Farmacología de los antibióticos Universidad de Costa Rica Facultad de Farmacia Departamento de Farmacología Toxicología y Farmacodependencia Farmacología de los antibióticos

E.coli es la bacteria mas frecuentemente aislada en infecciones urinarias en pacientes ambulatorios y hospitalizados Staph. epidermidis y Staph. aureus son las bacterias mas frecuentemente aisladas en sangre en pacientes hospitalizados El 68 % de los Staph. aureus de consulta externa y el 48% de los de pacientes hospitalizados son MR Sensibilidad a los antibióticos. HSJD. Enero-diciembre 2008

ANTIBIÓTICOS

Antibióticos en humanos “El 40% de todos los pacientes hospitalizados reciben uno o mas cursos de tratamiento con antibióticos” “El 80 % de los antibióticos que se utilizan ambulatoriamente son prescritos en el tratamiento de infecciones respiratorias ”.

Uso de los antibióticos 20% hospitales 80% comunidad 20% terapéutico 80% profiláctico/ promotor de crecimiento Uso en humanos ( 50 % ) Uso agrícola y veterinario 20-50% innecesario 40-80% cuestionable

Mecanismo de acción de los antibióticos encuentren en división activa y que el antibiótico encuentre su blanco. Tipos de AB y su blanco. (Brock 1999)

SELECCION DEL ANTIBIÓTICO Identificación etiológica Etiología de la fiebre Función de la fiebre Tx más eficaz y menos tóxico Hotchkiss R and Karl I. N Engl J Med 2003;348:138-150

Antibióticos beta lactámicos Anticonvulsivantes Allopurinol Hydralazina Nitrofurantoína Sulfonamidas Fenotiazinas Metildopa

SELECCION DEL ANTIBIÓTICO 2. Factores farmacok. y farmacodinámicos Localización de la infección Factor más importante Irrigación del tejido Acceso del Ab al sitio de la infección Capacidad de difusión del fármaco ( lipsol/ionización) Presencia de pus

SELECCION DEL ANTIBIÓTICO 2. Factores farmacok y farmacodinámicos Efecto tiempo-dependiente concentración dependiente Vías de eliminación Toxicidad Costo

SELECCION DEL ANTIBIÓTICO 3. Factores del huesped (paciente) Estado de los mecanismos de defensa Factores locales Edad Modificación de las características farmacocinéticas Función hepática/ renal Variación de la sensibilidad del paciente Alergias

SELECCION DEL ANTIBIÓTICO 3. Factores del huesped (paciente) Embrazo y lactancia Todos los antimicrobianos pasan a la lecha materna. Todos los antimicrobianos atraviesan la barrera placentaria en grado diverso. Se concentrarán más los que se ionizan como bases. El pH de la leche es mas ácido que el del plasma.

SELECCION DEL ANTIBIÓTICO 4. Factores del huesped (paciente) Enfermedades concomitantes Diabetes mellitus. Inmunosuprimidos Quimioterapia

ASOCIACIONES DE ANTIBIÓTICOS La asociación de dos antibióticos puede producir SINERGIA: La acción combinada de los antibióticos es mayor que la suma de ambas cuando se administran por separado. ADICIÓN: La acción combinada es igual a la suma de las acciones independientes. ANTAGONISMO: La acción combinada es inferior a la del producto más eficaz cuando se emplea solo. INDIFERENCIA: La acción combinada no es más potente que la del producto más eficaz cuando se emplea solo.

Di Piro J. Pharmacotherapy.7° th E. 2008 p 1725

La asociación está justificada en las siguientes situaciones 1/3 La asociación está justificada en las siguientes situaciones Para impedir la aparición de resistencias a antibióticos Como terapia inicial En pacientes inmunosuprimidos o en infecciones graves cuya etiología no está aún determinada

La asociación está justificada en las siguientes situaciones 2/3 La asociación está justificada en las siguientes situaciones En infecciones mixtas Para reducir toxicidad Rifampicina + anfotericina B Tx micosis sistémicas (reducir nefrotoxicidad)

La asociación está justificada en las siguientes situaciones 3/3 La asociación está justificada en las siguientes situaciones Producción de sinergias Demostradas clínicamente Endocarditis por enterococos (peni + AMG) St.viridans (peni + genta) Staph. aureus (oxacilina + AMG) P. aeruginosa (ceftazidima + AMG)

Efecto post-antibiótico Es la persistencia de la acción antibacteriana, mantenida tras la exposición del antibiótico y una vez que este ha desaparecido del medio. Florez. Farmacología IV Ed. 2003. Inhibición del crecimiento bacteriano mantenida durante un tiempo determinado después de la exposición del microorganismo al antibiótico. Wolfson J y Hooper D. Clin.Microbiol.Rev. 2(4): 378-424. 1989.

