INSUFICIENCIA CARDIACA: MAGNITUD DEL PROBLEMA Elevada (y creciente) prevalencia. Mortalidad muy importante, en ligero descenso. Ingresos hospitalarios en aumento. Coste elevado (2-5,4% del gasto sanitario total de un país). 70-80% del coste se origina en los ingresos hospitalarios. La ICC es la epidemia cardiovascular del siglo XXI, por sus elevadas prevalencia e incidencia, mortalidad muy alta a pesar de los avances en el tratamiento, e incidencia todavía mayor de ingresos, lo que condiciona un enorme coste para el sistema sanitario

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MAGNITUD DE LA ICC Prevalencia Incidencia La prevalencia de la ICC (número de pacientes que tienen en un momento determinado ICC) está aumentando, al aumentar la incidencia (casos de nuevo diagnóstico), debido al envejecimiento de la población y al mejor tratamiento de otras cardiopatías (cuya mortalidad se está reduciendo), y también al reducirse la mortalidad de la ICC por los avances terapéuticos Mortalidad

Probabilidad de Supervivencia MORTALIDAD DE LA ICC Y DEL CÁNCER 1.0 MUJERES 0.8 Ca mama 0.6 0.4 Ca ovario ICC 0.2 Ca pulmón 0.0 Probabilidad de Supervivencia 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 HOMBRES 1.0 0.8 Esquema clásico de Stewart (Eur J Heart Failure 2001), en donde se ilustra la elevada mortalidad de la ICC en comparación a la de los tipos más frecuentes de cáncer. La ICC tiene un pronóstico peor que los tipos más habituales de cáncer, tanto en varones como en mujeres IAM 0.6 Ca vejiga 0.4 Ca. próstata ICC 0.2 Ca pulmón 0.0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Stewart S. Eur J Heart Fail 2001.

Cirugía “convencional” /Tratamiento percutáneo TRATAMIENTO DE LA ICC Farmacológico Cirugía “convencional” /Tratamiento percutáneo Nuevas técnicas quirúrgicas Trasplante cardíaco Xenoinjertos Asistencia ventricular Resincronización DAI Resincronización + DAI Regeneración miocárdica La ICC tiene numerosas posibilidades terapéuticas, tanto farmacológicas (en las que nos centraremos en esta presentación) como no farmacológicas, que se recogen en esta diapositiva

ESQUEMA GENERAL DEL MANEJO DE LA ICC 1.- Diagnosticar la ICC: Clínico: síntomas, Rx torax, ECG Ecocardiograma doppler 2.- Identificar etiologías corregibles 3.- Determinar el tipo fisiopatológico (FE conservada o deprimida) 4.- Tratamiento farmacológico escalonado Esquema general del manejo de un paciente con sospecha de ICC

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ICC SISTÓLICA La mayoría de los pacientes con ICC y FEVI deprimida van a precisar: Diuréticos (síntomas) IECAs o ARA II (pronóstico) Betabloqueantes (pronóstico) Antialdosterónicos (pronóstico) Digital (síntomas, ingresos) Tras esta introducción sobre la magnitud y la epidemiología de la ICC, pasemos al tratamiento. La mayoría de los pacientes con ICC y FE deprimida van a precisar estos 5 fármacos, por su efecto sintomático y pronóstico

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ICC DIASTÓLICA Tratamiento etiológico: Hipertensión arterial Cardiopatía isquémica Control de la frecuencia cardíaca Tratamiento sintomático: diuréticos Fármacos con efecto pronóstico favorable? Reducción de mortalidad: No Reducción de ingresos: Candesartan (CHARM) En cambio, en los pacientes con ICC con FE conservada no hay prácticamente evidencia derivada de ensayos clínicos. Sólo el CHARM-preservado (Lancet 2004) demostró una ligera reducción de ingresos con candesartan en relación a placebo. El tratamiento de estos pacientes debe incluir diuréticos a dosis bajas para mejorar los síntomas de congestión, un control adecuado de la frecuencia cardiaca, para aumentar el tiempo de llenado diastólico, y un tratamiento etiológico

