpm sincrónico con periférico, RBG, no soplos. No IY, no RHY. PNM: PC, sector meníngeo y espinal sin particularidades. Resto del examen normal.

PARACLÍNICA Ecodoppler de vasos de cuello: Estenosis mayor al 70 % en carótida interna izquierda. Carótida interna derecha normal. ECG: RS 58 cpm, BAV de primer grado, BCRI. RxTx: sin particularidades.

PARACLÍNICA Ecocardiograma (01/06): FEVI 50%. Hipoquinesia apical anterolateral, HVI, disfunción diastólica leve. No se realizó nuevo ecocardiograma. Ergometría (06/06): PA basal de 270/160 mmHg, por lo que se suspende la misma. No se recoordinó el paciente estabilizado ni se plantearon otros estudios.

PARACLÍNICA No se realizó MAPA. Hemograma, glicemia, ionograma, función renal y crasis normales. No se cuenta con valoración anestesiológica preoperatoria.

PREOPERATORIO INMEDIATO Se indicó: Ayuno 8 hs. Suspensión de metformina. Continuar con igual medicación antihipertensiva hasta el día de la cirugía, excepto atenolol que se suspendió el día previo por bradicardia. Se discutió oportunidad operatoria y técnica anestésica con el equipo quirúrgico. Se optó por Anestesia General. Dada la no disponibilidad de EEG , el equipo quirúrgico decidió realizar shunt.

INTRAOPERATORIO Ingresa a block lúcido, VEA, eupneico, hipertenso con PA de 190 /110 mmHg y con FC de 47 cpm. Se coloca vía arterial despierto, para monitorización de PA invasiva durante la inducción anestésica. ECG continuo a nivel de D II y V5, con analizador del ST. SatO2. CapnografÍa.

INTRAOPERATORIO Se administra NTG por BIC 0,5-0,8 mcg/kg/min previo a la inducción. Premedicación con lidocaína 80 mg i/v. Inducción en base a fentanil, propofol y atracurio. IOT sin incidentes.

INTRAOPERATORIO Mantenimiento en base a sevofluorano 1,8 MAC, fentanil (total 500 mcg) y atracurio. Reposición en base a cristaloides total 1000 ml. Cirugía de 120 min de duración.

INTRAOPERATORIO CLAMPEO: Duración: 12 minutos. Previo al clampeo se disminuyó la dosis de NTG y se administró tiopental 5 mg/kg i/v.

INTRAOPERATORIO Se destaca: PAS entre 143 y 210 mmHg bajo NTG. FC entre 47 y 57 cpm.

POSTOPERATORIO Ingresa a SRPA lúcido, pupilas simétricas reactivas, sin déficit focales neurológicos, VEA, SatO2 99%, con tendencia a la HTA, FC 45 cpm, bajo goteo de NTG, analgesiado.

POSTOPERATORIO De la evolución en SRPA se destaca: A la hora del ingreso: dolor intenso en MS izquierdo, acompañado de sindrome neurovegetativo, de minutos de duración que cede con aumento de la dosis de NTG y morfina 3 mg i/v. Se solicita ECG, curva de CPK-MB, consulta con cardiólogo.

POSTOPERATORIO A las 3 horas episodio de bradicardia con FC menor de 40 cpm con repercusión hemodinámica (PAS mínima 96 mmHg) que revierte con dobutamina. En las primeras horas del postoperatorio se constata un deterioro sensorial progresivo, sin signos focales neurológicos. Al 2o día agrega plejia de hemicuerpo derecho, desviación de rasgos faciales y afasia de expresión.

POSTOPERATORIO Se realiza TAC que muestra área hipodensa cortico-subcortical occipital izquierda bien delimitada con leve efecto de masa dado por borramiento de los surcos adyacentes compatible con infarto configurado del territorio de rama posterior de arteria silviana izquierda. A nivel temporal pequeña imagen hipodensa cortico-subcortical de 1,5 cm que podría corresponder a lesión isquémica evolucionada o secuelar.

POSTOPERATORIO Al 3er día se solicita nueva TAC de cráneo, que no muestra cambios, y ecodoppler de vasos de cuello que muestra oclusión de carótida interna izquierda. Pasa a CI.

POSTOPERATORIO Rehabilitación con fisioterapia y reeducación del lenguaje en forma diaria. Con excelente evolución. Actualmente camina solo, expresión verbal adecuada.