Andrés Redondo Hospital La Paz Tumores urológicos Andrés Redondo Hospital La Paz

Tumores urológicos Cáncer de próstata Cáncer de riñón Cáncer de vejiga, uréter y pelvis renal Cáncer de testículo Cáncer de uretra y pene

Cáncer de próstata Tumor no cutáneo más frecuente en varones de EEUU Segunda causa de mortalidad asociada al cáncer en varones (EEUU y España) Incremento en la incidencia (175%) La incidencia aumenta con la edad (mediana al diagnóstico: 72 años) Tumor andrógeno-dependiente AP: adenocarcinoma acinar convencional (> 90%)

Cáncer de próstata Enfermedad localizada Clínica: Asintomático o síndrome miccional Factores pronósticos: PSA Puntuación de Gleason: grado histológico Extensión tumoral (T1, T2 o T3) Tratamiento: Riesgo bajo-intermedio (T1-2, PSA < 20, Gleason < 7): prostatectomía, radioterapia u observación Riesgo alto (T3a, PSA > 20 o Gleason > 8): radioterapia + hormonoterapia o prostatectomía

Cáncer de próstata Enfermedad localmente avanzada T3b (afectación de vesículas seminales), T4 o N1 Clínica: frecuentemente síndrome miccional y estreñimiento Tratamiento: Radioterapia + análogo LHRH x 2 años Diagnóstico tras prostatectomía: análogo LHRH adyuvante x 2 años

Cáncer de próstata Enfermedad diseminada Un 30% de los pacientes con carcinoma de próstata presentan metástasis en el momento del diagnóstico Un 25%-30% de los diagnosticados en estadios localizados desarrollarán metástasis Patrón de diseminación: Local: cápsula prostática, vejiga, vesículas seminales, recto Regional: ganglionar pélvica A distancia: hueso (columna, fémur y pelvis), pulmón, hígado En el 85% de los pacientes la afectación metastásica se limita al hueso Supervivencia media: 2,5 años

Cáncer de próstata Enfermedad diseminada Diagnóstico: Elevación del PSA Sintomatología: dolor óseo, síndrome miccional Pruebas de imagen: gammagrafía ósea,TC, RM Posibles complicaciones: Retención aguda de orina Fractura Compresión medular Hipercalcemia

Cáncer de próstata Enfermedad diseminada Tratamiento inicial: hormonoterapia Objetivo: deprivación de la estimulación androgénica Opciones: Bloqueo androgénico completo: análogo de LHRH + antiandrógeno Castración química: análogos LHRH Castración quirúrgica: orquiectomía bilateral Antiandrógenos 2ª-3ª líneas: ketoconazol, estrógenos, corticoides

Cáncer de próstata Enfermedad diseminada Tratamiento inicial: hormonoterapia Respuesta en la mayoría de los casos (80%), con disminución del PSA y del dolor Respuesta transitoria: duración media 12-18 meses Monitorización de respuesta al tratamiento: PSA Si PSA < 4 ng/mL: valorar bloqueo androgénico intermitente, mejora calidad de vida Mantener el análogo LHRH incluso después de la progresión

Cáncer de próstata Enfermedad diseminada Tratamiento de la enfermedad tras progresión al bloqueo androgénico: Suspender el antiandrógeno: posibilidad de respuesta tumoral Valorar el intento de otra maniobra hormonal: ketoconazol, corticoides Tratamiento del cáncer de próstata hormono-resistente: quimioterapia Docetaxel-Prednisona: tratamiento estándar Otras opciones: mitoxantrone, ciclofosfamida, vinorelbina, fosfato de estramustina, etc Supervivencia 6-12 meses

Cáncer de próstata Enfermedad diseminada ¿Qué consigue la quimioterapia: docetaxel-prednisona? Tasa de respuestas: 50% Mejora calidad de vida y control del dolor Incrementa 2 meses la supervivencia respecto al mitoxantrone Toxicidad: astenia, alopecia, onicolisis, conjuntival, edemas, hematológica