TRATAMIENTO “ESCALONADO” DE LA ICC Todos los casos: Diurético + IECA o ARA II + BB ICC severa: Lo anterior + Espironolactona ICC que persiste sintomática a pesar del tratamiento previo adecuado: Lo anterior + Digoxina + IECA o ARA II Se muestra el tratamiento farmacológico de la ICC sistólica en función de la severidad o clase funcional. En todos los casos se requerirá un diurético, un IECA o ARA II (se discutirá en posteriores diapositivas) y un betabloqueante (carvedilol o bisoprolol). En casos de ICC severa o con persistencia de los síntomas a pesar del tratamiento anterior, se añadirá espironolactona si la FE es inferior al 30-35% (estudio RALES, ver después). Si el paciente sigue muy sintomático, añadir digital o asociar el IECA y el ARA II (CHARM añadido, ver después)

CASO CLÍNICO: HISTORIA Varón de 75 años, con HTA e hiperlipemia IAM inferior hace 7 años Tratamiento: AAS 100 mg, Atenolol 50 mg, parche de nitroglicerina 10 mg/día Clínica de disnea de esfuerzo en el último mes, que ha aumentado poco a poco, hasta hacerse de pequeños esfuerzos, con ortopnea ligera Caso clínico sobre el que iremos viendo el tratamiento: antecedentes y síntomas

CASO CLÍNICO: EXPLORACIÓN FÍSICA Tensión arterial: 165/95 mmHg Rítmico, Fc 92 lpm Tercer tono Soplo sistólico 2/6 en mesocardio Crepitantes bibasales No edemas ni hepatomegalia Caso clínico: exploración física

CASO CLÍNICO: ELECTROCARDIOGRAMA Y RX TÓRAX ECG Ritmo sinusal Bloqueo de rama izquierda Radiografía de tórax Cardiomegalia (índice cardiotorácico 0,60) Derrame en cisuras Caso clínico: datos del electrocardiograma y radiografía de tórax

CONSIDERACIONES INICIALES SOBRE EL CASO CLÍNICO La clínica y la exploración apoyan que se trata de una ICC (criterios de Framinghan) Los hallazgos del ECG y de la Rx torax sugieren una ICC con FE deprimida (ICC sistólica) La existencia de un soplo sistólico significativo obligan a descartar estenosis aórtica (en un paciente de 75 años) Evaluación inicial de los datos antes presentados y diagnósticos de presunción basados en esos datos

CONDUCTA INICIAL (ATENCIÓN PRIMARIA) Solicitar consulta a Cardiología (ecocardiograma doppler) Solicitar analítica: Hemoglobina (descartar anemia) Función renal e iones (Na, K) Perfil lipídico y glucemia (riesgo CV global) TSH (descartar patología tiroidea) Iniciar el tratamiento farmacológico Conducta inicial del médico de AP. El paciente debe ser visto por un cardiólogo, pero el médico de AP debe realizar los estudios analíticos básicos y puede iniciar el tratamiento farmacológico ante la sospecha fundada de disfunción sistólica. Incluso si se tratara de una estenosis aórtica, posiblemente la función sistólica estaría deprimida (cardiomegalia en la placa, BRI en el ECG) y se podría empezar el tratamiento que se comenta en la siguiente diapositiva.

Diurético, preferiblemente de asa: Furosemida: 40-80 mg/día TRATAMIENTO INICIAL Diurético, preferiblemente de asa: Furosemida: 40-80 mg/día Torasemida: 5-10 mg/día IECA o ARA II a dosis bajas: Enalapril: 2,5-5 mg/día Ramipril: 1,25-2,5 mg/día Candesartan: 4 mg/día Valsartan: 40 mg/día El tratamiento inicial debe incluir un diurético, a las dosis necesarias, y un ARA II o un IECA. Se señalan los IECAs y ARA II más utilizados en la ICC sistólica, con sus dosis de inicio.

