Esteroides y Trauma Raquimedular Giovanni Cuccaro (Anestesiólogo) Carlos Patiño (Residente) Abril 2012

Es apropiada la recomendación ?

Es efectivo el uso de esteroides en trauma raquimedular?

Estrategia de búsqueda P : spinal trauma OR spinal cord injury I : esteroids OR methylprednisolone C O : desenlace neurológico OR mortalidad T : meta análisis AND guías de práctica clínica

Meta análisis y guías

Revisiones

Revisión Bases de datos : MEDLINE, LILACS and EMBASE RESULTADOS Las tres estrategias de búsqueda: 72 trabajos científicos.

RESULTADOS EN PUB MED Dos desenlaces 72 artículos Estrategia PICOT 10 artículos Puntuación Oxford 2 artículos Dos desenlaces Recuperación neurológica Motora y sensitiva Complicaciones

NASCIS I

NASCIS I NO hay grupo placebo 1984 en siete estados de EE.UU. 330 pacientes Se comparación de dosis diferentes de metilprednisolona (MP) en la fase aguda del trauma:  100 mg bolo seguida de 100 mg diarios durante 10 días en comparación con 1000 mg en bolo seguido de 1.000 mg al día durante 10 días Los resultados después de12 meses de estudio fueron publicados en 1985. Ninguno de los regímenes de terapia mostraron diferencias en la protección neurológica

NASCIS II listas de asignación al azar por la computadora método de aleatorización, la asignación de ciego al tratamiento,  20% de las pérdidas, es decir, el umbral de retirada /deserción para el análisis final. Tamaño de la muestra no se calculó antes del estudio NASCIS II 487 Pacientes. Metilprednisolona 30 mg en bolo, 5 mg/kg/h por 2 horas Naloxona 5.4 mg/kg en bolo, 4mg /Kg/h por 23 horas Placebo

Compromiso motor 9 articulos 6 ya revisados 3 no cumplen criterios de selección

Compromiso sensitivo

Complicaciones de la terapia NASCIS II (487) Matsumoto et al (23/23) El porcentaje de complicaciones entre el MP y los grupos de PL fue de 56,5 frente a 34,8 (IC 95%: 0.498 a .064), sin diferencia significativa NO hay datos disponibles

Complicaciones por subgrupo Matsumoto Neumonía Hemorragia Gastrointestinal Hubo una tendencia hacia la bronconeumonía (BCP) en el grupo de pacientes mayores de 60 años. Hubo ocho casos de BCP en el grupo de MP y un caso en el grupo de PL. Probabilidad de BCP en el grupo de MP fue de 52,2 frente a 4,3% en el grupo de PL Aumento del riesgo absoluto de BCP debido al uso de MP fue de 47,9% (.25 a .69), y el número necesario para la aparición del BCP fue de dos pacientes. Hubo cuatro casos en el grupo MP y ninguno en el grupo PL (OR de 17,4 y 0%, respectivamente). Aumento del riesgo absoluto debido al uso de MP fue de 17,4% (IC 95% 0.01 a 0.32), y el número necesario para la ocurrencia de daños fue de seis pacientes.

Discusión Estudios aleatorios que comparaban MP con el placebo en la protección neurológica se limita a los dos estudios NASCIS II y Matsumoto La mejoría neurológica se observó sólo cuando el subgrupo de pacientes tratados dentro de las ocho horas de la lesión fue analizado. Representa sólo el 38% de la muestra total.

No se observó mejoría en los pacientes tratados con MP después de ocho horas de la lesión Ni en pacientes con lesión motora completa (plégico) con la preservación sensorial (Frankell B) en cualquier momento. La diferencia resulta ser demasiado pequeña para expresar un verdadero beneficio clínico significativo. Los datos originales del NASCIS II no estaban disponibles y el intervalo de confianza del 95%(IC) es demasiado amplio (desde - 2,9 hasta 25,5). 

Conclusiones Los resultados no sugieren un beneficio clínicos. El uso de MP se asocia con un mayor riesgo de complicaciones pulmonares y sangrado gastrointestinal en pacientes mayores de 60 años.

