ANESTESIA HIPOTENSIVA JAVIER ESTEBAN TORO LÓPEZ RESIDENTE DE ANESTESIA UNIVERSIDAD CES FEBRERO 2012

Definición PAS: 80 – 90 mmHg PAM: 50 – 65 mmHg PAM: 30% EN HTA Técnica anestésica que procura la reducción electiva de la presión arterial, buscando minimizar perdidas sanguíneas, necesidad de transfusión y mejorar el campo quirúrgico. PAS: 80 – 90 mmHg PAM: 50 – 65 mmHg PAM: 30% EN HTA ANESTESIA HIPOTENSIVA

Beneficios Disminuye sangrado y necesidad de transfusiones Campos Qx limpios Mejora la visibilidad en microQx. ORL - Malformaciones AV – Neurocx Diferenciación de tejido maligno y no maligno Identificación de estructuras  Tiempo quirúrgico? Anestesia hipotensiva

BASES FISIOLOGICAS DE LA HIPOTENSIÓN CONTROLADA

Distribución de sangre en diferentes partes del sistema circulatorio Anestesia hipotensiva

CONCEPTOS BÁSICOS Hipotensión por ↓ GC y/o ↓ RVS GC adecuado para: Proveer O2 y sustratos energéticos Remover productos de desecho Efectos adversos según magnitud y duración Riesgos >res: Isquemia cerebral y miocardica Anestesia hipotensiva

CONTROLAR LA RVS PARA CONTROLAR EL SANGRADO

CONCEPTOS BÁSICOS Anestesia hipotensiva

CONCEPTOS BÁSICOS Anestesia hipotensiva

Dificultades Objetivos de hipotensión en grandes vasos y no en micro circulación Diferencias en regulación según órgano Aún no esta muy esclarecido hipotensión en microcirculación LA DIFICULTAD EN  SANGRADO RADICA EN QUE LA P° BLANCO ES ≠ A LA P° DEL CAMPO QUIRÚRGICO Anestesia hipotensiva

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Riesgo  Isquemia Seguridad PAM  50 - 55 mm Hg PPC  30 – 40 mm Hg Vigilar adecuada oxigenación FSC < 50 mm Hg frena la rta a PaCO2 (esto no se presenta con nitroprusiato) Isorane  mantiene metabolismo cerebral con PPC < 30 (neuroprotección?) Anestesia hipotensiva

Anestesia hipotensiva

Anestesia hipotensiva

CORAZÓN Mantener entrega O2 para las necesidades metabólicas Taquicardia refleja (Nitroprusiato, Ca++antagonistas) Isquemia por taquicardia CI: Enfermedad Coronaria Robo coronario Nitroprusiato, Isorane, etc  de la perfusión < 55 mmHg La frecuencia cardiaca es el determinante mayor del requerimiento metabólico de oxigeno por el miocardio, siendo mayor en taquicardia. La función cardíaca es mejor preservada con dosis equipotentes de ISO que de HALO y ETRA. El mantenimiento del suministro adecuado de O2 para las necesidades metabólicas es de suma importancia Medicamentos que producen taquicardia refleja (NPS y Ca-antagonistas), la cual además de ▲metabolismo, ▼tiempo de diástole para perfusión miocárdica. Medicamentos vasodilatadores coronarios potentes (adenosina y NPS) se deben evitar por el riesgo de robo coronario (redistribución del flujo) Medicamentos que ▼requerimientos metabólicos (βbloq. y anestésicos) tienen efecto protector contra la isquemia. La reserva vasodilatadora requerida para compensación de la hipotensión está ▼en pacientes con enfermedad coronaria, por tanto la hipotensión sistémica ▼perfusión miocárdica. Como regla general, pacientes con enfermedad coronaria sospechada o conocida no deben ser llevados a AH a menos que se tenga un monitoreo adecuado. Anestesia hipotensiva