ASPECTOS PRÁCTICOS: DIURÉTICOS Utilizar la dosis necesaria en cada momento (mayor a mayor severidad), reduciéndolas cuando mejoran los síntomas Aumento transitorio de dosis si se precisa por aumento de los síntomas (incluso autoajuste por el paciente) Control inicial de función renal e iones tras su inicio Puede asociarse una tiazida a un diurético de asa si se precisa mayor efecto diurético (ICC refractaria o avanzada) No se necesitan en casos de disfunción asintomática Aspectos prácticos sobre el uso de diuréticos

TRATAMIENTO INICIAL: IECA O ARA II? Guías de práctica clínica: Preferencia inicial por IECAs ARA II, si intolerancia a IECAs Razones para esta recomendación: Los IECAs “llegaron primero” Menor precio ... Sin embargo: resultados similares Aunque las guías siguen recomendando como fármaco inicial el IECA, y reservan el ARA II para los pacientes que no toleran el IECA (fundamentalmente por tos), las evidencias indican que los resultados son similares para ambos grupos de fármacos, como se comenta en la siguiente diapositiva. De hecho, las nuevas guías de ICC crónica de la sociedad Europea de Cardiología (European Heart Journal 2005) ya citan expresamente que la eficacia de ambos fármacos es similar. La elección de uno u otro dependerá de cada médico

TRATAMIENTO INICIAL: IECA O ARA II? RESULTADOS SOBRE EFICACIA ICC crónica: ARA II frente a placebo: resultados similares a los estudios de IECAs (CHARM-candesartan, VALHEFT-valsartan) ARA II frente a IECAs: resultados similares (ELITE II-losartan vs captopril) Disfunción sistólica post-infarto: ARA II vs IECAs: resultados similares (VALIANT-valsartan, OPTIMAAL-losartan) Resumen de los estudios que comparan ARA II frente a placebo, y ARA II frente a IECA

CHARM - ALTERNATIVO: MUERTE CV U HOSPITALIZACIÓN POR IC % 50 406 (40.0%) Placebo 40 334 (33.0%) 30 Candesartan 20 Resultados del CHARM alternativo (pacientes que no toleran IECAs): candesartan reduce en un 23% el objetivo primario de muerte cardiovascular o ingreso por ICC (resultados similares a los obtenidos por los IECAs frente a placebo en sus estudios clásicos: SOLVD, SAVE, AIRE) 10 HR 0.77 (95% CI 0.67-0.89), p=0.0004 HR Ajustado 0.70, p < 0.0001 1 2 3 3.5 años Número en riesgo Candesartan 1013 929 831 434 122 Placebo 1015 887 798 427 126 21

ASPECTOS PRÁCTICOS: IECAS Inicio a dosis bajas (pero si la TA no está baja y la severidad de la ICC es escasa, se puede empezar con dosis más altas) Enalapril: 2,5 a 5 mg/día Ramipril: 1,25 a 2,5 mg/día Dosis objetivo: Enalapril: 20 mg/día Ramipril: 10 mg/día Aumento paulatino de la dosis, según cada caso Vigilar iones y función renal (sobre todo, si se asocian a diuréticos y/o ARA II y/o antialdosterónicos) Aspectos prácticos sobre el uso de IECAs

ASPECTOS PRÁCTICOS: ARA II Eficacia similar a IECAs como fármaco de primera elección Pueden asociarse a IECAs en casos muy sintomáticos (incluso tomando espironolactona, pero con mucha precaución y control de iones y función renal) Dosis inicial y objetivo: Candesartan: 4  32 mg/día Valsartan: 40  320 mg/día Aspectos prácticos sobre luso de ARA II