Efecto post-antibiótico El EPA es definido como la supresión persistente del crecimiento bacteriano de un determinado microorganismo después de la exposición a un antibiótico. Di Piro J. Pharmacotherapy.7° th E. 2008 p 1725

Modelo FD y FK de antimicrobianos

Pattern of Activity Antibiotics Goal of Therapy PK/PD Parameter Type I Concentration-dependent killing and Prolonged persistent effects Aminoglycosides Daptomycin Fluoroquinolones Ketolides Maximize concentrations 24h-AUC/MIC Peak/MIC AUC/MIC > 100 Peak/MIC > 10 Type II Time-dependent killing and Minimal persistent effects Carbapenems Cephalosporins Erythromycin Linezolid Penicillins Maximize duration of exposure T>MIC T>MIC 40-50% Type III Time-dependent killing and Moderate to prolonged persistent effects. Azithromycin Clindamycin Oxazolidinones Tetracyclines Vancomycin Maximize amount of drug 24h-AUC/MIC

Antibióticos tiempo dependientes

Antibióticos concentración dependientes

Los antibióticos son usados en cuatro diferentes formas: Tx EMPÍRICO Tx PRESUNTIVO Tx DEFINITIVO PROFILAXIS

Estrategia terapéutica para el tratamiento de infección severa de origen desconocido

Profilaxis antibiótica

En general si un solo antibiótico, efectivo, y no tóxico es usado para prevenir una infección por un microorganismo específico, entonces la quimioprofilaxis será exitosa. Por otro lado, si el objetivo de la profilaxis es prevenir la colonización o infección por todos los microorganismos presentes en el ambienrte, entonces la profilaxis fallará G&G The Pharmacologic Basis of Therapeutics.11th ed. 2006

CUATRO condiciones necesarias para administrar profilaxis El antimicrobiano utilizado para profilaxis debe ser activo contra el agente o los agentes infecciosos, o al menos causar la interrupción de la patogénesis de tal manera que no se manifiesta la enfermedad. El hospedero debe tener un riesgo “significativo” de desarrollar una enfermedad “significativa”. J.Infec. Deseases. 347: 1123-1124 2002

4. El agente quimioprofiláctico debe tomarse cada día de riesgo.1 3. La seguridad del agente quimioprofiláctico debe ser tal que las complicaciones de la intervención no sobrepasen las complicaciones de la infección. 4. El agente quimioprofiláctico debe tomarse cada día de riesgo.1 J.Infec. Deseases. 347: 1123-1124 2002

PROFILAXIS CON ANTIBIÓTICOS Se aplica profilaxis antibiótica para: Evitar la adquisición de microorganismos que, en condiciones normales, no forman parte de la flora habitual y a los que el individuo sano ha estado expuesto con seguridad (Plasmodium, N. gonorrhoeae). Evitar el acceso a zonas estériles del organismo, de gérmenes ubicados en otras zonas (infecciones urinarias por bacterias habituales de vagina o intestino). Evitar o disminuir la gravedad de procesos agudos en pacientes crónicos (agudizaciones de EPOC).

Cont. Profilaxix… Disminuir la aparición de infecciones en pacientes de alto riesgo (inmunodeprimidos). Impedir recaídas en infecciones graves que el paciente ha tenido previamente (endocarditis bacteriana). Prevenir la aparición de infecciones como consecuencia de intervenciones quirúrgicas. Farmacología de Florez 2003 y Servicio de Infectologia 2004 HSJD.

Profilaxis con antibióticos

Profilaxis con antibióticos

Profilaxis para procedimientos dentales, orales, respiratorios o esofágicos Agente Amoxicilina Ampicilina Clindamicina o Cefalexina o cefadroxil Azitro o claritro Clindamicina Cefazolina Régimen A: 2g P:50mg/kg 1h antes A:2 g P:50 mg/kg IM IV 30 min antes A: 600 mg P: 20 mg/kh h antes A: 2 g P: 50 mg/kh 1h antes A: 500 mg P: 15 mg/kg 1 h antes A:1g P: 25 mg/kg 30 min antes Situación Px general estándar Incapacidad de VO Alérgico a penicilina Alérgico a peni e incapacidad de VO The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009 p172

Profilaxis quirúrgica con antibióticos Normas generales 1. El Tx profiláctico debe dirigirse contra los microorganismos infectantes mas frecuentes. La profilaxis con Ab debe iniciarse una hora antes de la incisión quirúrgica (excepto vancomicina y quinolonas). Debe suplementarse intraoperatoriamente si el procedimiento dura mas de dos vidas medias del agente profiláctico y en la mayoría de los casos no debe extenderse mas de 24 horas. National Surgical Infection Prevention Project ( CID 38:1706. 2004).

