ESTUDIO DE LA FUNCION DEL PANCREAS EXOCRINO

Funciones del páncreas Endocrina Exocrina

Páncreas exocrino

Estimulación de la secreción pancreática

Enzimas pancreáticos con utilidad diagnóstica Amilasa Lipasa Tripsina Quimotripsina Elastasa

Amilasa pancreática

Amilasas -amilasas: dextrinas, maltosa y glucosa Metaloenzimas (calcio) Plasma y orina (pancreática/salivar) Distribución tisular: NO en hígado páncreas glándulas salivares testículos/ovarios músculo esq. pulmones tejido adiposo Macroamilasas

Amilasas - utilidad clínica Pancreatitis aguda - 2-12 horas inicio dolor ( 4-6 veces) - Pico máx. 12-24 horas - niveles basales 3-4º día - No relación con la severidad - Sensibilidad 70-75% - Especificidad 60-70% - 20% amilasa normal: Demora 2-5 días P. Crónica HiperTG

Amilasas - utilidad clínica Pancreatitis aguda - amilasa en orina - Aclaramiento amilasa 2-5% valores normales >8% pancreatitis aguda <2% macroamilasemia Pancreatitis crónica, abscesos pancreáticos, pseudoquiste, traumatismo Cancer páncreas

Hiperamilasemias e hiperamilasurias de origen no pancreático Insuficiencia renal Parotiditis y cálculos glándulas salivares (s) Cirugía maxilofacial (s) Hiperamilasemia neoplásica: pulmón y ovario (s) Macroamilasemia (s) Quemaduras Cetoacidosis diabética Transplante renal Traumatismo cerebral Drogas: opiáceos (p), heroína (s) Alcoholismo Enfermedades vías biliares: colecistitis, coledocolitiasis Enfermedades intrabdominales: úlcera péptica, embarazo ectópico, peritonitis, obstrucción intestinal Aneurisma aórtico

Determinación de amilasa En líquido pleural P. Aguda y crónica Carcinoma pulmón Perforación esofágica En líquido ascítico P. Aguda Pseudoquiste panc. Obstrucción intestinal Infarto intestinal Ulcera péptica perforada

Lipasa Glicoproteína de bajo Pm Sales biliares y colipasa

Lipasa Síntesis en células acinares pancreáticas 100 veces más que en otros tejidos Otros tejidos: estómago, pulmón, leucocitos mucosa intestinal, tej. Adiposo Reabsorción tubular renal completa

Lipasa - utilidad clínica Pancreatitis aguda - 4-8 horas inicio crisis ( 2-50) - Pico máx. 24 horas - niveles basales 8-14 días (vm=7-14h) - No relación con la severidad Lipasa normal en casos de hiperamilasemia no pancreática excepto opiáceos Lipasa en pancreatitis aguda con amilasa normal

Tripsinas Serin-proteinasa Estimulación vagal o CCK Proenzima en células acinares: tripsinógeno 1 y 2 Enteroquinasa intestinal: tripsinas

Tripsinas - utilidad clínica En heces y jugo duodenal En suero: tripsinógeno1, tripsina1-AAT Pancreatitis aguda: curso paralelo a amilasa sérica relación con la severidad: formas leves - tripsinógeno 1 formas graves - tripsina-AAT tripsina-2 macr. Pancreatitis crónica y esteatorrea

Tripsinas - utilidad clínica Tripsinógeno 2 - > T-1 en pancreatitis aguda - Injerto pancreático - Mayor especificidad: Tripsinógeno 1 aumenta en obstrucción hepatobiliar y úlcera gástrica

Quimotripsinas Serin-proteinasas Quimotripsinógenos 1 y 2 Determinación en heces (resistente a degradación proteolítica) QT-2 más predominante en sangre Utilidad clínica: fibrosis quística insuficiencia pancreática

Elastasas pancreáticas Endopeptidasas Células acinares: proelastasas Elastasas 1 y 2 Pancreatitis aguda y recidivante crónica Cáncer de páncreas Mayor relación con el curso clínico No aumenta en causas no pancreáticas Elastasa en heces: insuficiencia pancreática

Pruebas bioquímicas de función pancreática Métodos invasivos - prueba de Lundh - estimulación hormonal (secretina, CCK) Métodos no invasivos - determinación de grasa en heces - determinación enzimas en heces - examen microscópico de las heces - prueba del BTP - prueba del DLF

Métodos invasivos – prueba de Lundh Ayuno de 12 horas Sonda 3ª porción del duodeno Comida de Lundh: 5% proteínas, 6% grasa, 15% ch y 75% fibra (aceite maíz, caseína y glucosa en 300 ml agua tibia) Drenaje jugo pancreático/ 2 horas Titulación de bicarbonato, volumen y actividades enzimáticas (tripsina) Inconvenientes: enf. celíaca, vagotomía o gastrectomía

Métodos invasivos – estimulación hormonal Estimulación con secretina - Tubo con doble luz - Administración de secretina: 1U/Kg peso/iv - Muestras cada 10 min (3-8) - Determinación: pH, volumen, HCO3, enzimas - Normal: 1.5 ml/kg / 80 min 80 – 90 mmol/l HCO3 - Poca utilidad: exclusión disfunción pancreática