PULMONES ↑ Espacio muerto (V/Q) ↑ Shunt intrapulmonar ↓ oxigenación, ↑CO2 Ventilación mecánica a todos Al parecer produce un aumento del espacio muerto por lo cual se aumenta la PCO2, Al parecer hay un ▲del shunt pulmonar en los pacientes con AH, dependiente del medicamento utilizado (con NPS y NTG, pero no con isorane) Se prefiere la ventilación controlada durante la AH, debido a que hay cambios en la oxigenación y probablemente en la eliminación de CO2 Hay incremento el la relación Vd (volumen de espacio muerto)/Vt(volumen tidal) que resulta de la disminución en la perfusión de áreas no dependientes del pulmón. Esto se minimiza evitando posiciónes fowler > a 15 grados y el mantenimiento de una adecuado volumen intravascular. Anestesia hipotensiva

Riñones Buen mecanismo de autorregulación. Baja resistencia A Renal (Difícil dilatar en hipotensión) PAM < 75 mmHg →  TFG. Rápida recuperación sin secuelas No aumento de azoados El flujo sanguíneo renal normalmente equivale al 20-25% del GC La circulación renal se caracteriza por tener un buen mecanismo de autorregulación Las arteriolas renales tienen un bajo tono vascular en reposo, por esto la habilidad para dilatarse en respuesta a la hipotensión es limitada. La TFG se mantiene hasta que la PAM cae por debajo de 73mmHg. A este nivel persiste una adecuada perfusión de las células renales, pero aparece oliguria. No es necesario el mantenimiento estricto de la diuresis durante la AH, puesto que se ha demostrado en estudios clínicos que hay una rápida recuperación en la producción de orina cuando se suspende la técnica hipotensiva. Anestesia hipotensiva

Ojos  PAM →  PIO. Nutrición ppalmente por vasos uveales. La  PAM  perfusión: complicaciones: Visión borrosa Ceguera Posición en cirugía: Evitar presión externa. La PIO consiste en la combinación de la PA y del humor acuoso dentro del ojo. Al ▼PAM → ▼PIO El ojo tiene dos sistemas separados de flujo sanguíneo, el retinal y el uveal. Los vasos uveales poseen esfínteres precapilares que le garantizar flujo sanguíneo estable. El efecto de la hipotensión, en el flujo sanguíneo del ojo contribuye en parte a las complicaciones de la AH, incluyendo visión borrosa y en raras ocasiones ceguera. Es fundamental en la posición del paciente evitando la presión directa sobre los ojos. Las mediciones del flujo sanguíneo a la piel y músculos ha dependido de los estudios realizados en animales. Experiencia clínica extensa con una variedad de drogas para anestesia hipotensiva sugiere que no hay daño en estos tejidos, pues no ocurre mioglobinuria, necrosis de piel ni debilidad muscular. Sin embargo en estudios experimentales se ha encontrado diferencia entre NPS y NTG, sugiriendo que el NPS y no la NTG impide la autorregulación de la microcirculación. Ambos afectan de manera similar la resistencia vascular, pero solo con la NTG se obtiene venodilatación Con NPS una cantidad significativa de sangre se desvió a través de shunt arteriovenosos con el uso de NPS. Se concluye entonces que la NTG tiene una marcada ventaja sobre el NPS, pero con la primera no se puede alcanzar muchas veces la meta hipotensiva deseada. Anestesia hipotensiva

USO RACIONAL DE HIPOTENSIÓN CONTROLADA

Mejorar el campo quirúrgico Pocos estudios No criterios claros de hipotensión Valoración de visibilidad subjetiva Útil para Cx endoscópica de SPN Osteotomía mandibular Timpanoplastia Anestesia hipotensiva

Reducción hasta del 50% de perdidas Múltiples estudios lo soportan Reducción de sangrado Reducción hasta del 50% de perdidas Múltiples estudios lo soportan Útil en: Osteotomía mandibular Cx columna Artroplastia de rodilla y cadera Prostatectomía radical Anestesia hipotensiva

