ENFERMEDADES REUMÁTICAS DE LA TERCERA EDAD Dr. Daniel Oscar Gilberto Casa Hospital San Juan de Dios

E.V.N. A CADA EDAD SEGÚN CARGA GLOBAL DE ENFERMEDAD I.N.E. ESPAÑA 2010 VARONES MUJERES Al nacer 78.9 84,9 10 años 69,3 75,2 20 años 59,4 65,3 30 años 49,7 55,4 40 años 40 45,6 50 años 30,8 36 60 años 22,3 26,8 70 años 14,6 17,9 80 años 8,3 10,1 90 años 4,3 4,7

Patología reumática del anciano Polimialgia Reumática / Arteritis Temporal Síndrome de Sinovitis Simétrica Seronegativa Remitente con Edema. Artritis Reumatoidea de Comienzo Tardío

3º Y 4º EDAD Longevidad de la especie humana Años adicionales ≠ Años vividos con salud Afectación funciones Físicas, Mentales, Sociales Necesidad asistencia AVD (14%-75años; 45%-85años)

FUNCIONES FISIOLÓGICAS ↓ GRADUALMENTE ↓ SÍNTESIS PROTEICA ↓ FUNCIÓN INMUNITARIA ↓ MASA Y FUERZA MUSCULAR ↓ DENSIDAD ÓSEA ↑ MASA ADIPOSA

LONGEVIDAD MAYORÍA DE ADULTOS MAYORES FALLECEN x ATC, CÁNCER Y DEMENCIA ANCIANOS “SANOS” CON PÉRDIDA DE FUERZA MUSCULAR. DISCAPACIDAD x EDAD: DETERIORO FÍSICO CAÍDAS. FRACTURAS. PÉRDIDA INDEPENDENCIA.

EFECTOS MODIFICADORES DEL ENVEJECIMIENTO Cambios en el sistema inmune y en la producción de hormonas sexuales durante el envejecimiento. Disminución en la proliferación de células T y en la secreción de citoquinas. Incidencia menor de AR en menopausia: asociado a ↓ estrógenos y progesterona y ↑ andrógenos. Incidencia mayor de AR en hombres de edad avanzada, asociado a ↓ andrógenos.

POLIMIALGIA REUMÁTICA Definición: Edad: >50 años Dolor Bilateral al menos en dos de las siguientes áreas, asociado a rigidez matinal: A) Cintura escapular B) Cintura pelviana C) Cuello y torso Eritrosedimentación: > 40mm. Exclusión de otros diagnósticos

POLIMIALGIA REUMÁTICA Cuadro clínico Presentación habitual -Síntomas generales: fiebre, anorexia, disminución de peso -Dolor cintura escapular y/o pelviana. Región cervical -Rigidez matinal -Anemia- ESD acelerada

POLIMIALGIA REUMÁTICA Cuadro clínico Presentación inusual: -Fiebre de origen desconocido -Síntomas gastrointestinales -Síndrome Neurológico -Cambios psiquiátricos -Síntomas visuales -Inicio en pacientes jóvenes -ESD normal (10%)

POLIMIALGIA REUMÁTICA Diagnóstico Eminentemente clínico: - ESD acelerada (>40mm/ hora) -Elevación otros reactantes de fase aguda -Anemia leve -Enzimas musculares: normales -Biopsia muscular: normal -Electromiografía: normal -Liq. Sinovial: leves cambios inflamatorios

POLIMIALGIA REUMÁTICA Diagnóstico diferencial Mialgia viral Artritis Reumatoidea Polimiositis Mieloma múltiple Osteoartritis Fibromialgia Depresión y síntomas psicógenos Malignidad oculta Mc Carty 1985- 10° Edición

POLIMIALGIA REUMÁTICA Tratamiento Prednisona en dosis baja- 20mg/día V.O Con síntomas oculares: prednisona 60mg/día Descenso lento y progresivo Opción: metotrexate Educación al paciente

Duración de la enfermedad: > 2 semanas desde el comienzo. POLIMIALGIA REUMATICA CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA LA POLIMIALGIA REUMATICA (Bird HA et al. An evaluation of criteria for PR. Ann Rheum Disease 1979; 38: 434-439). Edad: > 65 años. Duración de la enfermedad: > 2 semanas desde el comienzo. Dolor de hombros bilateral y/o envaramiento. Envaramiento matinal con una duración > 1 hora. Depresión y/o pérdida de peso. Sensibilidad bilateral de los brazos. VSG: > 40 mm/hora. Tres o más criterios. Uno o dos criterios más evidencia clínica o patológica de la arteritis de la temporal.  