¿QUÉ HACER CON EL BETABLOQUEANTE? 1.- Seguir con atenolol, ya que el paciente lo estaba tomando 2.- Suspenderlo, hasta que el paciente sea visto por el cardiólogo 3.- Suspenderlo hasta que el paciente se estabilice con el diurético+IECA o ARA II, y entonces comenzar con los betabloqueantes habituales a dosis bajas (carvedilol, bisoprolol) 4.- Comenzar con estos betabloqueantes a la vez que el diurético y el IECA o ARA II El siguiente paso, tras el diurético y el IECA o ARA II, es la administración de un betabloqueante. Se plantea una pregunta en relación con este tema, toda vez que el paciente ya estaba tomando atenolol, por su infarto antiguo

¿QUÉ HACER CON EL BETABLOQUEANTE? No se debe seguir con atenolol (no eficacia demostrada en ICC) Las otras 3 posibilidades pueden ser correctas, aunque la más recomendable es la tercera (iniciar cuando el paciente está estable y descongestionado) Sin embargo, dado que el paciente ya estaba con un BB, podría añadirse el carvedilol o bisoprolol de entrada Se puede empezar el tratamiento con BB en Atención Primaria En esta diapositiva se contesta a la anterior pregunta. Es importante recalcar que el tratamiento con betabloqueantes puede empezarse en Atención Primaria, aunque con precaución y a dosis bajas, que posteriormente se comentarán

US Carvedilol Programme COPERNICUS 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 Survival Survival 100 90 80 70 60 Carvedilol Carvedilol Placebo Placebo Risk reduction = 65% Risk reduction = 35% p<0.001 P=0.00013 50 100 150 200 250 300 350 400 3 6 9 12 15 18 21 Days M0nths Packer et al (1996) Packer et al (2001) CIBIS II MERIT-HF Mortality % Survival 20 15 10 5 Resumen de los resultados de los 4 grandes ensayos con betabloqueantes en pacientes con ICC moderada (programa USA con carvedilol, Cibis II con bisoprolol y Merit-HF con metoprolol CR/XL) o severa (Copernicus con carvedilol). Todos demostraron reducciones muy significativas de mortalidad 1.0 0.8 0.6 Bisoprolol Metroprolol CR/XL Placebo Placebo Risk reduction = 34% Risk reduction = 34% p<0.0001 P=0.0062 200 400 600 800 3 6 9 12 15 18 21 Months of follow-up Time after inclusion (days) The MERIT-HF Study Group (1999)) CIBIS-II Investigators (1999)

ASPECTOS PRÁCTICOS: BETABLOQUEANTES Inicio a dosis bajas: Bisoprolol: 1,25 a 2,5 mg/día Carvedilol: 3,125 a 6,25 mg/día Dosis objetivo: Bisoprolol: 10 mg/día Carvedilol: 50 mg/día Aumento de dosis paulatino, según cada caso (cada 7-30 días...), con control clínico de Fc y TA Si la TA baja, es preferible reducir IECAs y/o diuréticos, si es posible, y mantener los betabloqueantes Aspectos prácticos sobre el uso de betabloqueantes

EFECTO DE DOSIS EN EL PROGRAMA USA DE CARVEDILOL Tasa de mortalidad(%) 20 P  0,0014 para la relación dosis/respuesta 10 En cuanto a la dosis. En principio, hay que intentar alcanzar las dosis máximas recomendadas de cada fármaco, que después veremos en otras diapositivas, pues son las que han demostrado eficacia en los ensayos clínicos. Si ello no es posible, es preferible, por ejemplo, alcanzar dosis más altas de betabloqueantes que de IECAs, por su mayor efecto beneficioso y porque hay datos más claros sobre la relación dosis-efecto, como se ve en esta diapositiva del programa USA con carvedilol (y también se vio en un sub-estudio del Cibis II con bisoprolol). Como conclusión: se debe intentar alcanzar y mantener la dosis máxima tolerada por cada paciente de cada fármaco, ya que cualquier dosis, por baja que sea, es mejor que nada (como se ve en esta diapositiva) Placebo 6,25 12,5 25 Dosis(mg) Bristow et al, Circulation 1996; 94: 2807-2816