Hasta obtener el efecto deseado. Reducción de sangrado Nivel de hipotensión. Hasta obtener el efecto deseado.  Pérdidas sanguíneas. Moderadas  PA →  Significativamente las pérdidas.  Visibilidad quirúrgica. Generalmente requieren menor presión. El nivel de hipotensión no debe ser arbitrario, sino hasta obtener el efecto deseado. Los procedimientos quirúrgicos se clasifican en dos grupos: En los que se busca minimizar grandes pérdidas sanguíneas (Reemplazo de cadera, fusión espinal). Moderadas ▼PA pueden ▼significativamente las pérdidas. En los que se busca maximizar la visibilidad quirúrgica (cx microscópica de oído medio). Generalmente requieren menor presión. Para todos los procedimientos debe haber un nivel de disminución mínimo efectivo. Desafortunadamente los niveles de seguridad son más difíciles de establecer que el nivel de reducción mínimo efectivo. El corazón y el cerebro son los órganos más sensibles a reducciones críticas de la perfusión. La reducción mínima efectiva debe ser individualizada, acorde con sus enfermedades intercurrentes. (Enf. coronaria, ECV isq) Anestesia hipotensiva

Morbilidad T. Alogénica: 1/1000 Reducción de sangrado Morbilidad T. Alogénica: 1/1000 Efectos técnica hipotensiva no pueden tener mayor morbimortalidad Anestesia hipotensiva

Límites y complicaciones Mortalidad: 0.055% 0.055% Enf coexistentes Hipotensión extrema Mala selección del paciente Morbilidad: 3.3% Mareo Despertar tardío Síncope Isquemia miocárdica Trombosis retina ACV Sangrado POP Anuria Anestesia hipotensiva

ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA PRESIÓN ARTERIAL

Agente hipotensor ideal Fácil de administrar Rápido inicio y rápido fin Eliminación rápida sin metabolitos activos Pocos efectos sobre órganos vitales Efecto predecible y dosis dependiente Anestesia hipotensiva

Elevar el sitio quirúrgico > que el corazón Riesgo de embolismo Mecánicas Elevar el sitio quirúrgico > que el corazón Riesgo de embolismo Bloqueo ganglionar y Anestesia Regional. Remanso Sanguíneo y bloqueo simpático Hiperventilar (hipocapnia = vasoconstricción) La posición del paciente puede influenciar grandemente la técnica anestésica hipotensiva. Particularmente con los bloqueadores ganglionares y con la anestesia regional. Cuando al paciente se la administra el hipotensor estando en supino, no tiene el mismo efecto que cuando se da posición Fowler (efecto hipotensor más marcado por remanso sanguíneo en el lecho venoso que conduce a reducción del RV y del GC) La elevación del sitio quirúrgico provee el beneficio adicional de ▼PA en la herida. Por cada pulgada de elevación vertical, la diferencia de PA a nivel cardíaco y en el sitio quirúrgico se ▲2mmHg. Por lo tanto es posible lograr una hipotensión significativa a nivel de la herida mientras se mantiene una perfusión adecuada al corazón y los otros órganos vitales. Hay que tener cuidado puesto que este mismo efecto se puede ver a nivel de la PPC, es decir que a pesar de que haya una adecuada PA en el brazo, el cerebro puede estar presentando hipotensión inaceptable (se evita cerrando el transductor de presión a nivel del cerebro) Anestesia hipotensiva

PEEP ↓ Retorno Venoso → ↓ PA. ↑ PVC → ↓ la PPC. ISQUEMIA CEREBRAL Se ha propuesto como un mecanismo para aumentar el efecto hipotensor de varios agentes farmacológicos por medio de la ▼del RV y ▼del flujo sanguíneo capilar pulmonar. Entre los efectos adversos se incluye el ▲de la presión venosa cerebral, la cual ▼ la PPC produciendo o agravando o isquemia cerebral. Adicionalmente con cualquier procedimiento quirúrgico con el paciente sentado, el PEEP puede reversar el gradiente de presión normal (izq-dcha) entre las aurículas, ▲el riesgo de embolismo paradójico a través de un agujero oval permeable que puede estar presente hasta en el 30% de la población. El énfasis en la posición vertical y en el PEEP como medidas para regular la hipotensión producida por medicamentos, ha perdido valor con el paso de los años, debido a la introducción de medicamentos de más rápida acción y fácilmente titulables que posibilitan al clínico regular la presión sanguínea por medio de su titulación sin recurrir a dichas medidas. Anestesia hipotensiva