Arteritis Temporal Criterios ACR 1990 Edad de comienzo: >50 años Cefalea de reciente comienzo Anormalidades de la Art. Temporal -Disminución de pulsos -Dolorosa a la palpitación ESD acelerada > 50mm / h. (Westergreen) Biopsia de arteria: anormal (Vasculitis. Inflamación granulomatosa con cél. gigantes) Diag: al menos 3 de estos criterios presuntos

ARTERITIS DE LA TEMPORAL CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE ARTERITIS DE LA TEMPORAL (Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for classification of Giant Cell arteritis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1122-1128). Edad de comienzo de la enfermedad mayor o igual a 50 años. Desarrollo de los síntomas a la edad de 50 años o mayor. Dolor de cabeza. Cefalea de nuevo comienzo o nuevo tipo de localización.  Anormalidad de la arteria temporal .Sensibilidad a la palpación de la arteria temporal o disminución de pulso no relacionada con arterioesclerosis de arterias cervicales.  VSG elevada. VSG mayor o igual a 50 mm Hg por el método de Westergren. Biopsia anormal de arteria temporal. La biopsia debe mostrar una vasculitis caracterizada por predominio de infiltración de células mononucleares o inflamación granulomatosa normalmente con células gigantes multinucleadas. Para etiquetar a un paciente de Arteritis de la Temporal es preciso que se cumplan al menos 3 de estos 5 criterios.

Arteritis de la Temporal Cuadro clínico Edad adulta. Ambos sexos Compromiso A. temporal superficial ( cefalea ) Complicaciones oculares (A. central de la retina) Lesión de otras arterias( Vasculitis sistémicas) Fiebre / Alt. Estado general / Polineuritis / Artritis Lesión cutánea / claudicación mandibular. Anemia / ESD muy acelerada.

Arteritis de la Temporal Diagnóstico Diagnóstico de certeza: Biopsia arterial temporal Indicaciones: por sospecha clínica - Cefalea característica -Dolor a la palpación de la arteria -Visión doble -Claudicación mandibular Otros: Eco doppler- R.M. SPECT cerebro

Arteritis Temporal Tratamiento Prednisona 60mg/ día v.o. Si no hay respuesta: subir a 80-100mg/día Si hay respuesta: intentar la disminución lenta y progresiva de la dosis Terapia de mantenimiento: 1-2 años

RS3PE 1985- Mc Carty comunica una serie de 10 pacientes con “Síndrome de Sinovitis Simétrica Seronegativa Remitente con Edema ”.

RS3PE Etiología: Desconocida Enfermedad del anciano Hipótesis: -Origen infeccioso en huésped susceptible (HLA B7). -Posible artritis reactiva.

RS3PE Cuadro clínico Poliartritis simétrica; de inicio brusco, de carpos, MCF, IF. + Compromiso de Vainas tendinosas flexoras + Edema de manos con gran incapacidad funcional Puede presentar edema de pies STC. Mialgias Artritis de codos, hombros, rodillas, tobillos

RS3PE Evolución Remisión permanente y completa dentro del año. Contractura residual en flexión asintomática de codos, muñecas y/o dedos Curso benigno, sin erosiones óseas Podría preceder al desarrollo de: AR, EA, S.Sjögren, neoplasias, linfomas.