No olvidar el estudio CRASH

Guía de Práctica Clínica

Guía de manejo de lesión intraoperatoria: El respeto y la confianza son los ejes principales entre todos los implicados Cualquier decisión se supone consensuada: El diagnóstico de una situación de riesgo de daño medular potencialmente grave compete al neuro fisiólogo en base a la interpretación de cambios en los parámetros objetivos de los potenciales motores y sensitivos El neuro fisiólogo ha de comprobar ocurrencia de fallos técnicos o modificación del régimen anestésico o de otros factores externos. El anestesiólogo modificará la técnica anestésica y/o tratamiento perianestésico (fármacos anestésicos, hemoglobina, temperatura, presión de perfusión medular, etc.) para optimizar las condiciones de obtención de los potenciales evocados intraoperatorios.

Guía de manejo de lesión intraoperatoria: El cirujano valorará si ha realizado instrumentaciones o manipulaciones vertebrales o de corrección que puedan haber influido en la modificación o pérdida de los potenciales. En estos supuestos, revertirá las manipulaciones instrumentales recientes en orden inverso, empezando desde la última. Si transcurridos 10 minutos no se soluciona la situación de alarma de riesgo grave de lesión medular, se aplicará las recomendaciones Tabla 2. Si transcurridos 15 minutos más, tampoco se soluciona la situación de alarma de riesgo grave de lesión medular, el cirujano decidirá el conjunto de medidas encaminadas a concluir la intervención quirúrgica. ( test de despertar intraoperatorio ) Al acabar la intervención, en el mismo quirófano, el equipo realizará una valoración preliminar de la disfunción neurológica medular; antes de trasladar el paciente!

Algoritmo de actuación para la lesión medular intraoperatoria en cirugía correctora del raquis. “Cuando hay depresión o abolición de potenciales evocados sensitivos y/o motores”

Esteroides ? Los esteroides en lesión medular aguda tiene resultados estadísticos significativos, pero son clínicamente irrelevantes. La megadosis de corticoides No presenta evidencia para considerarla tratamiento estándar ni de guía clínica. Se recomienda como una opción en el tratamiento, en la que los efectos secundarios pueden ser más consistentes que el beneficio clínico

Gracias.

PREGUNTAS…

Alejandro Jadad Bechara, Sistema de puntuación de calidad de Oxford Valoración de la validez de un ensayo clínico: ¿El estudio se describe como randomizado (=aleatorizado)? Sí= 1 punto; No= 0 puntos. ¿Se describe el método utilizado para generar la secuencia de randomización y este método es adecuado? Sí= 1 punto; No= 0 puntos; el método es inadecuado= -1 punto. ¿El estudio se describe como doble ciego? Sí= 1 punto; No= 0 puntos. ¿Se describe el método de cegamiento (=enmascaramiento) y este método es adecuado? Sí= 1 punto; No= 0 puntos; el método es inadecuado= -1 punto. ¿Hay una descripción de las pérdidas de seguimiento y los abandonos? Sí= 1 punto; No= 0 puntos Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJM, Gavaghan DJ, McQuay HJ. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: Is blinding necessary?. Controlled Clinical Trials. 1996;17(1):1-12. doi=10.1016/0197-2456(95)00134-4

Asociación Americana de Injuria Espinal (ASIA) y la clasificación de Frankel que fue publicada para evaluar inicialmente los pacientes con fracturas dorso- lumbare

Epidemiología del TRM El 55% de las lesiones traumáticas en columna ocurren en la región cervical y de ellas aproximadamente 45% son lesiones completas. La gran mayoría de los pacientes están entre los 20 y 30 años, entre el 80-85% son hombres y cerca del 25% están relacionados con el consumo del alcohol Montoya Antonio. Guía de Manejo: Trauma Raquimedular. Universidad del Valle. Disponible en http://neurocirugia.univalle.edu.co/Academia/gm_trauma_raquimedular.htm