Cáncer de próstata Enfermedad diseminada Tratamiento paliativo Tratamiento de la obstrucción urinaria: sonda vesical, resección transuretral, radioterapia Tratamiento de la hematuria: fulguración cistoscópica, radioterapia Tratamiento de las metástasis óseas: Bifosfonatos: zoledronato (Zometa®), disminuye el dolor y la incidencia de eventos óseos Radioterapia: mejora el dolor óseo localizado Radio-fármacos: samario-153: mejora el dolor óseo múltiple Cirugía: fracturas Fármacos analgésicos

Tratamiento del cáncer de próstata diseminado Tratamiento oncológico Tratamiento de soporte Anamnesis, EF ¿Hay síntomas que sugieran una urgencia oncológica? ¿Hay dolor? Analgesia Pruebas de imagen ¿Hay metástasis óseas? ¿Continúa con dolor óseo? Bloqueo androgénico Pruebas de imagen complementarias: RM Zoledronato 2 años Retirada antiandrógeno múltiple: Samario localizado: RT Tratamiento: RT, Cirugía 2ª maniobra hormonal ¿Hay sintomas locales? Quimioterapia Sonda, RTU, RT

Cáncer de riñón Incidencia creciente en últimos 30 años 7º tumor más frecuente (3% de las neoplasias) Factores de riesgo: tabaco, obesidad, HTA Mutación en gen VHL Tipo histológico más frecuente: carcinoma de células claras (75%) Posibilidad de regresión espontánea (0,5% de los casos), pero la mayoría progresarán de nuevo

Cáncer de riñón Diagnóstico Muchas veces asintomático, con diagnóstico incidental en una prueba de imagen (eco, TC o RM) Sintomatología asociada: Síntomas locales: dolor lumbar, hematuria y masa palpable en flanco Síntomas sistémicos: anemia hipocroma, fiebre, pérdida de peso, caquexia, astenia, hipercalcemia Síntomas ocasionados por las metástasis: disnea, tos, dolor óseo, etc.

Cáncer de riñón Diagnóstico Presentación al diagnóstico: 70% como enfermedad localizada: 33% recidivarán 30% como enfermedad diseminada Localización de metástasis: 75% en pulmón 36% en tejidos blandos 20% en hueso, 18% en hígado, 8% en SNC y 8% en piel Pronóstico de la enfermedad diseminada: clasificación de Motzer (PS, LDH, Hb, Ca, tiempo desde nefrectomía, nº localizaciones metastásicas) Media de supervivencia enfermedad diseminada (era pre-Sutent): 13 meses (7-26)

Cáncer de riñón Tratamiento Enfermedad localizada: Nefrectomía radical Nefrectomía parcial: en casos seleccionados No beneficio demostrado de las terapias adyuvantes Enfermedad diseminada: Nefrectomía citorreductora: beneficio discutido Cirugía de las metástasis

Cáncer de riñón Tratamiento enfermedad diseminada Tratamiento sistémico: Quimioterapia: poco eficaz Inmunoterapia: interferon e interleukina-2 Terapias dirigidas frente a dianas moleculares: tratamiento estándar actual Sunitinib (Sutent®): 1ª línea –el más empleado- Bevacizumab (Avastin®): 1ª línea (junto con INF) Temsirolimus (Torisel®): 1ª línea si factores de mal pronóstico Sorafenib (Nexavar®): 2ª línea

Sutent® Mecanismo de acción Inhibición de: VEGFR PDGFR β Inhibición de: PDGFR α KIT, RET FLT 3

Cáncer de riñón Tratamiento enfermedad diseminada ¿Qué consigue el tratamiento con las terapias dirigidas: Sutent? Beneficio en el 80% de pacientes (31% de respuestas + 48% estabilizaciones) Duplica la supervivencia libre de progresión comparado con interferon (11 vs 5 meses) Mantiene la calidad de vida (el interferon la deteriora) Toxicidad: HTA, hemorragias, eventos trombóticos, hipotiroidismo, astenia, diarrea, …

