FARMACOLOGIA DE LAS ARRITMIAS CARDÍACAS Dra. Graciela Salazar V. PhD Farmacología II UCR. 2009

ARRITMIA CARDIACA Desordenes en impulsos Cronicidad Generación Conducción

Sistema de conducción SA – AV - HIZ Fibra muscular especializada No nervioso Es Jerárquico Modulado por S. Nervioso Autónomo

Mecanismos de REEntrada Local

Potencial de acción células SIN actividad marcapaso Aurículas, ventrículos y algunas en Hiz Fase 0= ENTRA SODIO (DESPOLARIZACION) Fase 1= ENTRA CALCIO (REPOLARIZACION LENTA) Fase 2= ENTRA CALCIO (REPOLARIZACION - MESETA) Fase 3= SALE POTASIO (REPOLARIZACION RAPIDA) Fase 4= POTENCIAL DE REPOSO o LATENCIA (Bomba Na/K) Célula ventricular 400 ms Fase 0= CONDUCCION Fase 1,2,3= P.REFRACTARIO Fase 4= AUTOMATICIDAD

Potencial de acción en células CON actividad marcapaso Nódulos SA, AV y el His Purkinje Célula SA Menor pendiente de FASE 0 (Vmax): Mayor velocidad de condución Menor umbral 100 ms Fase 0= ENTRA CALCIO (DESPOLARIZACION) Fase 3= SALE POTASIO (REPOLARIZACION RAPIDA) Fase 4= POTENCIAL DE REPOSO DESPOLARIZACION EXPONTANEA

ECG P: Despolarización de ambas aurículas PR: Conducción AV- inactividad del retraso fisiológico en estímulo de nodo AV QRS: Despolarización de ambos ventrículos QT: Despolarización y repolarización ventricular ST: Repolarización Ventricular T: Repolarización ventricular

CAUSAS FARMACOS Exposición a químicos 10-20% tratamiento con digoxina Anestesicos generales Antiarritmicos (sanos) Catecolaminas Xantinas Antidepresivos triciclicos Bloqueantes neuromusculares Exposición a químicos Hipoxia o isquemia de miocardio (IAM) Hipercalemia Hipercalcemia Hipomagnesemia, hiponatremia, hipoKalemia Condiciones hipermetabólicas (Tirotoxicosis, Anemia, Feocromocitoma) Enfermedad coronaria – ateroesclerótica Alteraciones contráctiles del miocardio (ICC) HiperKalemia (Disminuye umbral, Bloqueo AV)

Mecanismos de las Arritmias Ejemplos Cambios en Automatismo: Se aumenta pendiente de la Fase 4 y se retarda el alcance del umbral. Potencial de reposo menos electronegativo acelera llegada al umbral. Ejs.: Digitálicos, catecolaminas, atropina. Desequilibrios ácido - base o electrolíticos Isquemias, traumas cardíacos etc. Cambios en Batmotropismo Menor o mayor electronegatividad del potencial de reposo. Ejs.: Desequilibrios ácido - base o electrolíticos

4. Presencia de procesos que mantienen arritmia Alteraciones mixtas en el automatismo y conducción. 4. Presencia de procesos que mantienen arritmia Marcapaso latente no dominado por nodo SA Estímulos ectópicos Reentrada de impulsos que Redirigen la propagación Reentrada de impulsos que mantienen una excitación persistente: FIBRILACION. Focos de células marcapaso Conjuntos de células heterogéneas en periodo refractario

Estrategia antiarritmica Modificar el movimiento de iones en una o varias fases del potencial de acción Deprimir Automatismo Deprimir Vmax de despolarización Modificar velocidad de conducción Alargar el período refractario Alargamiento del potencial de acción Disminuir entrada de calcio

Clasificación de Antiarritmicos Vaughan & Williams Clase Fármacos IA Quinidina, procainamida IB Lidocaina, fenitoina IC Flecainida II Bloqueantes simpáticos III Amiodarona, sotalol IV Calcio antagonistas: verapamil, diltiazem Otros Digoxina, adenosina, ATP

Clase IA : Quinidina I.- ACCIONES: Bloqueo canales de Na+ y K+ Prolonga moderadamente Fase 0 ( despol.) Prolongan Fase 4 Prolongan potencial de acción Enlentecen conducción SA – AV – His Tiene efectos vagolíticos: Bloqueo M2 Duración de QRS y ST se alargan Quinidina Potencial Miocárdico

Clase IA : Quinidina

Clase IA: Quinidina III.- EFECTOS ADVERSOS: II.- INDICACIONES: Nausea, vómito, diarrea Hipotensión ortostática Efectos proarritmicos Taquicardia ventricular con aumento de intervalo QT = Torsida de Puntas Bloqueo SA Síncope Quinidinico (CINCONISMO): Inotropismo, hipotensión, taquicardias ventriculares. Hipersensibilidad, depresión de médula ósea. Interacciones II.- INDICACIONES: Arritmias supraventriculares Taquicardias supraventriculares Prevención de la TSVP Tendencia a ser sustituida por otros antiarritmicos

Clase IB: Lidocaína, Fenitoína I.- ACCIONES LIDOCAINA: Bloqueo canales de Na+ Prolonga minimamente la Fase 0 (despol.) Acorta fase de repolarización (Fase 3) Disminuye automaticidad de focos ectopicos Aumento del umbral de la fibrilación ventricular Mínimo efectos sobre SA y AV No cambia significativamente duración del periodo refractario. Potencial de acción Miocardio Lidocaina

