MÁSTER EN MEDICINA PALIATIVA Y TRATAMIENTO DE SOPORTE DEL ENFERMO CON CÁNCER. XII EDICIÓN. CONTROL DE SINTOMAS EN MEDICINA PALIATIVA Caso clínico “OCLUSIÓN INTESTINAL” Ana María Ruiz Chicote

CONTROL DE SINTOMAS EN MEDICINA PALIATIVA Varón de 68 años. Antecedentes personales: Exfumador hace 40 años IQ: Nov 1974: ulcus duodenal, vaguectomía troncular bilateral y gastrectomía subtotal con reconstrucción tipo Bilroth II. Enero 1999: eventración y diástasis de rectos de laparotomía previa 2003: prótesis de cadera derecha. Tto habitual: Omeprazol, Lexatin.

CONTROL DE SINTOMAS EN MEDICINA PALIATIVA Historia oncológica I: Mayo 2009 consulta en Digestivo: Epigastralgia de 1 mes de evolución, Saciedad precoz, tanto con sólidos como con líquidos. Nauseas Vómitos frecuentes, que le calman el dolor. Pérdida de peso de 7 Kg en un mes y medio. Gastroscopia: Anastomosis de aspecto edematoso, algo mamelonada y friable al roce, sin estenosis. AP: fragmentos de mucosa infiltrados por adenocarcinoma pobremente diferenciado. TAC total (Junio 2009): sugestivo de recidiva tumoral en paciente con gastrectomía subtotal (suponemos intervenido por tumor previo), probable T3 con resto de estudio de extensión negativo. TAC: linnitis plastica con afectación de los planos grasos adyacentes que aparecen mal definidos con afectación de la grasa, sin adenopatías de tamaño > 3 mm que establezcan un criterio de sospecha morfológico y sin infiltración de las estructuras adyacentes. No adenopatías retroperitoneales, no afectación peritoneal ni diseminación visceral. Hígado sin metástasis

CONTROL DE SINTOMAS EN MEDICINA PALIATIVA Historia oncológica II: Junio 2009: laparotomía subcostal exploradora: tumor que infiltra cara inferior de LHI, retroperitoneo, hilio esplénico y mesocolon transverso. AP de posible implante peritoneal: Adenocarcinoma de células en anillo de sello, concordante con Mts de AdenoCa de tipo difuso gástrico. No gesto quirúrgico por la irresección de la lesión. Quimioterapia (31 Julio 2009 a 15 Febrero 2010): Recibe esquema FOLFOX-6 (1A), dosis plenas, sin incidencias. TAC de reevaluación tras 3º ciclo: enfermedad estable. Finaliza último ciclo (6B) en Febrero 2010. Marzo 2010: Gastroscopia: esofagitis grado D. Gastroenteroanastomosis tipo BII, obstruida por su enf. de base (no se encuentra el asa eferente) TAC: sin cambios a previo. Extensión negativa.

CONTROL DE SINTOMAS EN MEDICINA PALIATIVA Historia oncológica III: 31 Marzo 2010: visto en consulta Oncología, se decide ingreso para valoración de disfagia progresiva y dolor retroesternal. Tras pruebas de valoración se objetiva progresión tipo linnitis plástica. 25 Abril 2010: se IQ, colocación de sonda de yeyunostomía para asegurar alimentación. Obstrucción sonda yeyunostomía, desobstrucción con guía por Rx intervencionista. Tratamiento: Efferalgán 1 g / 8h, Metamizol 1 amp / 8h, Metoclopramida 5mg / 8h, Ondasetrón 4mg / 8h, Ranitidina 100mg /12h e Isosource estándar 1.500 cc / 24h LINNITIS PLÁSTICA, OBSTRUCCIÓN INTRAMURAL Y OBSTRUCCIÓN ENDOLUMINAL. CARCINOMATOSIS PERITONEAL CONTRAINDICA PRÓTESIS

CONTROL DE SINTOMAS EN MEDICINA PALIATIVA Ingreso en Unidad de Cuidados Paliativos en Mayo 2010: Síntoma principal: VÓMITOS Barthel 90 Analítica: Hemograma: Hb 11,9 Leucos 9.700 (86,9%N) Coagulación: TP 97% Bioquímica: PT 5,6 Alb 2,5 Ca 8,2 Urea 52 PCR 29,3. Tratamiento: SNG con débito elevado Primperán/8h (iv), Haloperidol (1mg-1mg-3mg) (sc), Fortecortín 4mg/12h (iv) Morfina 5mg/4h (sc), MDZ 7,5mg/antes de acostarse (iv) Amoxi-clavulánico 1g/8h (iv), Omeprazol 40mg/12h(iv), Enema/48h Rescates: Si dolor: Paracetamol 1g (iv), Morfina 4mg (sc) Si hipo: Largactil (Clorpromazina) 10 gotas Si agitación: Haloperidol ( 3mg (iv) Si nauseas: Primperán (Metoclopramida) 10mg (iv), Yatrox (Ondasetrón) 4mg (iv) Si ansiedad: MDZ 2mg (iv) SNG sin aspiración, hidratación y antieméticos, control de nauseas y vómitos en 80% de casos. Farmacos, ANALGÉSICOS, ANTIEMETICOS, ANTISECRETORES, CORTICOIDES

CONTROL DE SINTOMAS EN MEDICINA PALIATIVA Evolución: Ajuste de tratamiento: Haloperidol (2,5-2,5-3mg) (sc), Ondasetrón 8mg/12h (iv) Paracetamol 1g/8h (iv) Deprax 50-100mg/24h en la cena (vo) MDZ 2,5-5mg/noche (iv) Perfusión de Mercadante para 24h: Octeótrido 0,3mg + Metoclopramida 60mg + Dxm 12mg Se mantiene 72h aproximadamente

CONTROL DE SINTOMAS EN MEDICINA PALIATIVA Evolución: Hematemesis, aumento de secrecciones, desorientación. Ajuste de tratamiento: Se suspende perfusión tras 72h. Amchafibrín 500mg/8h (iv) Haloperidol (2,5-2,5-5mg) (sc) Sinogán (6,25-6,25-12,5mg)/24h (iv) MDZ 2mg/6h (iv) Buscapina 20mg/8h (iv) Si hemorragia: MDZ 5mg (iv), si está consciente repetir cada 5 min hasta sedación.

CONTROL DE SINTOMAS EN MEDICINA PALIATIVA Evolución: El paciente y su familia viven con intensa ansiedad el síntoma (hematemesis) y finalmente se decide perfusión de MDZ. MDZ 50mg en 50ml de suero con pauta ascendente si agitación, insomnio,etc. El paciente fallece a las pocas horas de iniciada la perfusión, tranquilo y sin incidencias.

CONTROL DE SINTOMAS EN MEDICINA PALIATIVA OCTEOTRIDO: Resumen de evidencia: Es más eficaz en el alivio de las nauseas y vómitos que butilescopolamina e igual de eficaz en el resto de variables, incluida la supervivencia en la OIM. Recomendaciones: El tratamiento médico de la obstrucción intestinal debe incluir analgésicos, antieméticos y antisecretores. Pueden utilizarse, como terapia añadida, corticoides y butilescopolamina El octreótido puede utilizarse en caso de ausencia de respuesta a las medidas anteriores. Mercadante S, et all. Medical Treatment for Inoperable Malignant Bowel Obstruction: A qualitative sistematic review. Journal of pain and symptom management. 2007:33(2):217-23. OIM: Obstrucción Intestinal Maligna