Cáncer de riñón Tratamiento paliativo Analgesia Bifosfanatos: metástasis óseas e hipercalcemia Embolización renal Radioterapia paliativa Antitérmicos, tratamiento del síndrome anorexia-caquexia Tratamiento de la insuficiencia respiratoria

Cáncer de vejiga, uréter y pelvis renal 4º cáncer más frecuente en varones de la UE 9ª causa más frecuente de muerte por cáncer de varones Factores etiológicos: tabaco, industriales (textil, pinturas,…), etc Tipo histológico más frecuente: carcinoma de células transicionales (> 90%)

Cáncer de vejiga, uréter y pelvis renal Diagnóstico Clínica: síndrome miccional, dolor, edema en MMII, hematuria Diagnóstico: ecografía, urografía iv, TC, citología orina, cistoscopia con biopsia Presentaciones al diagnóstico: Carcinoma superficial: 75-80%. Elevado % de recidiva local (50-70%) y 20% de progresión a infiltrante. Carcinoma infiltrante: 20-25%. El 50% sufrirá una recaída a distancia y < 10% estará diseminado de inicio Localizaciones metastásicas: ganglios (28-74%), pulmón (29%), hueso (25%) e hígado (15%)

Cáncer de vejiga, uréter y pelvis renal Tratamiento Carcinoma superficial: RTU +/- tratamiento intravesical (QT o inmunoterapia con BCG) Carcinoma infiltrante localizado: Cistectomía radical: tratamiento estándar QT adyuvante, en pT3, pT4 y N+, aunque no beneficio demostrado en supervivencia QT-RT radical, si contraindicación de cirugía Enfermedad diseminada: quimioterapia Cisplatino-gemcitabina: estándar Taxanos, antraciclinas Vinflunina: 2ª línea

Cáncer de vejiga, uréter y pelvis renal Tratamiento ¿Qué consigue el tratamiento con quimioterapia: cisplatino-gemcitabina? Tasa de respuestas: 50%-70% (15%-25% completas) 3% siguen libres de enfermedad tras 6 años ¿existe la posibilidad de una curación? Media de supervivencia con tratamiento: 12-14 meses Toxicidad: nauseas, vómitos, hematológica, renal

Cáncer de vejiga, uréter y pelvis renal Tratamiento paliativo Analgesia Bifosfonatos: si metástasis óseas Cirugía paliativa: derivación endoscópica (stent doble J o pig-tail) o percutánea (nefrostomías), para el tratamiento de la obtrucción del tracto urinario superior Radioterapia: local (tumores localmente avanzados inoperables) o antiálgica a nivel óseo Lavados vesicales o fulguración endoscópica para el tratamiento de la hematuria Tratamiento de la insuficiencia respiratoria

Cáncer de testículo Tumores infrecuentes (0.6% del total) Tumor sólido más frecuente en varones jóvenes (14-35 años) AP: 95% son tumores de células germinales: Seminomas No seminomatosos: ca embrionario, tumor del seno endodérmico, coriocarcinoma y teratoma La curación se conseguirá en el 80% de los pacientes, incluida la enfermedad diseminada

Cáncer de testículo Historia natural: Crecimiento rápido Diseminación: retroperitoneo, pulmón, hígado, cerebro Síntomas: Locales: masa testicular dolorosa Metástasis: lumbalgia, masa abdominal, tos o disnea Diagnóstico: eco testicular, marcadores tumorales (AFP y B-HCG) Tratamiento: Orquiectomía: Confirma el diagnóstico histológico Quimioterapia: esquema BEP

Cáncer de uretra y pene Muy baja incidencia Tratamiento quirúrgico Enfermedad avanzada: Masa dolorosa Adenopatías regionales Fístula Rara vez metástasis a distancia