Clase IB: Lidocaína

Clase IB: Lidocaína II.- INDICACIONES: III.- EFECTOS ADVERSOS Vía IV: Iera elección en Arritmias ventriculares: IAM Profilaxis de IAM Arritmias ventriculares pos- cirugía. ANTIARRITMICO DESEABLE EN LOS INFARTOS III.- EFECTOS ADVERSOS SON LEVES ?? SNC: somnolencia Parestesias IV.- PRECAUCIONES Metabolismo hepático: Reducir dosis si baja perfusión hepática

Clase IC: Flecainamida I.- ACCIONES: Bloqueo canales de Na+ Prolonga marcadamente la Fase 0 Prolonga conducción HACIA His Purkinje Potencial de acción Miocardio Flecainamida

Clase IC: Flecainamida II.- INDICACIONES: Arritmias refractarias a otros antiarritmicos, que amenazan vida durante el postinfarto III.- EFECTOS ADVERSOS Proarrtimogénica +++ Inotrópico -

Clase II: Beta bloqueantes Propranolol - Atenolol I.- ACCIONES: Bloqueo receptor beta 1 Prolonga Fase 4 en nodo SA Prolonga Fase 4 en nodo AV PROPRANOLOL Potencial de acción Miocardio

Clase II: Propranolol II.- INDICACIONES: III.- EFECTOS ADVERSOS: Condiciones con aumento circulante de catecolaminas que amenazan con arritmia ventricular: Tirotoxicosis Estrés Prevención de arritmias HW: USAR CON O SIN ISA ???? III.- EFECTOS ADVERSOS: REPASAR (TAREA)

BB en ICC AVANZADA CON ALTO RIESGO DE ARRTIMIA Protección contra el efecto tóxico de las catecolaminas. Mejoría de las señales adrenérgicas beta 1. Antiapoptosis Inhibición del SRRA Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol

Clase III: Amiodarona, Bretilio I.- ACCIONES: Bloqueo Canales de K+ Prolongan repolarización Prolonga duración del PA en tejidos de respuesta rápida SA, AV, HIS. Prolongan periodo refractario

Clase III: Amiodarona, Bretilio

Clase III: Amiodarona, Bretilio II.- INDICACIONES AMPLIA UTILIZACION Arritmias ventriculares y SV III- EFECTOS ADVERSOS – PRECAUSIONES Dependientes de dosis acumulada Cinética compleja: no lineal, Vd extensa, T1/2 = 50 horas Muchas interacciones Dosis altas bloquean nodos SA, AV. Prolonga intervalo QT (Taquicardia ventricular= Torsida de puntas) Depósito en córnea, piel – pómulos azul verdoso Exudados pulmonares (fibrosis) Interfiere con shunt de hormonas tiroideas

Clase IV: Bloqueantes Canal Calcio I.- ACCIONES VERAPAMILO: Bloqueo Canales de Ca+2 Disminuyen +++ pendiente fase 4 en nodo SA y AV (OJO tambíen bloqueantes beta = no combinar) Prolongan duración del potencial en SA y AV Son inotrópicos - - - Potencial de acción Miocardio Verapamilo

Clase IV: Bloqueantes Canal Calcio

CLASE IV: BLOQUEANTES CANAL CALCIO II.- INDICACIONES: Taquicardias supraventriculares III.- EFECTOS ADVERSOS COMUNES A BCC REPASAR PARA VERAPAMILO Y DILTIAZEM (TAREA)

OTROS : DIGOXINA I.- MECANISMO: II.- INDICACIONES Disminuye conducción AV No actúa sobre His Estimula Vago Inotrópico +++ Invierte onda T, disminuye segmentos QT y ST, prolonga intervalo PR II.- INDICACIONES Taquicardias supraventriculares, Fibrilación Auricular Administración vía central NO I.V. III.- EFECTOS ADVERSOS Asociados a Cp. (REPASARLOS)

Farmacocinética IA 80 5-7 H : R Quinidina IB 60 1-2 H Lidocaína IC 40 CLASE Biodisponibilidad T 1/2 (hras) Vía principal Eliminación EJEMPLOS IA 80 5-7 H : R Quinidina IB 60 1-2 H Lidocaína IC 40 13 H > R Flecainida II 90-96 4-6 propranolol III 96 20-100 días bilis Amiodarona IV 90 3-7 Verapamil

Efecto sobre Frecuencia Cardíaca

Resumen Indicaciones CLASE EJEMPLOS INDICACION EFECTO IA Quinidina Arritmias supra y ventriculares PROMUEVEN ritmo sinusal de auriculas IB Lidocaína ARRITMIAS VENTRICULARES. IAM PROMUEVEN ritmo sinusal de VENTRICULOS IC Flecainida Arritmias supra y ventriculares refractarias PROMUEVEN ritmo sinusal de auriculas II Propranolol Taquiarritmias sinusales IAM ENLENTECE ritmo sinusal III Amiodarona Taquicardia supraventricular TAQUICARDIA VENTRICULAR (Torsida de puntas = QT prolongado) PROMUEVEN ritmo sinusal de auriculas y VENTRICULOS IV Verapamil Taquiarritmias supraventriculares OTROS Digoxina FIBRILACIÓN AURICULAR ENLENTECE ritmo sinusal

ENERGIZANTES Y POTENCIAL ARRITMOGÈNICO (Nazeri y cols, Heart Rhythm Society., 2009)