Espinal: Útil para Cx de abdomen bajo y cadera Anestesia raquidea Simpatectomía Dilat venosa   RV  GC  PA. Desventajas: Impredecible. No fácilmente titulable Duración variable Hipotensión marcada Espinal: Útil para Cx de abdomen bajo y cadera Epidural: la mejor técnica para prótesis de cadera La anestesia epidural, que fue introducida en 1.950 es considerada un método adecuado para producir hipotensión. Equivalen a una simpatectomía farmacológica con anestésicos locales. Producen dilatación arteriolar y venosa e hipotensión acompañados por un remanso sanguíneo en el sistema venoso que ▼RV y el GC Si el bloqueo se extiende hasta T1-T4, se afecta la inervación simpática del corazón y por tanto se impedirá la taquicardia compensadora. Lo impredecible de la hipotensión y los grandes volúmenes necesarios son desventajas de ésta técnica. Anestesia hipotensiva

Anestésicos Inhalados SNC Cardiovascular ↓ RVS (Iso) ↓ GC (Halot y Enflu) HTA rebote Taquicardia refleja ↑ simpático Iso ↓CMRO2 y PA Bajas dosis, no ↑ PIC Altas dosis: ↑ PIC Perdida de autorregulación Edema cerebral, injuria, isquemia Usar los inhalados con agentes hipotensores coadyuvantes

Opioides Como coadyuvantes en AH X bloqueo simpatico Morfina, fentanyl, remifentanil Remi es el más usado actualmente En adición a sevo y propofol La mejor técnica hipotensiva, combinado con inhalado o propofol Anestesia hipotensiva

Drugs 2007; 67 (7): 1053-1076

NITROPRUSIATO DE SODIO Dilatación ppalmente arteriolar Rápido inicio y recuperación, corta acción No afecta contractilidad cardíaca, pero puede variar el GC según volemia Riesgo de toxicidad Activa el eje RAA reflejamente No afecta el FSC y mantiene la autorregulación Anestesia hipotensiva

NITROGLICERINA Dilatación ppal venular de capacitancia, con rápido inicio de acción Esto puede afectar el GC si hay compromiso de la precarga Compensación simpática  rta bifásica Rta alterada BAG Anestesia hipotensiva

DERIVADOS PURINICOS ATP y ADENOSINA Metabolismo a Ac úrico Dilatación de vasos de resistencia Aumento del GC, FSC y PIC Vasodilatación coronaria  riesgo Robo Riesgo de Bloqueo AV Anestesia hipotensiva

TRIMETAFAN Bloqueador ganglionar No selectivo  Parasimpático y Simpático Corta duración, metabolismo por colinesterasas plasmáticas Riesgo de liberar histamina, potenciar Sch Mezclado con nitroprusiato le disminuye la toxicidad y el riesgo de hipotensión severa Anestesia hipotensiva

BLOQUEADORES ADRENORECEPTORES FENTOLAMINA Bloqueo a adrenérgico ESMOLOL b bloqueador cardio selectivo LABETALOL Bloqueador a1, b1, b2 Sinergia con agentes inhalador Enmascaran rta adrenal a la pérdida sanguínea Anestesia hipotensiva

OTROS… HIDRALAZINA NICARDIPINA PROSTAGLANDINA E1 Relaja músculo liso, disminuyendo RVS NICARDIPINA Calcio antagonista Dialta vasos periféricos No afecta tanto función miocárdica PROSTAGLANDINA E1 En estudios, parece adecuada Anestesia hipotensiva