Estimulación con secretina-CCK - “Gold standard” pruebas pancreáticas - S=92% y E=94% - 0.25 U/Kg peso/h secretina en infusión contínua + 1 U/Kg CCK - Medición de volumen, HCO3, enzimas - Diagnóstico insuficiencia pancreática avanzada - Falsos (+): celíaca, diabetes mellitus, gastrectomía, enf. biliares, cirrosis hepática

Métodos no invasivos 1. Determinación de grasa en heces - malabsorción pancreática o intestinal - métodos: Van de Kamer Infrarrojos 2. Determinación de tripsina, quimotripsina y/o elastasa en heces QT: seguimiento fibrosis quística Elastasa: fases tempranas de la insuficiencia pancreática

Métodos no invasivos 3. Examen microscópico de las heces - presencia o ausencia de grasa (sudán) - fibras musculares digeridas o no - hidratos de carbono (lugol) - muy útil cuando no hay otros medios

Métodos no invasivos 4. Prueba del BTP, NBT o PABA - N-benzoil-L-tirosil-p-aminobenzoico - BTP (Oral) →PABA (intestinal) → Arilaminas (hígado) →orina - Niños: muestra sangre a los 90 min - Adultos: 90 min + orina 6 horas - Medida indirecta de la QT - Diagnóstico: 86% P. crónica 76% Carcinoma páncreas 10% otras patologías 50% cirróticos y esteatorrea no pancr.

4. Prueba del BTP, NBT o PABA Inconvenientes: - Fármacos (antibióticos, diuréticos) - Alimentos (ciruelas y zanahorias) - Suplementos enzimáticos exógenos - Enfermedades intestinales, hepáticas y renales Valoración conjunta con prueba de Lundh

Métodos no invasivos 5. Prueba del pancreolaurilato - dilaurato de fluoresceína (DLF) - excreción urinaria de fluoresceína - orina de 10 horas - 2ª administración fluoresceína libre - Indice: normal > 0.30 disfunción pancreática < 0.20 - Falsos (+) igual que PABA - Falsos (-) infecciones intestinales

ENFERMEDADES PANCREATICAS Pancreatitis aguda Pancreatitis crónica Cáncer de páncreas Tumores endocrinos Fibrosis quística

Pancreatitis aguda 1/500 admisiones en un hospital Causas más fr.: cálculo biliar, alcoholismo 25% idiopáticas Clínica Diagnóstico de exclusión Ecografía (S=78%, E=89%) TAC (S y E =90% Laboratorio: 94% de sensibilidad

Pancreatitis aguda Evaluación de la severidad: criterios de Ranson - Factores de riesgo en el ingreso: Edad > 55 años Hipotensión Masa abdominal Líquido peritoneal Leucocitosis > 16.000 Glucemia > 200 mg/dl LDH > 350 U/L AST > 250 U/L

Pancreatitis aguda Evaluación de la severidad: - Factores de riesgo en las primeras 48 horas Caída del hematocrito 10% Hipocalcemia pO2 < 60 mm Hg Hipoalbuminemia Hiperazoemia Líquido secuestrado

Pancreatitis crónica Destrucción del páncreas exocrino, fibrosis y destrucción páncreas endocrino Crisis de pancreatitis aguda (50%) Adultos: alcoholismo Niños: fibrosis quística

Pancreatitis crónica: diagnóstico P. aguda recidivante / pancreatitis crónica Actividades enzimáticas normales Chequear función hepática Estudio radiológico: calcificaciones, pseudoquistes Triada clásica (33%): calcificaciones esteatorrea diabetes Pruebas de estimulación hormonal (+) cuando insuficiencia pancreática > 80% Esteatorrea >9% Malabsorción vit B12 (40%)  tripsina sérica

Cáncer de páncreas Histología: 90% adenocarcinomas 5% islotes pancreáticos Distribución: cabeza 60% cuerpo 15-20% cola 5% Clínica inespecífica. Ictericia Dolor severo, tromboflebitis migratoria, diabetes, alteraciones psiquiátricas y pancratitis aguda (5%)

Cáncer de páncreas: diagnóstico Estudio radiológico: S = >90% Angiografía prequirúrgica Laboratorio: amilasa y lipasa  (10%) función hepática Marcadores tumorales: CA 19-9 S = 80%, E = 90% Colangitis aguda, cirrosis hepática > 1000 U/L tumor no resecable

Fibrosis quística: clínica Infecciones respiratorias recurrentes Disfunción pancreática Ileo-meconial en el RN, invaginaciones Obstrucción intestinal distal Hepatomegalia, ictericia obstructiva Alteraciones genitales en niños (97%)

Fibrosis quística: diagnóstico Clínica pulmonar y malabsorción pancreática Retraso en el crecimiento Test del sudor: > 60 mEq/l Cloro Estudio función pancreática: examen microscópico de heces quimotripsina / elastasa en heces Esteatorrea Historia familiar Diagnóstico molecular