Tumores urológicos “Aspectos oncológicos que debe tener en cuenta un paliativista” Son tumores bastante o muy sensibles a las terapias antineoplásicas Cáncer de próstata diseminado: Lenta evolución. Supervivencia prolongada Muy sensible a la hormonoterapia: debe ser el tratamiento inicial y se debe pautar aunque exista mal estado general Sensible a la quimioterapia: plantear si progresión a hormonoterapia y ECOG < 3. Tratamiento multidisciplinar de las metástasis óseas: bifosfonatos, radioterapia, radiofármacos, cirugía

Tumores urológicos “Aspectos oncológicos que debe tener en cuenta un paliativista” Cáncer renal diseminado Supervivencia > 1 año con tratamiento Posible beneficio de la nefrectomía Sensible a las terapias dirigidas: plantear si ECOG < 3 Cáncer vejiga, uréter y pelvis renal diseminado Supervivencia > 1 año con tratamiento, con algunas remisiones completas muy prolongadas Sensible a la quimioterapia: plantear si ECOG < 3 Tumores germinales diseminados: curables con quimioterapia

Caso clínico Varón de 69 años Marzo 2001: prostatectomía radical. AP: adenocarcinoma de próstata, pT2, Gleason 9 (5 + 4) Julio 2003: PSA 21. Dolor en hombro derecho, EVA 4. Gammagrafía ósea: captaciones en húmero derecho, 2ª vértebra lumbar y pelvis Se inicia tratamiento con bloqueo androgénico completo (Zoladex® + Casodex®) Zometa® Analgesia primer escalón Diciembre 2003: PSA < 0,01. Cede por completo el dolor. Suspende analgesia y continúa tratamiento con BAC y Zometa®

Caso clínico Abril 2005: PSA 8. Asintomático. Se suspende Casodex Julio 2005: PSA 38. Dolor óseo en hombro derecho (EVA 7), columna lumbar y en cadera izquierda Ketoconazol a dosis altas Continúa Zometa y Zoladex Analgesia 2º escalón Agosto 2005: PSA 34. Discreta mejoría del dolor, persistiendo en hombro derecho (EVA 5) que limita sus actividades diarias Radioterapia en 1/3 proximal húmero derecho Cede el dolor del hombro por completo

Caso clínico Febrero 2006: PSA 52. Dolor óseo múltiple (raquis, pelvis, costillas). Gammagrafía: múltiples captaciones (EVA 8) Quimioterapia: docetaxel-prednisona Continúa Zometa y Zoladex Analgesia 3º escalón Julio 2006: Tras 6 ciclos de QT. PSA 3. Mejoría del dolor, disminuye analgesia al 2º escalón Diciembre 2006: PSA 76. Aumento del dolor óseo a diversos niveles (EVA 8). 2ª línea de quimioterapia: mitoxantrone Analgesia 3º escalón: MST 60 mg/12 horas

Caso clínico Marzo 2007: PSA 123. Aumento del dolor (EVA 9, sobre todo en raquis lumbar), pérdida de peso. Ingreso. RM: descarta compresión, afectación múltiple MST 100 mg/12 horas Samario-153 2 semanas después: mejoría del dolor muy llamativa (EVA 4) 4 semanas después: acude a Urgencias por disminución del nivel de conciencia y alucinaciones visuales Neurotoxicidad inducida por opioides Se resuelve con suspensión de MST

Caso clínico Mayo 2007: Ausencia de dolor, solo usa AINEs. PSA 181 3ª línea de QT: vinorelbina Agosto 2007: Tras 3 ciclos: PSA 142. Mantiene aceptable estado general, y con dolor controlado con AINEs. Continúa con QT. Noviembre 2007: PSA 230. Empeoramiento del estado general y dolor óseo generalizado. Analgesia 2º escalón Dexametasona Se suspende tratamiento oncológico activo Inicia seguimiento por ESAD Enero 2008: deterioro progresivo, pero buen control analgésico. Marzo 2008: exitus en domicilio