INDICACIONES PARA ANESTESIA HIPOTENSIVA

Indicaciones Grandes procedimientos ortopédicos Grandes tumores Artroplastia total de cadera o cx de columna complicada Grandes tumores Cx exanguinante Cabeza y cuello Procedimientos de Cx plástica Testigos de Jehová Muchas circunstancias y condiciones indican la posible necesidad de AH: Grandes procedimientos ortopédicos tales como artroplastia total de cadera o cirugía de columna complicada, cirugías de grandes tumores, de cabeza y cuello, y una variedad de procedimientos de plástica. También se ha usado cuando las creencias religiosas impiden el uso de hemocomponentes. Antes de comenzar, la posición del paciente debe ser discutida. Anestesia hipotensiva

Cirugía Ortopédica ▼ sangrado – campo qx visible Reemplazo cadera 1000cc vs 250 cc ▼ transfusión en 50% No ▲ sangrado POP ▲ adhesión del cemento al hueso ▼ incidencia de TVP ▼ requerimientos LEV Anestesia hipotensiva

Cirugía de ORL Menos sangrado Mayor visibilidad QX Cx oído: microcirugía Oído medio: menor obliteración y fibrosis Cx nariz: menor sangrado, mejor resultado Anestesia hipotensiva

TÉCNICAS SEGÚN TIPO DE CIRUGÍA

ORL Campo Qx exangüe (oído) Técnicas y acceso Qx difíciles Imposibilidad de controlar sangrado con clampaje o electro bisturí Elevar cabecera 15-20º + Farmacos Anestesia hipotensiva

Cx pediátrica Halogenados usados: Iso, Sevo Remifentanil + sevo: Oído medio Adecuado campo Qx No complicaciones Anestesia hipotensiva

Ortopedia

Oromaxilofacial Anestesia hipotensiva

Urología Anestesia hipotensiva

Neurocirugía Anestesia hipotensiva

Contraindicaciones Enfermedad renal, hepática o pulmonar severas ECV, enf carotídea EAOC Diabetes mellitus Anemia e hipovolemia  Reserva cardiovascular . Enf coronaria Inestabilidad hemodinámica. HTA no tratada Inexperiencia La microangiopatia diabética hace que los pacientes pierdan la autorregulación cerebral. Algunos escenarios en los que la AH está contraindicada de manera relativa. Las contraindicaciones se han relajado con el correr de los años. Mejores drogas, mejor monitoreo y mayor experiencia con la técnica han permitido que muchos pacientes se beneficien de esta técnica. Historia de ECV, disfunción renal, disfunción hepática, claudicación severa sugieren que el paciente tenga menor perfusión durante la técnica. Pacientes con hipovolemia o anemia severa podrían no ser candidatos adecuados, pues su reserva para perfusión orgánica estará disminuida. HTA crónica: La desviación de la curva de autorregulación a la derecha les aumenta el riesgo de muerte y morbilidad durante AH. El tratamiento adecuado de la HTA regresa la curva de autorregulación a lo normal, por lo tanto puede ser segura la técnica en pacientes bien controlados médicamente AH en ligadura de aneurismas IC es controvertida: Cualquier ▲ de la PAM o ▼ de la PIC, antes de la apertura del cráneo aumentaran la presión transmural (=PAM-PIC) y por lo tanto el riesgo de ruptura. Enf Coronaria: es controvertido si pacientes con esta enfermedad se les puede practicar AH. Anestesia hipotensiva

Monitoreo EKG PANI Oxímetro + pletismografía Capnografía Temperatura (> perdida por dilatación) Gasto urinario (Cx prolongada) CVC: Cx exsanguinante PAI: Nitroprusiato o nitroglicerina Electrolitos y hematológicos: Individualizar Anestesia hipotensiva

Por muchos triunfos que consiga la mente, por muchos dones que enriquezcan la humanidad, no habrá en el transcurso de los siglos una hora más dulce que aquella en que la esperanza, la duda y el temor contemplaron, en medio de profundo silencio, a un cerebro audaz decretar con voluntad casi divina la muerte del dolor. WEIR MITCHELL 1896 Anestesia hipotensiva