CONTRAINDICACIONES PARA BETABLOQUEANTES EPOC sin hiperreactividad: NO Asma bronquial Arteriopatía periférica. NO Diabetes: NO Bradiarritmias: Marcapasos (Resincronizador) Hipotensión: NO La única contraindicación absoluta por el uso de betabloqueantes es la hiperreactividad bronquial. En el resto de las antiguamente consideradas contraindicaciones absolutas se debe probar el betabloqueante, que suele ser bien tolerado. En los casos de bradiarritmias, probablemente el paciente se va a beneficiar de un marcapasos (o resincronizador, en los casos en que éste esté indicado)

La digoxina no mejora la supervivencia (DIG) Digoxina, de entrada, no La digoxina no mejora la supervivencia (DIG) El paciente está en ritmo sinusal (incluso si estuviera en fibrilación auricular no sería imprescindible, ya que la frecuencia se puede controlar con betabloqueantes) La digoxina mejora los síntomas y reduce los reingresos, pero sobre todo en pacientes que siguen sintomáticos o con ICC severa a pesar del resto del tratamiento ¿Qué pasa con la digoxina? ¿Se debe administrar de entrada a todos los pacientes con ICC sistólica?. La respuesta es no, como se razona en esta diapositiva y en las siguientes, basadas en el estudio DIG

DIGOXINA: RESULTADOS DEL ESTUDIO DIG Mortalidad por cualquier causa Mortalidad u hospitalización por empeoramiento IC 50 Placebo Placebo 50 40 Digoxina Mortalidad % por cualquier causa Digoxina Debido a empeoramiento de IC % Muerte u hospitalización 40 30 30 20 20 10 10 En el estudio DIG, se valoró el efecto de la digital sobre la supervivencia en 6800 pacientes en clase II y III de la NYHA en ritmo sinusal y con fracciones de eyección menores de 45%. En el período de seguimiento de 37 meses no se observó diferencia de mortalidad entre los pacientes aleatorizados a digoxina o placebo. Sin embargo la digoxina redujo el porcentaje de hospitalizaciones en un 28%. 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 Meses Meses (DIG) Trial. New England Journal of Medicine 1997; 336: 525-533.

PRECAUCIÓN CON LA DIGOXINA En el estudio DIG, la digoxina aumentó la mortalidad en las mujeres En el estudio DIG, los pacientes con niveles de digoxinemia más elevados (pero dentro de los límites que se consideran habitualmente adecuados) tuvieron mayor mortalidad Por tanto, si se va a utilizar digital: Dosis bajas Controles de digoxinemia (niveles bajos) Sobre todo, cuidado en las mujeres Sub-estudios del DIG han demostrado un aumento de mortalidad con digoxina en mujeres y en pacientes con niveles más elevados (pero en rangos “normales”) de digoxinemia, como se muestra en las siguientes dos diapositivas

DIGOXINA MORTALIDAD SEGÚN SEXO Placebo N.S. 40 P=0.03 35 35,2 36,9 30 33,1 25 28,9 % 20 15 Aumento de mortalidad en mujeres que toman digoxina 10 5 Mujeres Varones DIG; NEJM 2002;347:1403-11

DIGOXINA: MORTALIDAD SEGÚN DIGOXINEMIA Mortalidad a 48 meses 50 N.S. P=0.006 48 40 38,8 30 36,6 36,2 % 29,9 20 Mayor mortalidad a niveles más altos de digoxinemia; sólo pacientes con niveles casi subterapéuticos (<0,8 ng/ml) tuvieron menor mortalidad 10 Placebo Digoxina 0,5-0,8 0,9-1,1 >1,1 DIG; JAMA 2003;289:871-878