Profilaxis quirúrgica con antibióticos Normas generales 3 El Tx profiláctico debe iniciarse 2 horas antes de la incision quirúrgica (NEJM 326.281,1992). 4. Una administración mas precoz o posterior a la señalada es innecesaria e inconveniente. Como máximo puede admitirse la prolongación de los antibióticos profilácticos durante las 24 horas post cirugía.

5. La mayoría de las intervenciones de cirugía limpia no precisan de profilaxis antibiótica (con excepción de la cirugía ortopédica y cardiovascular con introducción de material protésico*) 6. Las cefalosporinas de primera generación son, en la mayoría de las situaciones clínicas, los fármacos de elección para la profilaxis. *En las intervenciones sobre campo infectado, se hace tratamiento de la infección preexistente y los antibióticos han de mantenerse por 5-10 dias. G&G The Pharmacological Basis of Therapeutics 11th ed. 2006. Servicio de Infectologia HCG 2004 Sanford Guide. 2007 Bratzler et al. CID. 2004 (38) 1706-1715.

G&G The Pharmacological Basis of Therapeutics El uso del antibiótico posterior a las 24 horas no solo es innecesario, sino que lleva al desarrollo de flora bacteriana resistente y la superinfección. En procedimientos quirúrgicos limpios, la incidencia de infecciones es menor del 5%. G&G The Pharmacological Basis of Therapeutics 11th ed. 2006.

Estetoscopios: fuente potencial de infección nosocomial. Acta pediátr. costarric. [online]. 2005, vol.19, no.1 [citado 11 Agosto 2008], p.08-12. Resultados: El 78% de los primeros cultivos realizados fue positivo por algún germen. El 80% de los estetoscopios de los médicos estaba contaminado. Luego de la limpieza del instrumento, sólo el 15% de los cultivos control fue positivo (p<0.05).

78.7% 13.0% 100% UCIN contaminados Estetoscopios: fuente potencial de infección nosocomial. Acta pediátr. costarric. [online]. 2005, vol.19, no.1 [citado 11 Agosto 2008], p.08-12.

Estetoscopios: fuente potencial de infección nosocomial. Acta pediátr. costarric. [online]. 2005, vol.19, no.1 [citado 01 Agosto 2007], p.08-12.

Infecciones intrahospitalarias Es aquella Infección que el paciente no tenía cuando fue hospitalizado y que se desarrolla 48 horas después del internamiento* Bacterias mas comunes* Pseudomonas Klebsiella pn. E. coli Staph.aureus Staph.epidermidis Candida albicans *HSJD

Breathmach. A- Nosocomial Infections. Medicine 2005. 33:3.

Breathmach. A- Nosocomial Infections. Medicine 2005. 33:3.

Breathmach. A- Nosocomial Infections. Medicine 2005. 33:3.

Infecciones intrahospitalarias Después de la UCI, el servicio de ginecología, obstetricia y neonatología genera el 12% de las infecciones intrahospitalarias, seguido del área de fisiatría, con el 9% de todos los casos nuevos al año. 23% T.U. 23% V. Resp Bajas. 10% Piel y tej. blandos

Aproximadamente 14 de cada 100 contraen una infección intrahospitalaria, según el recuento del 2004 hecho por el Departamento de Saneamiento Básico Ambiental de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). 14% HSJD (2005)

Bebés están menos expuestos Hospital Nacional de Niños Bebés están menos expuestos a infecciones en Neonatología En 1999, ese servicio registraba un 27% de infección intrahospitalaria. En el 2004, disminuyó al 6%, según informó la infectóloga pediatra Carla Odio. "Antes, los pacientes se quedaban con antibióticos perennemente, lo que aumentaba la resistencia de las bacterias", . A partir del 2000, se redujo el uso de antibióticos de amplio espectro entre un 70% y un 98%, se retiraron los dispositivos intravasculares y se introdujo el uso de gel-alcohol en el lavado de manos. Como resultado de las medidas, se redujo la infección dentro de hospitales en un 78% y las infecciones por hongos en un 73%. También descendió la mortalidad del 20% -en el 2001- al 9% el año pasado. La Nación. 4 de octubre 2005