Utilidad de una escala de valoración sencilla para detectar a los pacientes diabéticos con riesgo elevado de úlceras en los pies Leese GP, Reid F, Green V, Mcalpine R, Cunningham S, Emslie-Smith AM et al. Stratification of Foot Ulcer Risk in Patients With Diabetes: A Population-Based Study. Int J Clin Pract 2006; 60: 541-545. Ateneo Bibliográfico Servicio de Clínica Médica Presentador Dr. Ernesto Ruiz

La amputación es una de las complicaciones más graves de la diabetes. Habitualmente esta precedida por una ulceración que evoluciona mal. Hay varia escalas escalas que permiten detectar a los pacientes con un mayor riesgo de desarrollar esta complicación, pero: suelen ser complejas y no se suelen utilizar en la práctica clínica habitual.

Objetivo Elaborar una escala sencilla para la valoración del riesgo de desarrollar una úlcera en los pies en pacientes diabéticos.

Diseño Estudio de cohortes. Se construyó una escala con 5 criterios: Ausencia de sensibilidad al monoflamento en 2 de los 10 puntos explorados (cabeza de los 1º, 2º, 3º y 5º metatarsianos y en el dedo gordo). Ausencia de los pulsos pedios y tibiales posteriores en alguno de los dos pies. Deformidad de los pies (imposibilidad de calzarse con unos zapatos comúnes comprados en una zapatería normal). Imposibilidad para revisarse o alcanzarse los pies por problemas visuales o físicos de otro tipo. Antecedentes de ulceración previa.

Diseño Los pacientes se clasificaron en: Bajo riesgo: ninguno de los criterios (64%). Riesgo medio: 1 criterio (23%). Riesgo alto: ≥2 criterios (13%). Se incluyeron los pacientes con diabetes incluidos en un registro de diabetes regional. Los médicos que hicieron el examen eran los que atendían al paciente habitualmente. 50 pacientes fueron examinados el mismo día por dos examinadores diferentes para probar la fiabilidad. Variables de resultado: presencia de una ulceración en el pie y mortalidad total.  

Resultados Se valoró el riesgo de ulceración en 3.526 de los 8.923 pacientes diabéticos del registro (40%). No hubo diferencias en las características principales entre los participantes y los pacientes que no fueron examinados: Edad media: 64 años. El 92% eran diabéticos tipo 2. Duración media de la enfermedad: 9 años. HbA1c media: 7,5%.

Resultados Concordancia entre los dos observadores: 48/50 (κ=0,95). El punto en el que se dieron las discordancias fue en la valoración de los pulsos pedios. Tiempo medio de seguimiento: 1,7 años. Los resultados fueron similares en los pacientes en los que el seguimiento fue más largo. Desarrollaron úlceras 166 pacientes (4.7%)

Desarrollaron úlceras en el seguimiento No desarrollaron úlceras Resultados Globales Desarrollaron úlceras en el seguimiento No desarrollaron úlceras Total Escala de riesgo Riesgo Alto 140 (29.4%) 337 (70.6%) 477 Riesgo Moderado 18 (2.3%) 778 (97.7%) 796 Bajo riesgo 8 (0.36%) 2245 (99.6%) 2253 166 (4.7%) 3360 (95.3%) 3526   Sensibilidad % Especificidad % VPP % Grupo Alto riesgo 84.3 (83.1-85.7) 90.0 (89.0-90.9) 29.4 (27.9-30.9) Grupo riesgo alto y moderado 95.2 (94.5-95.9) 66.8 (65.3-68.4) VPN % Grupo de bajo riesgo 99.6 (99.5-99.7)

Resultados Las úlceras fueron 83 veces mas frecuentes en el grupo de alto riesgo y 6 veces en el grupo de riesgo moderado. El valor predictivo negativo de una valor de bajo riesgo fue 99.6% (99.5%-99.7%)

Resultados

Conclusiones Los autores concluyen que una escala sencilla es efectiva para predecir el riesgo de ulceración en los pies de los pacientes diabéticos en la consulta habitual. Puede ser útil para ofrecerles a los pacientes de alto riesgo cuidados especiales (podología, ortesis, etc.) dirigidos a prevenirla.

Comentario La escala que se analiza en este trabajo es fácilmente utilizable en consultorio: es sencilla y utiliza datos que se obtienen rutinariamente en los pacientes diabéticos. Además es muy rentable en la detección de los pacientes con alto riesgo de sufrir ulceras: el valor predictivo negativo de los que no tenían ningún factor de riesgo fue del 98%, lo que permite concentrar los esfuerzos preventivos en aquellos con mayor riesgo.

Comentario El riesgo de ulceras aumenta: con la duración de la diabetes, si el control glucémico no es adecuado y en presencia de complicaciones cardiovasculares, renales o retinianas. Los pacientes con alto riesgo: deben ser examinados con más frecuencia en la consulta, se les debe aconsejar que los revisen con regularidad, se deben tratar por un podólogo los callos y deben utilizar un calzado adecuado.

Comentario Las amputaciones no traumáticas en los países desarrollados: son unas 15-30 veces más frecuentes en los diabéticos que en los no diabéticos y además en éstos se dan a edades más tempranas. En la mayoría de los casos, la amputación viene precedida por una lesión ulcerada en el pie (pie diabético). La etiopatogenia de éste se cree que es triple: la disminución de la sensibilidad ocasionada por la neuropatía diabética hace que la planta del pie esté expuesta a una mayor presión, que conduce a una ulceración cuya curación se ve dificultada por: los problemas vasculares y la frecuente infección secundaria de la misma.