ASPECTOS PRÁCTICOS: DIGOXINA Reservar para casos con disfunción sistólica muy sintomáticos, estén o no en fibrilación auricular Dosis bajas, niveles de digoxinemia bajos Precaución en mujeres, ancianos, disfunción renal No mejoran supervivencia, sólo síntomas y reingresos Aspectos prácticos sobre el uso de digital

¿ANTIALDOSTERÓNICOS? Espironolactona indicada en pacientes con ICC sistólica severa (FE <30-35%, clases III-IV) (estudio RALES) Eplerenona indicada en pacientes con ICC leve (clases I-II) y disfunción sistólica VI (FE<40-45%) en la fase aguda de un IAM (estudio EPHESUS) (no es éste el caso) Por tanto, en principio no habría que administrar espironolactona hasta conocer la FEVI y la respuesta sintomática al resto del tratamiento Evidencias sobre los antialdosterónicos: espironolactona en el estudio RALES; y eplerenona en el reciente estudio EPHESUS en pacientes en la fase aguda de un IAM (NEJM 2003). En nuestro paciente no se trata de un infarto agudo (infarto antiguo hace 7 años), y no habría que dar eplerenona. Si la FE estuviera muy deprimida, probablemente sí habría que dar espironolactona

Reducción del riesgo 30% p < 0,001 RANDOMIZED ALDACTONE EVALUATION STUDY (RALES) 1,00 0,95 Reducción del riesgo 30% p < 0,001 0,90 0,85 0,80 0,75 Probabilidad de supervivencia 0,70 Espironolactona 0,65 0,60 0,55 0,50 Placebo En el estudio RALES, la espironolactona redujo un 30% la mortalidad en pacientes tratados con IECA, diuréticos y digoxina 0,45 0,00 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Meses Pitt B et al. N Engl J Med 1999; 10: 709-717.

Incidencia acumulada (%) Meses desde la randomización EPHESUS: EPLERENONA MEJORÓ LA SUPERVIVENCIA EN UN 15% 15% P = 0.008 Eplerenona Incidencia acumulada (%) Durante el estudio fallecieron 478 pacientes del grupo de eplerenona (14,4%) y 554 del de placebo (16,7%). Hubo una reducción significativa del riesgo en los pacientes que tomaron eplerenona en comparación con los del grupo de placebo en lo que hace referencia a la defunción de cualquier causa (15%; p= 0,008). La estimación de mortalidad al año según el método de Kaplan-Meier fue de 11,8% en el grupo de eplerenona y de 13,6% en grupo de placebo. Referencia 1. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al, for the eplerenone post–acute myocardial infarction heart failure efficacy and survival study investigators. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321. RR= 0,85 (IC al 95% 0,75-0,96) Meses desde la randomización Pitt et al. New England Journal of Medicine. 2003;348:1309-1321.

ASPECTOS PRÁCTICOS: ESPIRONOLACTONA Dosis 25 mg/día (puede iniciarse con la mitad), con estrecho control de iones y función renal Sólo en pacientes RALES (ICC III-IV con FE deprimida) Puede aumentar la mortalidad si se utiliza de forma más amplia en casos no indicados (insuficiencia renal, hiperkalemia, muerte arritmica) Aspectos prácticos sobre el uso de espironolactona

EPHESUS: INCIDENCIA SIMILAR DE EFECTOS ADVERSOS HORMONALES CON EPLERENONA Y PLACEBO Eplerenona n=3307 (%) Placebo n=3301 (%) valor P Mujeres1 Mastodinia Trastornos menstruales 1 (0.1) 4 (0.4) 3 (0.3) 4 (0.4) >0.20 Hombres2 Ginecomastia Impotencia En el estudio EPHESUS, la incidencia global de efectos adversos con la eplerenona (78,9%) fue similar al placebo (79,5%). La incidencia de acontecimientos adversos relacionados con las hormonas sexuales fueron similares entre ambos grupos de tratamiento. Esta baja incidencia de efectos adversos de tipo hormonal puede atribuirse a la relativa selectividad de la eplerenona para el receptor mineralocorticoide en comparación con otros receptores de hormonas sexuales. Referencias 1. Datos de archivo. Pfizer Inc., New York, NY. 2. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al, for the eplerenone post–acute myocardial infarction heart failure efficacy and survival study investigators. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321. 12 (0.5) 21 (0.9) 14 (0.6) 20 (0.9) 0.70 1.0 1. Datos de archivo. 2. Pitt et al. New England Journal of Medicine 2003;348:1309-1321.