RS3PE Laboratorio ESD acelerada. HB↓ Factor Reumatoideo IgM: Negativo Fan (+), (Títulos bajos) HLA B7 (Antígeno Clase I)

RS3PE Diagnóstico diferencial Diagnóstico eminentemente clínico Diagnóstico diferencial con causas de Edema de mano y/o pies en el anciano EMTC PMR CPPD Amiloidosis Artropatía psoriásica Artritis reactiva Esclerodermia Lepra A.R. Seropositiva

RS3PE Tratamiento Respuesta excelente a dosis bajas de corticoides, con remisión de la poliartritis y el edema. No requieren DAINEs ni drogas de 2°línea

Artritis Reumatoidea de comienzo tardío Comienzo después de los 60 años 1941 (Schnell) 10% de AR eran > 60 años Compromiso de grandes articulaciones (hombros) Comienzo agudo Síntomas constitucionales La enfermedad remite en 18 meses

ARAT Subgrupos Similar a AR del adulto, con FR(+), nódulos SC y erosiones. Importantes síntomas sicca con sinovitis indolente (sugiere un S. Sjögren 1°) Síndrome símil PMR, con rigidez matinal Sint. Constitucionales, FR (-), ESD acelerada Enf. no erosiva Healey: Arthritis Rheum: 1965; 29: 149

ARAT Cuadro clínico Mayor frec. de comienzo agudo y ↓ peso Compromiso de grandes articulaciones: Hombro. ESD y Score de actividad: >Alto en ARAT Mayor daño radiológico e incapacidad funcional, a seis años ARAT Sero (+): Similar a AR del adulto Enf. >activa y persistente

ARAT Diagnóstico Diferencial ARAT sero(-): Indistinguibles PMR- RS3PE Artritis Cristálicas -Gota poliarticular -Enf. x depósito de CPPD Osteoartritis erosiva Malignidad. Artritis Paraneoplásica

ARAT Tratamiento Sero (-): Mayor respuesta con dosis bajas de corticoides Sero (+): Menor respuesta al corticoide; requieren drogas modificadores de la enf. Considerar efectos indeseables e interacciones con otras drogas, en ptes. polimedicados.

Rev Bras Reumatol 2012;52(4):474-495 Artritis Reumatoidea: ¿Porqué tratar sólo artritis, sabiendo que las comorbilidades son comunes y determinan morbilidad y mortalidad? Rev Bras Reumatol 2012;52(4):474-495

ARTRITIS REUMATOIDEA NO ES SÓLO UNA ENFERMEDAD ARTICULAR. CITOQUINAS MÁS FRECUENTES EN AR: TNF IL 1 IL6 IL17 (En liquido sinovial y en sangre) Participan en procesos: * Resistencia a la insulina. * Lesión vascular endotelial.

CONSENSO COMORBILIDADES EN A.R. DIABETES RESISTENCIA INSULÍNICA HIPERTENSIÓN ARTERIAL TROMBOSIS VENOSA OSTEOPOROSIS NEOPLASIAS DISLIPIDEMIAS ATEROSCLEROSIS SINDROME METABÓLICO

COMORBILIDADES Y A.R. HTA DISLIPIDEMIA DBT AUMENTO MORTALIDAD AUMENTO RIESGO CV AUMENTO MORTALIDAD

SEGUIMIENTO MULTIDISCIPLINARIO

1 articulación grande afectada 2-10 articulaciones grandes afectadas Conjunto de variables y puntuación de cada una de las variables para el cómputo global. Un paciente será clasificado de AR si la suma total es igual o superior a 6. ACPA: anticuerpos contra péptidos citrulinados; FR: factor reumatoide; PCR: proteína C reactiva; VN: valor normal; VSG: velocidad de sedimentación globular. Afectación articular 1 articulación grande afectada  0  2-10 articulaciones grandes afectadas  1  1-3 articulaciones pequeñas afectadas  2  4-10 articulaciones pequeñas afectadas  3  > 10 articulaciones pequeñas afectadas  5  Serología FR y ACPA negativos  FR y/o ACPA positivos bajos (< 3 VN)  FR y/o ACPA positivos alto (> 3 VN)  Reactantes de fase aguda    VSG y PCR normales  VSG y/o PCR elevadas  Duración <6 semanas  ≥6 semanas 

OSTEOARTROSIS

OSTEOARTROSIS Síntomas Dolor articular con el movimiento Rigidez articular Deformidad articular Limitación del movimiento Sensación de inestabilidad Alteración de la marcha

OSTEOARTROSIS Signos Limitación del movimiento articular Tumefacción articular Áreas dolorosas periarticulares Crepitación articular Deformidad e inestabilidad articular

CONDROCALCINOSIS

CONDROCALCINOSIS

CONDROCALCINOSIS

CODROCALCINOSIS DE CADERA

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