RESULTADOS DEL ECOCARDIOGRAMA Ventriculo izquierdo dilatado (diámetro diastólico 72 mm; normal <50-55 mm) Fracción de eyección 28% (muy deprimida) Hipoquinesia difusa Insuficiencia mitral leve por dilatación del anillo Deficit de distensibilidad VI Resultados del eco: Miocardiopatía dilatada con severa depresión de la fracción de eyección. El soplo no era por estenosis aórtica sino por insuficiencia mitral funcional

CASO CLÍNICO: CONCLUSIÓN Paciente con ICC en clase III (sin tratamiento previo) ICC debida a disfunción sistólica severa Miocardiopatía dilatada crónica Posible contribución de la isquemia y la hipertensión arterial a la disfunción ventricular izquierda Esta es la conclusión diagnóstica sobre el caso clínico: miocardiopatía dilatada crónica con severa depresión de la FE e ICC severa. La ausencia de alteraciones segmentarias de la contractilidad en el eco va en contra de un papel relevante de la isquemia (aunque sería conveniente realizar una gammagrafía de perfusión miocárdica, un eco-dobutamina o una coronariografía para asegurar esta impresión inicial)

TRATAMIENTO DE ESTE PACIENTE Obligado: diurético + IECA o ARA II + betabloqueante Probable necesidad de espironolactona Posible necesidad de digoxina (si no mejora con la cuádruple terapia previa) Como se ha comentado antes, este es el tratamiento obligatorio en este paciente, que seguramente requerirá también espironolactona (y quizás digital, si no mejora)

¿ANTIAGREGANTES, ANTIARRÍTMICOS? No indicados por la ICC, sólo si el paciente es coronario Dudas sobre la interacción del AAS con los IECAs Antiarrítmicos: Clase IA y IC (flecainida, propafenona, etc) y sotalol contraindicados Amiodarona: no aumenta la mortalidad, pero tampoco mejora el pronóstico (SCD-HF) El DAI mejora la supervivencia (MADIT 2, SCD-HF, DEFINITE) Los antiagregantes no tienen ninguna utilidad en la ICC, siendo incluso dudoso que sean beneficiosos en la ICC sistólica de causa isquémica. Los anti-arrítmicos tampoco son útiles, algunos incluso deletéreos por su efecto pro-arrítmico. La amiodarona no aporta beneficios. En caso de que, o bien por arritmias ventriculares malignas, o de forma profiláctica por el alto riesgo de muerte súbita, se necesite alguna actuación, la indicación es un DAI

La “paradoja” del colesterol en la IC: ¿ESTATINAS? La “paradoja” del colesterol en la IC: Un colesterol bajo se asocia con mayor mortalidad Pero... El tratamiento con estatinas parece mejorar la supervivencia (estudios post-hoc; hay un ensayo clínico con rosuvastatina en marcha, estudio CORONA) El mejor pronóstico parece darse en los pacientes con ICC e hiperlipemia que toman estatinas Aunque no hay datos de ensayos clínicos diseñados para testar el papel de las estatinas (está en marcha el estudio CORONA), todos los sub-análisis comunicados en los últimos congresos de la AHA y la ACC indican un efecto favorable sobre el pronóstico de las estatinas en pacientes con ICC ( a pesar del ya conocido efecto pronóstico negativo de las cifras bajas de colesterol en estos pacientes). Parece que el colesterol bajo es un marcador de ICC avanzada, mientras que si los niveles de colesterol están altos, puede ser bueno el tratamiento con estatinas (aunque esto hay que confirmarlo en ensayos clínicos “ad hoc”)

Se requiere una polifarmacoterapia que precisa un control muy estrecho CONCLUSIONES El tratamiento de la ICC no es fácil de llevar de forma adecuada en la práctica (de ahí que incluso se plantean Unidades especializadas de ICC) Se requiere una polifarmacoterapia que precisa un control muy estrecho Es importante destacar que el tratamiento adecuado se asocia a un mejor pronóstico (menor mortalidad, menos ingresos) Enorme responsabilidad de Atención primaria en la asistencia a la ICC Conclusiones

INTERVENCION EN ICC: DISEÑO GRUPO CONTROL INTERVENCION Información habitual Informe de alta Recomendaciones generales Control por médico y cardiólogo habituales Revisiones en nuestra consulta cada 6 meses Información detallada (fármacos, síntomas de alerta, etc) Peso, diuresis, TA, Fc Libre acceso a consulta telefónica o personal Revisiones en nuestra consulta cada 3 meses

ESTUDIO DE INTERVENCION EN ICC: CARACTERISTICAS Número de pacientes: 153 Grupo control: 77 Grupo intervención. 76 Edad (años): 65±10 (31-89) Sexo: Varones: 61% Mujeres: 39% Fracción de eyección (%): 40±14 (15-70) Tiempo de seguimiento: 15,8±6 (12-26)

Características basales

Tratamiento al final del seguimiento

Reducción del riesgo absoluto EVENTOS A DOS AÑOS EN PACIENTES SEGUIDOS EN CONSULTAS DE ICC FRENTE AL CUIDADO HABITUAL Reducción del riesgo absoluto 60 40 P<0.01 P<0.001 51 20 27 % 13 17 -14 Aunque hay otras causas que pueden explicar esta discordancia de resultados, un aspecto muy importante es el del correcto tratamiento. En este estudio multicéntrico español (PRIC), la mortalidad a los 2 años fue del doble en los pacientes manejados en la forma habitual por el sistema sanitario en comparación con la de los pacientes tratados en una unidad específica de ICC. Existieron enormes diferencias en la prescripción de fármacos adecuados y en las dosis de estos fármacos, a favor de las unidades de ICC. La diferencia fue aún mayor para la prevención de ingresos por ICC -20 -34 -40 Muertes Ingresos ICC Habitual Consulta ICC RRA Atienza F, Anguita M. European Journal Heart Failure 2004

CONSULTA DE ICC FRENTE A CUIDADO HABITUAL: SUPERVIVENCIA Consulta ICC 100 90 88% 80 % 70 - 21% (p<0.05) 69% Aquí se expresan los mismos resultados en forma de curvas de supervivencia. La mortalidad por año fue del 6% en los pacientes tratados en unidades de ICC y del 15% en los de manejo habitual por sus médicos correspondientes 60 50 6 12 18 24 meses Atienza F, Anguita M. European Journal of Heart Failure 2004

Anguita M. Revista Española de Cardiología 2004, 57, 1159-69 PRONÓSTICO GLOBAL Registro BADAPIC Esto mismo se refleja en el registro BADAPIC de pacientes con ICC moderada seguidos en 62 unidades de ICC en España. La mortalidad a los 2 años es del 13%, es decir, un 6% por año, similar a la mostrada por los ensayos clínicos en la anterior diapositiva. Se trata de pacientes que reciben el tratamiento farmacológico más adecuado según las guías. Anguita M. Revista Española de Cardiología 2004, 57, 1159-69

INTERVENCION EN ICC: RELACION COSTE - EFICACIA Número de pacientes a tratar (recíproco de la reducción del riesgo absoluto, 1/RRA) NPT para evitar 1 muerte: 1 / 14% = 7 (5 por año) NPT para evitar reingresos: 1 / 34% = 3 (2 por año)